妇科麻醉并发症及风险.ppt

,麻醉特点及风险,胡祖荣,妇科,妇科常见手术,宫颈癌扩大根治术、卵巢癌细胞减灭术子宫次/全切除术、附件肿物切除术宫外孕（急症）腹腔镜手术无痛人流术、宫腔镜手术,妇科手术的麻醉特点,下腹部迷走神经丰富特殊体位、人工气腹对循环呼吸的影响预防深静脉血栓预防周围神经和肌肉长时间压迫性损伤,全身麻醉,椎管内麻醉,妇科手术的麻醉选择,气管插管喉罩技术,硬膜外腰硬联合,病例分析,病例,1,-患者，女，31岁，术前诊断“继发不孕”，拟行宫腹腔镜检查术-麻醉：气管插管全麻，术中生命体征平稳，术毕行PCIA清醒安返-术后第一天，疼痛查房时患者诉右膝盖以下小腿外侧至足背麻木，伴活动受限,神经损伤？,神经学检查：患者右腿垮阀步态，右下肢小腿部麻木，右小腿外侧肌肉略萎缩，背屈肌力级，跖屈患肌力正常，右小腿外侧及足背痛觉下降，双膝反射（），右踝反射（/），无病理征B超检查：未见异常诊断：腓外神经损伤,病因分析,病因分析,本例麻醉为单纯气管插管全麻，排除麻醉操作造成的神经损伤,体位压迫导致神经损伤,-患者，女，36岁，入院诊断“宫颈癌”，拟行“腹腔镜下广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术”，既往体健-麻醉：气管插管全麻，术中生命体征平稳，术毕行PCIA清醒安返-术后两天，查房患者未诉不适，予术后第三天拔除静脉镇痛泵-术后第三天，患者下床活动，诉右下肢疼痛,病例,2,仍为神经损伤？！,查体：小腿部轻度肿胀、压痛，行走时加剧,病因分析,B超检查：右腓静脉血栓,神经学检查：无病理征,确诊依据,鉴别诊断,神经损伤,下肢静脉血栓,急性动脉栓塞,5P征,PatientPositioningandAnesthesia,Anesthesiologistsshareacriticalresponsibilityfortheproperpositioningofpatientsintheoperatingroom,M,MillersAnesthesia,7th,ProblemsRelatedtoPatientPosition,CardiovascularEffects,RespiratoryChanges,NerveInjury,Peripheralnerveinjury,althoughrare,accountedfor18%ofthecases,secondonlytodeathPeripheralnerveinjuryisoftenaresultofpatientpositionThemechanismsofinjuryarestretching,compression,andischemia,1990-1994AmericanSocietyofAnesthesiologistsClosedClaimsDatabase,SpecificPositionsingynecologicsurgery,头低脚高位截石位,头低脚高位Trendelenburgposition,IncreasevenousreturnduringhypotensionImproveexposureduringabdominalandlaparoscopicsurgeryFacilitatecannulationduringcentrallineplacementPreventairemboli,头低脚高位风险,IncreaseCVP、ICP、IOPSwellingoftheface,conjunctiva,larynx,andtongueleadtoanincreasedpotentialforpostoperativeupperairwayobstructionDecreasesFRCandpulmonarycomplianceHighairwaypressures(inmechanicallyventilatedpatients),泌尿外科、妇科手术常用体位大腿与躯干纵轴呈80100双腿外展3045下肢血液重新分布、回心血量增加,截石位LithotomyPosition,截石位风险,局部皮肤压伤静脉血栓！腓总神经损伤！,Prolongedlithotomyposition,suchasrequiredforsomeoperativelaparoscopies,canresultinlowerextremitycompartmentsyndrome！,预防,完善术前评估体位安置角度、护垫避免长时间压迫腘窝以免造成腓总神经损伤和下肢静脉血栓体位回流、下肢血液回流加压泵预防低血压,-患者，女，28岁，54kg，术前诊断：子宫肌瘤；拟行“宫腹腔镜下子宫肌瘤剔除”；患者既往体健-麻醉：气管插管全麻，诱导平稳，插管顺利。