股骨干骨折护理查房周玲玲1

股骨干骨折护理查房,2016-07-18周玲玲,下面了解一下股骨干骨折的基本知识,小儿骨折特点,小儿股骨骨折的特点小儿骨基质中,有机物占1 /3, 为原始结缔组织, 无机物占2 / 3 , 以无定形钙磷为主, 故骨质硬度小, 抵抗外力能力较弱。小儿股骨骨折治疗方法: 小儿对骨折复位的要求没有成人那么严格, 复位后骨折短缩, 重叠 2 cm 以内者, 在日后的生长发育中将得到充分的矫正, 不遗有畸形或 跛形。因此对小儿股骨骨折, 不要刻意地为追求解剖复位 或以成人的治疗标准而采取多次的手法复位或切开复位, 治疗应以简单易行、损伤小、痛苦小、减少并发症为原则,股骨骨折,股骨是人体中最长的管状骨。股骨干包括粗隆下25厘米至股骨髁上25厘米的骨干。股骨干为三组肌肉所包围。由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外凸倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。,股骨骨折分型,图一：股骨干上1/3骨折图二：股骨干中1/3骨折图三：股骨干下1/3骨折股骨下1/3骨折时，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折远断端常向后成角，故易刺伤该处的腘动、静脉。,病因,直接暴力：横断、粉碎性骨折间接暴力：螺旋形、斜形骨折儿童受伤：青枝骨折,临床表现,1.全身表现股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达10001500毫升。如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降、面色苍白等出血性休克的表现；如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。,临床表现,2.局部表现可具有骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此而外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。如合并有神经、血管损伤，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。,治疗,1.非手术疗法股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。,治疗,（1）悬吊牵引法用于45岁以内儿童。将两下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量12公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。34周经X线照片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，56周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过10，重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。在牵引时，除保持臀部离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整，以防足趾缺血坏死。（2）动滑车皮肤牵引法(罗索氏牵引法)适用于5岁至12岁儿童。在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引，使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线，合力的牵引力为牵引重力的二倍。有时亦可将患肢放在托马氏夹板及Pearson氏连接架上，进行滑动牵引。牵引前可行手法复位，或利用牵引复位。（3）平衡牵引法用于青少年及成人股骨干骨折。在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针(克氏针或斯氏针)。患肢安放在托马氏夹架上，做平衡牵引，有复位及固定两种作用。,治疗,治疗,手术治疗（1）手术适应证：牵引失败，软组织嵌入，骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音；合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固骨折畸形愈合或不愈合者。,治疗,（2）手术方法股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。闭合法较开放损伤小，出血少，不破坏骨折端的血液供给，有利于骨折愈合；股骨中1/3或中下1/3骨折，目前多采用加压钢板活动。