介入放射学2经皮穿刺引流术 - 副本

,第二章经皮穿刺引流术,腹腔穿刺视频,梗阻性黄疸的介入治疗,(1)黄疸伴腹痛；病毒性肝炎可有肝区隐痛或胀痛慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者肝区持续胀痛；胆石症患者往往先有腹痛继而出现黄疽；胆道蛔虫病常有急性上腹绞痛、胀痛，多发生胆总管炎或蛔虫堵塞后出现黄疸；溶血性黄疸特别是溶血危象时可出现上腹及背部酸痛；胰头癌常有腰背酸痛，以夜间为著；肝癌、肝脓肿可出现剧烈的肝区疼痛，肝癌引起的肝破裂可引起全腹剧烈疼痛。(2)黄疽伴其他消化道症状：急性肝炎在黄疸发生前常有食欲减低、上腹饱胀、急性胆道疼痛、急性溶血、长时间乏力、纳差。体重减轻后发生黄疸，要高度考虑恶性肿瘤，如胰腺癌、肝癌等，特别是老年人。(3)黄疽伴尿和粪便颜色改变：肝细胞性黄疽时尿色加深，粪色浅黄；胆汁淤积性黄疸时尿呈浓茶色，粪色浅灰或白陶土色；溶血性黄疽发作时尿呈酱油色，粪便颜色加深。(4)黄疽伴发热：病毒性肝炎在黄疽前常有低热和上腹疼痛后出现黄疸。细菌性肝炎、败血症患者往往高热、寒战、胸及全身不适。恶性组织细胞增多症往往持续高热、全身衰竭、血细胞减少，伴黄痘。溶血性黄疸高热继而出现黄疸。肝癌等恶性肿瘤均可伴有高热。(5)黄疸伴皮肤瘙痒：见于胆汁淤积性黄疸、肝细胞性黄疸。(6)黄疸伴体重改变：见于癌肿，体重进行性减轻。(7)黄疸伴消化道出血、鼻出血、水肿、腹水及神经精神异常。,黄疸的概念血清总胆红素水平1.5mg/dl(或25.6mol/L)时，皮肤、巩膜出现黄染体征称为：黄疸。黄疸，即高胆红素血症，可出现在胆红素代谢的任何一个环节上的障碍,黄疸,当血液中的红血球死亡，红血球中血红蛋白的血红素会于肝脏的库弗氏细胞及脾脏被转化为胆红素，胆红素经肝脏处理后随胆汁分泌至十二指肠，最后透过消化系统与粪便一同排出体外，黄疸可根据上述的血红素代谢过程分为三类：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸以及阻塞性黄疸。,在整个管腔系统中的任何部位发生胆管腔内的病变或管腔外病变压迫-管腔狭窄或阻塞-肝内外胆管扩张即胆道梗阻,胆道梗阻的影像学判断,一旦见到肝内胆管，即可说明有肝内胆管扩张可局限于肝脏的某一叶，亦可整个肝内胆管普遍性扩张表现为条状、分支状或圆点状的水样低信号边界清楚，无强化。,肝外胆管（包括肝总管及胆总管）直径在79mm时，可疑有肝外胆管扩张，需结合临床来判断有无肝外胆管扩张。大于9mm时，即有肝外胆管扩张。,局限性肝内胆管扩张肝管或肝内胆管大分支阻塞肝内左右肝管扩张，胆总管正常肝门部梗阻胆囊扩张，胆总管正常胆囊管阻塞胆总管和胰管均扩张壶腹部阻塞,梗阻平面的判断,良恶性鉴别,形态枯枝状：仅于肝门附近见少数胆管显影呈细条状，由近及远逐渐变细残根状：肝内胆管近端扩张较显著，而远端突然变细软藤状：肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张，走行迂曲,枯枝征,软藤征,良性：结石：胆总管、肝总管、肝管、肝内胆管（最多见）炎症：重症胆管炎、急性及慢性胰腺炎、术后胆管狭窄、胆总管周围粘连遗传：先天性胆道闭锁肿瘤：（极为罕见）腺瘤、乳头状瘤、囊腺瘤、颗粒细胞肌母细胞瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、神经鞘瘤等。寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫,恶性：肝癌肝门部癌胆总管癌胆囊癌发现既已晚期壶腹周围癌黄疸出现较早胰头癌（最多见）十二指肠乳头癌腹腔内淋巴结转移周围脏器肿瘤压迫,胆管癌（CancerofBiliaryDuct）,肝内（左叶多见）胆管癌肝门区胆总管其中以肝门区左右肝管汇合处最多见，约占50%。病理上胆管癌以乳头状腺癌和粘液性腺癌最多见。发生于肝内和肝门区的胆管癌肿块可不明显，但通常引起较明显的梗阻性黄疸。,胆管癌所致胆道梗阻的影像表现：肝内外胆管扩张的部位、形态及程度。在MRCP和PTC造影上同时可见胆管狭窄或完全中断，梗阻端呈锥形或不规则形。,图1:CT平扫,肝左叶内侧段内一不规则低密度占位(箭头),远侧胆管扩张(箭号)。图3:冠状像,示肿瘤发生于肝左叶肝管内,远侧肝管分支扩张。,胰腺癌（PancreaticCarcinoma）影像表现：1、肿块轮廓不规则，与正常胰腺分界不清。2、动态增强早期肿瘤强化不明显，而正常胰腺组织强化，二者形成明显对比，增强扫描中后期肿瘤的强化表现各异。总体上大肿瘤保持低信号。3、胰头癌还可出现双管征（胆管和胰管扩张）。4、肿瘤侵犯周围血管以及淋巴结和肝脏转移等。,梗阻性黄疸时，出现胆道压力增高、胆道扩张、继发胆道感染等。梗阻性黄疸除逆行性淤胆引发脏器损害外，多伴有内毒素血症，它影响机体的多个系统。尤其是机体免疫系统受到抑制。,经皮肝胆管穿刺置管引流术PTCD适应证恶性阻塞性黄疸减压恶性阻塞性黄疸术前减压胆管良性狭窄,2020/6/4,33,禁忌证严重出血性疾病碘过敏肝血管瘤和畸形大量腹水,2020/6/4,34,经皮肝胆管穿刺置管引流术PTCD,一、器材穿刺针,导管-一般用蛇管,导丝,扩张器,引流管,PTCD操作方法,一、经皮肝穿刺胆管引流分外引流、内引流和永久性涵管引流，这种非手术性胆系引流已成为恶性胆系梗阻减压和梗阻性黄疸术前减压的有效方法，优于手术引流。（一）外引流先行经皮肝穿刺胆管造影，在明确病变部分范围及程度后，将有多个侧孔的引流管置入扩张的胆管内，导管头端放在梗阻的上方，即可将胆汁引流至体外，降低胆系内压力。缓解黄疸（图621）。由于外引流会丧失大量电解质。体外端导管有引发感染的危险，因此外引发主要用于手术前。待病情缓解平稳后，再治疗引起胆管狭窄的疾病。,图621经皮肝胆系外引流示意图1.穿刺肝内胆管；2.经穿刺针放入导丝至狭窄近端；3.经导丝放入有侧孔的导管；4.拔出导丝即行外引流,（二）内引流方法基本同外引流，但引流导管头端要通过狭窄梗阻区，置于梗阻远端的胆管内或十二指肠内，胆汁即经引流导管之侧孔流入梗阻下端胆管，进入十二指肠内（图622）。留于体外的引流管在贴近皮肤处切断，用缝线缝于皮肤上，用消毒纱布包扎。内引流避免丧失胆汁和感染的弊病，对于不能手术的恶性梗阻较为适宜。如引流管阻塞，流通不畅，可经原途径调换新引流管。