胆道疾病的内镜治疗进展

胆道疾病的内镜治疗进展柏 愚 李 兆 申第二军医大学胰腺疾病研究所 附属长海医院消化科摘要：胆道疾病的内镜治疗近年来得到了飞速发展，更多的胆道疾病采取内镜治疗作为治疗的首选。对原发性硬化性胆管炎、原位肝移植后相关疾病、恶性胆道狭窄、Oddi扩约肌功能障碍及ERCP并发症的理解和处理有了不少的进展。随着影像学检查技术的不断改进，特别是EUS、CT、MRI、MRCP、ERCP等技术的广泛运用，大大减少了诊断性ERCP的比例，ERCP已经基本发展为治疗性技术手段。本文就近年来国内外胆道疾病的内镜治疗进展进行一综述。关键词：良性胆道狭窄 恶性胆道狭窄 肝移植相关胆道狭窄 胆囊切除术后胆漏 Oddi扩约肌功能障碍胆道疾病的内镜治疗进展 内镜治疗于30余年前首次应用于胆道疾病治疗。现该技术得到广泛开展，日趋成熟，已逐步由疾病诊断过渡到疾病治疗。内镜治疗具有创伤较小，术后并发症少，疗效好的优势。下面我们看看对于不同类型的胆道结石，运用内镜治疗时，我们应分别采取哪些不同策略？对于直径小于1.5 cm的胆管结石，我们一般采取EST取石，即ERCP EST 取石 。对于直径比较大的结石，即2cm以上的结石，我们会在ERCP下先做乳头括约肌的切开，然后采取机械碎石等方法，将石头化整为零，然后才从胆囊内取出。对于胆道恶性梗阻，我们经常采取内镜下塑料支架或者金属支架置入，达到减黄，缓解患者症状，延长患者生存期的目的。这是在支架置入后4个月，进行手术切除后的一个大体标本，从A图上我们可以看到，支架的膨胀非常得完全。B图是一个横断面的观察。我们可以发现支架扩张得非常充分，胆道流液也是非常通畅。C图是一个显微镜下的观察，可看到胆总管支架内没有上皮增生，也没有胆液沉积。D图是在6个月以后进行手术切除的一个大体标本，我们可以看到6个月以后，支架内胆液沉积和堵塞是非常厉害的，但是显微镜下观察仍然没有发现上皮有增生和炎症。近年来ERCP得到飞速发展，更多胆道疾病以ERCP为治疗首选。下面我们就要从良性、恶性胆道狭窄，肝移植后相关并发症，外科手术术后胆漏，Oddi扩约肌功能障碍等几个方面谈谈胆道内镜治疗的发展。良性胆道狭窄 l Biostent置入内镜处理包括狭窄扩张及支架置入，但是易形成胆道内上皮细胞增生及胆泥。金属支架因直径粗、寿命长，使应用受到限制。自膨式生物吸收胆道支架目前逐渐受到重视。这是国外学者设计出来的自膨式生物吸收胆道支架形状。支架在置入的当时，就可以膨胀到最大直径的50-75%。支架置入2月后X线摄片置入2月后胆道造影置入4月后胆道造影这是支架置入2个月以后，进行的X光片的检查，我们可以发现支架已经完全扩张，完全膨胀到最大直径的95-100%。进行胆道造影可以发现，支架引流非常通畅。在支架置入4个月以后，再进行胆道造影，我们可以发现尽管胆道内有充盈缺损，但是支架引流仍然非常通畅，没有出现堵塞的情况。A图：4个月将胆总管切除后的大体标本，可见支架完全膨胀。B图：大体标本的横断面观察，可见支架无堵塞。C图: 显微镜下观察，胆管上皮并未向支架内生长，且胆道内也无胆泥淤积。D图：6个月后切除胆总管，胆管内胆泥堵塞，但未发现上皮炎症和增生。生物可吸收支架从目前的实验结果来看非常令人鼓舞，但目前尚无它在人体内进行研究的报道。我们非常期待。l SEMS置入无膜自膨式金属支架 ( SEMS)置入，经报道，13例CP所致胆道狭窄患者，平均随访50个月，9例患者取得满意临床疗效。而剩下4例治疗无效，其中有一位发生支架移位，而3例支架反复堵塞，须进一步内镜治疗和处理。因此，金属支架对良性胆道狭窄的临床疗效和安全性等长期随访研究非常必要。Van Berkel Endoscopy.2004 May 恶性胆道狭窄标准姑息治疗是内镜下胆道支架置入。但所需的支架类型和支架数量尚有争议。且造影剂未被充分引流则患者预后极差。l SEMS置入美国学者对35例肝门部恶性梗阻患者，首先进行MRCP和CT检查，然后根据影像学资料，对恶性梗阻进行Bismuth分型，之后，再根据分型情况置入SEMS。结果显示，所有患者均成功置入SEMS，术后30天内无1例发生胆管炎等并发症。支架的有效率为77%（27/35），且支架有效期和患者生存期与Bismuth分型无关。通过上述临床试验，我们可以初步得到下面结论，对我们今后的临床应用，有一初步指导、参考作用。内镜下单个SEMS置入安全、有效，可获得充分引流效果。