有关股骨干骨折手术及内固定材料选择，要严重掌握适应证，不可滥用。要力求手术成功，防止感染及骨折不愈合的发生。,治疗,并发症,神经损伤：股骨下1/3骨折，骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。血管的损伤可能造成肢体远端的血供障碍，甚至肢体坏死。坐骨神经的损伤表现为足下垂、足趾伸屈无力和足部感觉障碍等典型症状体征。骨不连：过度牵引，感染，内固定不足，过早活动骨折畸形愈合：牵引重量不足，下地负重太早膝关节活动障碍,骨不连,骨折不愈合称之为骨不连。骨组织具有自身修复的强大能力，当骨折给予适当的治疗，大多数骨折都会很好愈合。然而，一部分骨折却难以愈合。当骨折愈合比较缓慢，称为延迟愈合。当骨折不能愈合，则称为骨不连。骨折超过三个月不愈合叫骨不愈，骨折超过六个月不愈合叫做骨不连原因：感染；局部血液供应不足；骨折端分离；骨折稳定不足。吸烟、肥胖及糖尿病患者，或伴有其他疾病的患者，发生骨不连的风险较高,骨折愈合标准,1、局部无压痛，无纵向叩击痛；2、局部无异常活动；3、X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；4、功能测定，在解除外固定情况下，上肢能平举lkg达数分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步；5、连续观察2周骨折处不变形，则观察的第l天即为临床愈合日期，2、4两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。,病例资料,患者,患者胡康涵 女 6岁，外伤后全身多处疼痛2小时。 患儿家属代述患儿于2小时前从三轮车上坠落，被扶起后诉头部、右腿疼痛，无昏迷、烦躁、恶心、呕吐、心悸、呼吸困难、腹痛等其它症状，伤后未行处理，至我院门诊就诊，行颅脑CT示：右枕部软组织肿胀。X线片示：右股骨中上段骨折。右膝骨质未见异常。遂以“1.右股骨中上段骨折，2.全身多处软组织损伤”收入院。病程中患者精神可，未睡眠，未解大小便，体力及体重无明显改变。 既往体健，否认食物及药物过敏史。,，,患者胡康涵 女 6岁 外伤后全身多处疼痛2小时。 患儿家属代述患儿于2小时前从三轮车上坠落，被扶起后诉头部、右腿疼痛，无昏迷、烦躁、恶心、呕吐、心悸、呼吸困难、腹痛等其它症状，伤后未行处理，至我院门诊就诊，行颅脑CT示：右枕部软组织肿胀。X线片示：右股骨中上段骨折。右膝骨质未见异常。遂以“1.右股骨中上段骨折，2.全身多处软组织损伤”收入院。病程中患者精神可，未睡眠，未解大小便，体力及体重无明显改变。既往体健，否认食物及药物过敏史。,病例资料,患者,患者胡康涵 女 6岁，外伤后全身多处疼痛2小时。 患儿家属代述患儿于2小时前从三轮车上坠落，被扶起后诉头部、右腿疼痛，无昏迷、烦躁、恶心、呕吐、心悸、呼吸困难、腹痛等其它症状，伤后未行处理，至我院门诊就诊，行颅脑CT示：右枕部软组织肿胀。X线片示：右股骨中上段骨折。右膝骨质未见异常。遂以“1.右股骨中上段骨折，2.全身多处软组织损伤”收入院。病程中患者精神可，未睡眠，未解大小便，体力及体重无明显改变。 既往体健，否认食物及药物过敏史。,，,患儿入院时体温36.4，P 110次/分， R 23次/分， BP 90/60mmHg 神志清楚，精神可，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头顶可见擦痕，后枕部稍肿胀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻腔及外耳道通畅，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，双扁桃体无肿大，未见脓点。颈软，颈静脉无充盈，双侧甲状腺无肿大、压痛，听诊无杂音。气管居中，胸廓无畸形，未触及胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖搏动点正常，心界无扩大，心音有力，节律齐，心率110次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未及，无压叩痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾及输尿管走行区无压痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲，四肢见专科情况，神经系统检查未见明显异常，病理征未引出。 专科情况:头顶可见擦痕，后枕部稍肿胀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右大腿肿胀畸形，患肢短缩，骨擦音骨擦感未测，患肢末梢血循、感觉及运动可。