周二讲课颅内静脉血栓

颅内静脉系统血栓形成,神经内科侯伟,概 述,颅内静脉系统血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是指由多种病因引起的以脑静脉回流受阻，常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病。CVST是一种少见的脑血管疾病。儿童CVST的发病率相对较高，为7/100万据报道，其中新生儿占43，成人约为(34)/100万。,病 因,感染性：是儿童CVST的主要病因。常见的相关感染包括中耳炎、乳突炎和脑膜炎等。非感染性：包括遗传性和获得性血栓前状态。如蛋白C或蛋白S缺乏、凝血因子V、抗凝血酶原和凝血酶原G20210基因突变等；系统性疾病(系统性红斑狼疮、肾病综合征、白塞病)、溃疡性结肠炎、脱水等。约有1/4的无法找到明确的病因。,临床表现,多数亚急性或慢性迁延起病，除海绵窦血栓形成外，其临床症状缺乏特异性。极易漏诊和误诊，其漏诊率可达73%，40%的患者平均诊断时间在10 d以上。,头 痛是CVST的最常见症状，约90的病例可出现头痛。部分性或全身性痫性发作40的患者可有痫性发作，围生期甚至高达76。局灶性神经功能缺损可单侧或双侧，或左右交替出现，包括中枢性运动和感觉缺失、失语或偏盲，见于4060的病例。意识障碍20左右的患者，入院时昏迷是预后不良的强烈预测因素。,上矢状窦血栓形成：大多为非炎性以婴幼儿、产褥期妇女和老年患者居多常为急性或亚急性起病早期即可出现颅内压增高的表现不同程度的意识障碍可出现局限或全身性癫痫、偏瘫、偏身感觉障碍、双下肢瘫伴膀胱功能障碍、失语等表现。,局灶部位CVST的临床表现,海绵窦血栓形成,多为炎性，常继发于鼻窦炎、鼻旁及上面部皮肤的感染。急性起病，临床表现具有一定特异性。由于眶内静脉回流受阻可出现眶内软组织、眼睑、眼结膜、前额部皮肤水肿，眼球突出；、颅神经受累。常见并发症有脑膜炎、脑脓肿、颈内动脉病变、垂体和下丘脑功能病变等。,横窦、乙状窦血栓形成,多为炎性，常继发于化脓性中耳炎、乳突炎。主要表现为头痛、呕吐、视盘水肿等颅内高压症状和体征，也可伴有精神症状。主要并发症有脑膜炎、脑脓肿、硬膜下或硬膜外脓肿等。,多为非炎性多为急性起病，主要表现为无感染征象的高热、意识障碍、颅内高压、癫痫发作、脑疝等，常很快进入深昏迷、去大脑强直、去皮质状态甚至死亡部分以突发幻觉、精神行为异常为首发症状。存活者多遗留有手足徐动、舞蹈样动作等锥体外系症状。,病情进展快，迅速累及大脑大静脉和基底静脉。导致小脑、脑干、丘脑、底节等深部结构受损，临床少见但病情危重。,直窦血栓形成,单纯脑静脉血栓形成,单纯大脑皮质静脉血栓形成少见，多表现为皮质局部水肿或出血，导致局灶性神经功能障碍(如癫痫)，临床易误诊为肿瘤等占位病变。,推荐意见：临床上对不明原因的头痛、视盘水肿和颅内压增高，应考虑CVST的可能。对出现不明原因的局灶脑损害、不同程度的意识障碍或精神障碍，或伴有硬脑膜动静脉瘘患者患者，应考虑排除CVST的可能并行相关检查。(级推荐，C级证据)。,中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015年,辅助检查,影像学检查 数字减影脑血管造影术(DSA)：头颅CT/CTV：头颅MRI/MRV：其他辅助检查D-二聚体 脑脊液检查血栓形成倾向的易患因素 检查,数字减影脑血管造影术(DSA),DSA是CVST诊断的“金标准”。但不是常规和首选的检查手段。优点：可直接显示静脉窦血栓累及的部位、范围、程度和侧支代偿循环状况，具有CT或MRI等无法比拟的优势 缺点是有创性操作、需搬动患者及造影剂可能的肾损害。DSA可能导致的颅内压增高 局部皮质静脉血栓不是DSA诊断的优势,头颅CT和CTV,直接征象为与静脉窦位置一致的高密度条带征 CVST患者头颅CT扫描2030正常 CT结合CTV多能对静脉窦血栓做出确定诊断，可作为CVST疑似患者的首选影像学方法，其敏感度可达75100，特异度可达81100。,头颅MRI和MRV,可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓，以及继发于血栓形成的各种脑实质损害，较CT更为敏感和准确，但血栓表现随发病时问不同而变化。MRI或MRV已可对CVST进行准确诊断，可在一定程度上替代DSA，被认为是诊断和随访CVST的最佳手段。但局部单纯的皮质静脉显示能力较弱。,不同时期CVST的MRI表现,影像学检查指南推荐,推荐意见：对疑似CVST患者，CT或CTV以及MRI或MRV都可作为首选的影像学检查方法。MRI和MRV可显示大多数CVST，可作为诊断和随访CVST的最佳无创性手段。CE MRV比TOF MRV诊断更为可靠(级推荐，C级证据)。DSA是确诊CVST的“金标准”，逆行静脉造影如发现窦内狭窄远近端压力差达12mmHg以上时，有支持诊断价值。但使用时应考虑到诊断单纯皮质静脉血栓形成时的不足，以及其有创性和操作不当导致颅内压增高的风险(级推荐，C级证据)。T2GRE或SWI等磁敏感成像或DWI等有助于提高CUST诊断率，特别是单纯皮质静脉血栓形成时(级推荐，C级证据) 。,中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015年,其他辅助检查指南推荐,推荐意见：D-二聚体升高可作为CVST辅助诊断的重要指标之一，但其水平正常时并不能排除CVST(级推荐，B级证据)。