术中2%3%七氟醚+0.10.15g/kg/min瑞芬太尼+46mg/kg/h丙泊酚维持-术中行Narcotrend麻醉监测,病例,3,1,-术中子宫肌层注射垂体后叶素-术中生命体征：BP，HR，余无特殊变化幅度BP：150160/100110mmHg，HR5565bpm持续时间：30min左右,2,-患者出现面色青紫，眼睑闭合不全-加深麻醉，NARCOTREND:F0D0-血压很难通过麻醉深度的变化调整，DXM10mgiv-术毕停止输注所有麻醉药物，潮气量及呼吸频率均达到拔管条件，Narcotrend：B，拔出气管导管手术时间：2h；术中输液：1250ml；术毕尿量：200ml,3,-拔管后15分钟：患者意识仍未恢复，SpO2不升，最低77（air），面罩正压通气，可达94以上-Narcotrend：D0；余生命体征平稳-患者出现三凹征；听诊双肺：逐步出现湿啰音；进一步症状：口腔咯出粉红色泡沫痰，夹杂血丝-诊断：肺水肿！,4,体位？补液？垂体后叶素？麻醉技术？气腹？,病因分析,抗利尿激素缩宫素,垂体后叶素PosteriorPituitary,家兔急性肺水肿模型建立,快速、大量输液肾上腺素,家兔急性肺水肿模型建立,快速大量输液,血容量增加，回心血量增加血浆胶体渗透压下降,肾上腺素,外周血管广泛收缩，血液由体循环急速转移到肺循环，左心房和肺毛细血管流体静压突然升高肺间质肺水肿血管通透性增大肺泡肺水肿,上肢补液+体位静脉回流+抗利尿激素,肺水肿模型建立！,抗利尿激素缩宫素,垂体后叶素PosteriorPituitary,Pulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheintravenousadministrationofoxytocin,AcaseofacutepulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheadministrationofivoxytocinCliniciansshouldbeawareofthepotentialforpulmonaryedemasecondarytoivoxytocinClosehemodynamicmonitoringshouldbedoneduringoxytocintherapy,ShahinJ,GuharoySR,VetHumToxicol,1991,Acutepulmonaryoedemafollowingoxytocinadministration:alifethreateningcomplication,A26yearsprimigravidadevelopedacuteonsetseverepulmonaryoedemainpostpartumperiodtowhomoxytocinwasinfusedfortheinductionoflabourandtopreventpostpartumhaemorrhage,GhaiB,VayjnathAM,LalS,JIndianMedAssoc,2006,CardiovascularToxicology,2011,人工气腹影响循环呼吸系统,CO2pneumoperitoneumresultsinventilatoryandrespiratorychangesHemodynamicchangesobservedduringlaparoscopyresultfromthecombinedeffectsofpneumoperitoneum,patientposition,anesthesia,andhypercapniafromtheabsorbedCO2Reflexincreasesofvagaltoneandarrhythmiascanalsodevelop,Intro-abdominalpressure,Arterialpressure,Cardiacoutput,Systemicvascularresistance,Venousreturn,DifferentmechanismsleadingtodecreasedCOduringpneumoperitoneumforlaparoscopy,上肢输液,苏醒拔管,垂体后叶素,体位回流,肺水肿,气腹,判断失误：血压升高原因处理不当：不断加深麻醉调整血压拔管时机不当,存在问题,强心,麻醉处理,利尿,肺水肿,急性左心衰,VS,激素,利尿,减少静脉回流,扩血管,除泡剂,扩血管,强心,氨茶碱,激素,减少静脉回流,病例,4,-患者，女，30岁，44kg。因“人流术后月经量减少2+年”来我院就诊。诊断为“宫腔粘连”-既往史：既往体健，自诉“青霉素、头孢类、红霉素”过敏。2010年曾行人流术，2012年因胚胎发育停止行清宫术-体格检查、实验室检查、辅助检查未见异常,1,手术方式：腹腔镜检查,通水术,宫腔镜检查,电切术,麻醉选择：气管插管全麻,入室8：37麻醉开始8：50手术开始9：00第一次血气10：20,麻醉诱导:midazolam3mgsufentanil35ugpropofol70mgcisatracurium8mg麻醉维持:sevo+propofol+dexmedetomedine,2,-术中患者生命体征平稳，电切结束后，行常规血气检查：cNa+117mmol/L-听诊双肺：呼吸音清-诊断：水中毒！,麻醉处理,利尿！补盐,12:21,13:35,11:42,10:55