危重症的识别二

急危重症识别与诊断思维,急症与危重症,急,危重,急,危重,交叉重叠 相互转换,急诊医生，是守护生命的哨兵,轻重混杂突发性不可预测性 任重道远！,我们的核心任务?,哪个最危重?!,急危重症特点之一,紧急起病，病情危重，需立即处理如：呼吸或心跳骤停、休克、大咯血 高血压危象、AMI等,急危重症特点之二,病例1: 张某，女，62岁主诉 :腹痛、呕吐2天PE：神清，HR 110bpm ，双肺（-） 呼吸稍促，腹胀，质软 诊断:腹痛查因 肠梗阻？ 急性胰腺炎？ 消化性溃疡？,PE:浅昏迷，球结膜水肿，HR152bpm 腹胀，气促，双肺大量细湿罗音， 膀胱压36cmH2O，胃内容物潜血(+)查血AMS 2162U/L，Cr 406 umol/L,血气:PH7.19，PCO2 7.6 KPa PO2 7.1KPa,HCO3- 15 mmol/L胸片:双肺广泛渗出病变，膈肌显著上抬,6小时后病情加重 !,诊断：,呼衰 心衰 肾衰 脑水肿 消化道出血,急性重症胰腺炎,急危重症特点之二,以常见症状起病 病情迅速进展 涉及多器官、系统衰竭,病例2,患者男性，60岁，高血压十余年因 “突发腹痛2小时” 来诊患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛 不适，少尿诊断：腹痛查因 ？,胸腹MRI检查，提示：主动脉夹层,主动脉夹层不典型临床表现,主A分支动脉闭塞 脑梗死、少尿、截瘫等夹层穿透气管和食道时 咯血和呕血夹层累及肠系膜和肾动脉 肠麻痹乃至坏死和肾梗死,主动脉夹层不典型临床表现,夹层压迫: 喉返神经 声带麻痹 上腔静脉 上腔静脉综合征 气 管 呼吸困难,病例3,患者陈某，男，48岁 因“上腹痛伴恶心3小时”就诊 诊断为“胃炎” 用药回家后病情无好转，遂回院 复诊，做ECG检查示：下壁心梗,不足之处： 经验不足，首诊未做ECG检查经验教训：1.除典型症状外，更应了解AMI不典型症状2.年龄45岁的上腹痛患者，尽可能做ECG,上腹痛，背痛，腹泻、频繁便意咽喉部疼痛/不适， 牙痛 、下颌角疼痛胸部刺痛/不适/痒感，呼吸困难等面色苍白、倦怠无力、大汗,AMI不典型临床表现,急危重症特点之三,病情虽危重，起病多样性（急/不急） 容易漏诊 1.主动脉夹层可表现为腰痛、少尿 2.无胸痛的急性心肌梗死被漏诊,如何练就火眼金睛？,在最短时间内 识别:致命性，非致命性？ 轻重? 急缓?,例如： 既往体健的中年人，突然出现少尿/无尿 首诊考虑是什么病？,1.树立全局观、整体观,肾前性：急性左心衰、腹主动脉夹层 肾动脉栓塞肾 性：急性肾衰、肾破裂肾后性：泌尿系结石、尿潴留,又如：咯血病人 应考虑是哪些病因引起？,呼吸系；循环系；全身性,2.透过表象，看清深层的疾病本质,病例4:呼吸困难的原因？,患者王某，男，32岁，工人 诉“恶心呕吐伴四肢麻木乏力2天”中医院 既往有类似病史，服“咸药水”后好转 查电解质 拟诊：颅内感染 收入院,病例4:呼吸困难的原因？,入院后，出现呼吸困难! 原因是什么？ 呼衰？ 心衰？ 哮喘？,电解质: 血K 1.8mmol/l,余正常值班医生考虑 颅内感染腰穿检查过程中，心跳停止遂做口对口呼吸，CPR请外院医生行气管插管，最终死亡,教训：不犯低级错误,经验缺乏，周期性麻痹 颅内感染缺乏对低钾可致呼吸衰竭的基本认识经验教训：丰富起码的医学常识学会气管插管,3.假定重病，举轻若重,先排查致命性疾病，后非致命性疾病如突发上腹痛 AMI、重症胰腺炎 主动脉夹层等 而非急性胃肠炎 ,降阶梯思维：重 轻,频死性 致命性 非致命性 器官性 功能性,4.效率优先，注重时效!,病例5 首选检查？CT？MR？血生化？床边血气分析？心电图？ ,病例5（某国牙科学会会长),男性，63岁 主诉:头晕半天、晕厥1次 11-3-5 22:35 甲医院急诊 查体:神情，偶有胡言乱语 Bp164/85mmHg,心肺（-） 双侧巴氏征（+）,首选检查？,CT？MR？血生化？床边血气分析？心电图？ ,仍有口齿不清，双下肢乏力 PE：双巴氏征（+）辅检：头颅CT、血生化11:19Am Na 109.5mmol/L CL 70.2mmol/L K 3.63mmol/L GLU 8.05mmol/L,次日8:49Am 转至我院急诊,2011.3.6 头颅CT（-）,教训？启发？效率优先，注重时效!,12小时! 低钠血症!,意识改变/昏迷原因,优先做何种检查,意识改变,中风,中毒,床边血气分析：3分钟！,女高中生,17岁,既往体健08-12-8 15:00 急诊PE:T37.5 HR156 R22 Bp133/68辅检:血常规、血生化、心功酶 EKG：室上速 HR 128bpm 心内科建议射频消融,例6:恶心发热2天,呕吐伴心悸1天,实验室结果,GLU 17.82 mmol/L (输注GS) Na 132.8 mmol/L K 3.59 mmol/L 心功酶正常 WBC 10.0610*9/L拟诊:急性胃炎；室上速21Pm 收住心内科,诊断？,假定重病原则,T35.4 HR150 R25 Bp136/96 GLU24.19mmol/L Na125.9mmol/L K 4.19mmol/L 心功酶正常血气：pH6.8 PCO2 9 mmHg PO2 160mmHg BE 测不出,8小时后体征及实验结果（23Pm）,诊断： 糖尿病酮症酸中毒,经过12小时治疗后,12小时后,入ICU时,平均血糖 ?,HbA1c: 17.4 1.91 HbA1c 4.36 = 28.9 mmol/L,经验教训,时效性？ 警惕性？血气分析！急诊交接班脱节，造成误判检验结果,读懂家属的“真心”，“顺意”而为知情告知，“白纸黑字、宁重勿轻”假装“死亡