术前MRCP对确定需要引流的肝管分支极有帮助。操作中只在需引流的狭窄上方注射造影剂则术后胆管炎发生机率极低。支架有效期及患者生存期与Bismuth分型无关。胆道恶性梗阻的患者生存期和什么有关呢？从目前研究情况看，与恶性狭窄的病因有关。我们从上图可以看到，生存期最短的是转移到胆道的其它恶性肿瘤，其次是胆囊癌和胆管癌，两者生存期基本类似，但都明显长于转移型的肿瘤引起的胆道狭窄。l 带膜支架与塑料支架相比，SEMS寿命更长、堵塞率更低。但肿瘤可通过SEMS的网眼向内生长，导致堵塞。因此有人提出使用带膜支架。但究竟带膜支架与无膜支架哪个更好？我们可以从下面的内容中得出结论。日本学者将112例无法手术的远段胆管癌患者，随机分为两组，第一组放置带膜支架（n=57），第二组放置无膜支架（n=55）。然后，评估患者的生存期、并发症、堵塞率。有效率3个月6个月12个月带膜组100%91%74%无膜组81%68%55%我们可以从上图中看到，带膜金属支架组患者平均生存期长于无膜金属支架组。支架的寿命 支架的寿命（胰腺癌组） 从上图支架寿命比较来看，带膜金属支架组也要远远长于无膜金属支架组。在胰腺癌组，这一亚组分型中，我们同样看到带膜金属支架组的寿命也长于无膜金属支架组。带膜组无膜组P并发症83NS30天死亡率11NS再次介入次数0.320.720.05平均总费用390151290.05从上图中可发现，带膜组和无膜组的并发症以及30天死亡率均无明显差异。但是，再次介入治疗次数以及患者平均总费用方面，带膜组要明显优于无膜组。l 光动力疗法（PDT）因无法手术切除的肝门部胆管癌患者的预后极差，且Bismuth , 型患者平均生存期为45127天，因早期临床试验中，PDT可延长患者的生存期，因此有学者提出胆道支架置入加上PDT疗法。下面我们看看支架+PDT疗法 是否会优于单独放入胆道支架？国外学者将39例无法手术的胆管癌患者，随机分为两组，一组采取PDT+支架（n=20），另一组单纯放置支架（n=19），然后，评估患者的生存期、减黄效果、并发症。 从上图可见，PDT+支架组患者生存期明显延长（98 vs. 49.3天，p0.0001） 从上图可见，PDT+支架组患者黄疸明显下降（p0.01） 从以上试验，我们可知，PDT+支架：延长患者生存期、提高减黄率。PDT+支架：改善生活质量，不良事件少。总之，PDT +支架 支架。肝移植相关胆道狭窄-内镜治疗原位肝移植（OLT）胆道并发症（狭窄或/和胆漏）发生率为7-29。肝移植术后患者多有免疫抑制，行内镜治疗后发生细菌性胆管炎和EST术后出血机率高。一组学者报道，随访54个月，25例胆总管端端吻合术后吻合口狭窄患者的长期缓解率为80% (20/25)。25例患者共行79例次ERCP，无一例死亡。3例患者发生轻症胆管炎，均痊愈。另外一组学者报道，有73例活体部分肝移植患者的胆道狭窄发生率为35.6。19例患者在肝移植后平均210天接受ERCP治疗。支架置入成功率100，无需切开扩约肌。无一例术后急性胰腺炎和出血发生。从以上试验结果可知，无需EST的改良支架的疗效好于传统的EST支架。胆囊切除术后胆漏-肉毒素注射这项实验是在动物身上进行，国外学者将28只狗进行开腹胆囊切除术，胆囊管开放并在残端旁放置Jackson Pratt引流管。第一组对胆漏不做特殊处理。第二组在ERCP下放置直径7F、长5cm的塑料胆道支架。第三组在乳头周围注射100单位肉毒素。我们观察一下胆道的愈合时间。第一组即不做特殊处理的这组，愈合时间平均9.6天。而剩下的两组，或者是放置胆囊支架，或者是注射肉毒素，这两组动物的胆道的愈合时间很接近，没有明显差异。从以上试验可知，肉毒素治疗贲门失迟缓症可致粘膜下纤维化。但肉毒素对人体Oddi扩约肌远期影响和安全性仍需进一步观察。 Oddi扩约肌功能障碍（SOD）目前学者认为，对疑有SOD者行ERCP发生术后胰腺炎几率高，肝胆系统闪烁成像术的报道结果不尽一致，异常结果可在无临床症状健康对照中出现，因此无创而准确诊断SOD的技术显得尤为重要。有文献报道，甘油三酯可。对胆石症、乳头旁憩室、壶腹部肿瘤和胆道狭窄者的胆汁流无影响 附加甘油三酯的闪烁成像术是诊断SOD的特异性方法。但该法只能局限于Oddi扩约肌痉挛的患者。 最后，因此类研究规模较小，设计缺陷较多，说服力弱。因此寻找评估Oddi扩约肌功能的无创检查方法的努力