,病例资料,患者,患者胡康涵 女 6岁，外伤后全身多处疼痛2小时。 患儿家属代述患儿于2小时前从三轮车上坠落，被扶起后诉头部、右腿疼痛，无昏迷、烦躁、恶心、呕吐、心悸、呼吸困难、腹痛等其它症状，伤后未行处理，至我院门诊就诊，行颅脑CT示：右枕部软组织肿胀。X线片示：右股骨中上段骨折。右膝骨质未见异常。遂以“1.右股骨中上段骨折，2.全身多处软组织损伤”收入院。病程中患者精神可，未睡眠，未解大小便，体力及体重无明显改变。 既往体健，否认食物及药物过敏史。,，,门诊辅助检查：2016 7.12我院门诊行颅脑CT示：右枕部软组织肿胀。X线片示：右股骨中上段骨折。右膝骨质未见异常。,入院辅检：血常规、肾功能、凝血功能及心电图均无明显异常。 肝功能：碱性磷酸酶211U/L。空腹血糖：9.73mmol/L，尿常规：葡萄糖（+），患儿既往无糖尿病病史，考虑为创伤后应激反应。血清钠134.8mmol/L传染病筛查示：乙肝表面抗体（+），提示患者对乙肝病毒产生免疫力。查血型：B型Rh（+）。查随机点指血糖：4.4mmol/L。复查电解质：已补钠治疗。后复查电解质为139.6 mmol/L,病历资料,入院后立即行吸氧，建立静脉通道，心电监护，右下肢皮肤牵引，行脱水，抗炎对症治疗。积极完善相关检查，择期手术。,患儿术前检查已完善，无明显禁忌症患儿于2016.7.16 8:50在全身麻醉下行右股骨中上段骨折切开复位内固定术。术后12:45返回病房，术后切口引流管一根，镇痛泵一枚，床边心电监护，麻醉盘，术中出血量约400ml 术后患儿病情稳定，与术后13:30输注一个单位悬浮少白细胞红细胞，无输血不良反应。患儿于七月十六日23点55开始发热，给予对乙酰氨基酚塞肛后未有明显变化，与七月十七号白班发热最高体温38.9，给予塞肛，补液对症治疗后与17号晚上八点降为37，现患儿切口留置引流管通畅，留置尿管通畅，持续镇痛泵，右下肢末梢肤色红润，感温痛觉存在。,病历资料,治疗：消炎，营养，补液，扩容，补充蛋白一级护理，普食术前Braden评分35分，术后Braden评分35分，压疮评分14分，痛尺评分术前波动27分，术后23分目前术后第2天,波动,护理诊断,有感染的风险休克的危险疼痛体温过高营养低于机体需要量皮肤受损的危险自理能力缺陷潜在并发症：感染（切口、肺部、泌尿系统）、便秘、下肢静脉血栓、脂肪栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬,护理措施（专科）,监测患者生命体征（心率、血压、体温、神志、呼吸、血饱）观察全身皮肤颜色、温度、出汗、粘膜（眼结膜、胸部、腋下有无瘀点）观察患者的切口敷料、渗出液观察患者引流管是否通畅、色、质、量观察患者有无腹胀，大便情况以及24小时尿量观察患者疼痛的性质，程度，部位，时间，诱发因素，伴随症状，表达方式观察患肢的颜色、温度、活动、末梢循环、足背动脉搏动、毛细血管充盈度、有无麻木感观察患者肺部X线有无暴风雪样改变严格做好交接班,护理措施（一般）,病房注意通风，控制人流量，抗生素的合理应用，切口外敷料的严密观察，无菌换药技术。教会患儿减轻疼痛的方法：患肢疼痛可以散注意力，看动画片，看自己喜爱的绘本图册。常用物品放置病人床旁易取的地方及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生协助患儿床上洗漱，擦浴，洗头，更衣鼓励患儿病情允许下做力所能及的事指导患儿做床上运动制定合理的康复计划，树立家属及病人的信心做好心理护理做好功能锻炼,护理措施（环境及皮肤）,保证病房安静、整洁、舒适、减少探视、多休息定时开窗通风，保证空气流通，避免感冒保持心情舒畅，生活规律患肢抬高给予患儿平卧气垫床、至少两小时抬臀（病情允许则采取翻身）保证床单元的干净、整洁保护患儿骨隆突处，予衬垫，定时按摩改变体位以及使用便器时，动作轻柔避免拖、拉、拽床单元及衣物有污染及时更换，注意保暖剪短指甲，预防抓伤,护理措施（饮食）,指导患儿进食营养丰富、清淡、易消化适量增加粗纤维饮食多食含钙高的食物，如海米，虾皮多食新鲜的蔬菜水果以及补血食物，如猪肝，猪血，紫菜，木耳等 多饮水食欲不振时，要保持口腔清洁鼓励扩胸运动，深呼吸，有效咳嗽指导患者餐后腹部按摩遵医嘱使用消炎，营养，止血，蛋白等药物,做好心理护理,根据小儿骨折的特点小儿骨基质中,有机物占1 /3, 为原始结缔组织, 无机物占2 / 3 , 以无定形钙磷为主, 故骨质硬度小, 抵抗外力能力较弱。小儿股骨骨折治疗方法: 小儿对骨折复位的要求没有成人那么严格, 复位后骨折短缩, 重叠 2 cm 以内者, 在日后的生长发育中将得到充分的矫正, 不遗有畸形或 跛形。因此对小儿股骨骨折, 不要刻意地为追求解剖复位 或以成人的治疗标准而采取多次的手法复位或切开复位, 治疗应以简单易行、损伤小、痛苦小、减少并发症为原则，提前向患者家属多沟通。,功能锻练,17天：指导患儿卧床不负重做足趾运动