腰椎穿刺检查脑脊液有助于明确颅内高压和感染等病因(级推荐，C级证据)。血栓形成倾向的易患因素检查(包括血常规、血生化、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、蛋白S和蛋白C或抗凝血酶等)有助于明确CVST的病因(级推荐，C级证据)。,中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015年,CVST的治疗,(一)病因治疗(二)抗凝治疗(三)溶栓治疗(四)抗血小板和降纤治疗(五)经导管机械取栓术或手术取栓术(六)糖皮质激素(七)降低颅内高压和视神经保护(八)抗痫治疗,指南推荐意见：积极治疗病因，感染性血栓应及时足量足疗程使用敏感抗生素治疗；原发部位化脓性病灶必要时可行外科治疗，以彻底清除感染来源(I级推荐)。,中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015年,(一)病因治疗,未查明致病菌前宜使用多种抗生素联合或使用广谱抗生素治疗。疗程宜长，一般23个月，或在局部和全身症状消失后再继续用药24周，以有效控制感染、防止复发。对于非感染性血栓，也应在原发疾病治疗基础上，积极纠正脱水、降低血液黏度、改善局部血液循环。,(二)抗凝治疗,指南推荐意见：对于无抗凝禁忌的CVST应及早进行抗凝治疗，急性期使用低分子肝素，通常为180 AxaIU/kg/24 h，皮下注射2次/d；如使用普通肝素，初始治疗应使部分凝血活酶时间延长至少1倍。疗程可持续14周。伴发于CVST的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌证(级推荐，B级证据)。低分子肝素的安全性和有效性略优于普通肝素(级推荐，B级证据)。急性期过后应继续口服抗凝药物，疗程根据血栓形成倾向和复发风险大小而定，常选用华法林，目标PT-INR值保持在23之间(级推荐，C级证据)。闭塞静脉（窦）的再通作为停止口服抗凝治疗的依据尚未明确(级推荐，C级证据)。新型口服抗凝药在CVST中的疗效有待进一步观察。 (级推荐，C级证据)。,抗凝治疗使死亡的绝对危险度降低13，相对危险度降低54。,中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015年,后续口服抗凝药物,急性期抗凝治疗后，一般应继续口服抗凝药物。常用药物为华法林。为了防止更换抗凝药物过程中出现患者病情波动，原则上，华法林与肝素重复使用35 d，在凝血酶原时间(PT-INR)达到23后撤销肝素使用并定期根据监测指标调整华法林用量。,口服抗凝治疗持续时间,应根据个体遗传因素、诱发因素、复发和随访情况，以及可能的出血风险等综合考虑。对于原发性或轻度遗传性血栓形成倾向的CVST，服抗凝治疗应持续612个月；对于发作2次以上或有严重遗传性血栓形成倾向的CVST，可考虑长期抗凝治疗；而对于有可迅速控制危险因素的CVST，抗凝治疗可在3个月内,(三)溶栓治疗,指南推荐意见：经足量抗凝治疗无效，且无颅内出血的重症患者，可在有监护的条件下慎重实施局部溶栓治疗(级推荐，C级证据)，但全身静脉溶栓治疗CVST并无支持证据(级推荐，C级证据)。,目前缺乏CVST患者溶栓治疗的随机对照试验，不积极建议在CVST患者中使用全身或局部的溶栓治疗。但越来越多的非对照病例研究提示局部溶栓治疗对CVST有肯定疗效。,中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015年,(四)抗血小板和降纤治疗,指南推荐意见：除非基础疾病治疗需要，常规使用抗血小板或降纤治疗CVST并无支持证据(级推荐，C级证据)。,中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015年,(五)经导管机械取栓术或手术取栓术,指南推荐意见：对于治疗前已存在颅内出血或其他方法无效的急性或亚急性CVST患者，在有神经介入治疗条件的医院，经导管机械取栓术可以作为一种可供选择的治疗方法(级推荐，C级证据)。,中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015年,(六)静脉窦内支架术,指南推荐意见：对伴有静脉窦狭窄的颅内高压患者，有条件的医院可行逆行静脉造影测压，如发现狭窄元近端压力梯度超过12mmHg时，可考虑行狭窄部位静脉窦内支架植入术，但长期疗效和安全性仍需进一步评估(级推荐，C级证据)。,中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015年,对伴有一侧或双侧横窦狭窄的良性颅内高压患者，血管内支架术已经显示了良好的治疗效果。,(六)糖皮质激素,指南推荐意见：除非基础疾病治疗需要，常规使用糖皮质激素治疗CVST并无益处，CT或MRI未发现脑实质病变的CVST患者更应避免使用糖皮质激素(级推荐，B级证据)。,中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015年,理论上可减轻血管源性水肿，降低颅内高压，但可能促进血栓形成，抑制血栓溶解，甚至可能诱导CVST再发。,(七)降低颅内高压和视神经保护,指南推荐意见：对颅内高压可采用脱水降颅压治疗，如果严重颅高压并伴有进展性视力降低或出现脑疝早期者，应紧急处理，必要时可手术治疗(级推荐，c级证据)。(级推荐，C级证据)。,大多数伴发于CVST的轻度脑水肿无须特殊处理应避免过度限