,图622经皮肝胆系内引流示意图1.穿刺肝内胆管；2.导丝通过狭窄段；3.有侧孔导管头端通过狭窄段；4.狭窄段上下导管均有侧孔即可行内引流,2020/6/4,44,（三）永久性涵管引流主要用于不能手术切除的恶性胆系梗阻患者，作姑息治疗用。这是在内引流的基础上，将一段塑料导管置于梗阻狭窄段的胆管内，以便胆汁经此管流入梗阻远侧胆管，进入十二指肠内。这种引流。体外无引流管，可进一步避免感染发生。正如上节所述，目前多已开始采用支撑器支撑方法，代替塑料导管引流。,晚期胆总管上段癌胆道梗阻严重黄疸（肿瘤同时压迫左右胆管）,胆道支架,引导方法,1超声+X线透视,CT,PTCD动画、超声及C臂引导视频,泌尿系统梗阻的介入治疗,泌尿系统任何部位因管腔内外原因使管腔堵塞呈完全的或部分的、急性的或慢性的梗阻现象。各部位梗阻若不及时解除最终都会导致肾积水并损害肾功能。在上泌尿系统为肾盂、输尿管梗阻，肾积水发展快，但常是一侧受损害；在下泌尿系统即膀胱、尿道梗阻，开始因为有膀胱作为缓冲，肾损害发展缓慢，但常为双侧肾脏损害,引起泌尿系统梗阻的病因很多，包括机械性和动力性的原因。前者是指管腔被机械性病变梗阻，如结石、肿瘤、狭窄等；后者是指中枢或周围神经疾病致部分尿路功能障碍1，影响尿液排出，如神经源性膀胱功能障碍2。梗阻可以是先天性的，但大多数是后天性的。可以是泌尿系统本身的疾病所致，也可以是泌尿系统以外邻近病变的压迫或侵犯。临床上医源性原因亦不少见，如手术和内腔镜检查、盆腔肿瘤放疗所致的损伤引起梗阻等。不同年龄和性别其病因有一定区别：小儿以先天性疾病，如肾盂输尿管连接处狭窄多见青壮年以结石、损伤、炎性狭窄多见；老年男性以前列腺增生最常见，肿瘤次之；而妇女与盆腔疾病有关。,1.上尿路梗阻常见的病因：有肾部位梗阻最常见的原因有肾盂输尿管连接部先天性病变，如狭窄、异位血管和纤维束等。后天性病变见于结石、结核、肿瘤。重度肾下垂亦可引起梗阻。输尿管梗阻的先天性病因常见输尿管膨出、下腔静脉后输尿管、输尿管异位开口等。后天性疾病以结石最常见，输尿管炎症、结核、肿瘤和邻近器官病变（腹膜后纤维化、腹膜后肿瘤或盆腔肿瘤）的压迫或侵犯均可造成梗阻。除此，医源性损伤也可引起输尿管狭窄或闭塞。其他如妊娠、盆腔脓肿也可以压迫输尿管，影响尿液的排出。2.下尿路梗阻常见的病因：膀胱内结石3、异物、肿瘤、膀胱颈纤维化、良性前列腺增生、前列腺肿瘤及控制排尿中枢或周围神经病变所致的神经源性膀胱等。尿道梗阻以狭窄最常见。先天性尿道外口及包皮口狭窄、后尿道瓣膜是男性婴幼儿尿道梗阻的常见病因。尿道结石、结核、异物、损伤及肿瘤也可引起尿道梗阻。尿道周围或阴道疾病如压迫尿道，亦可造成排尿困难,泌尿系统梗阻后，基本病理改变是梗阻以上压力增高，尿路扩张积水，如梗阻长时间不能解除，终将导致肾积水和肾衰竭。,（四）经皮肾盂造影和经皮肾造口术经皮肾盂造影尿路梗阻的原因尿路动力学活检和细胞学检查生化、细菌检查,2020/6/4,62,适应症经皮肾造瘘术适用于：1.孤立肾有梗阻性病变，发生尿闭者。2.严重肾积水，肾功能不良，不能耐受复杂性手术治疗者。3.严重肾积脓，引流肾脓液，有利于改善病人中毒症状，有利于后续治疗。4.肾或输尿管疾患手术后，作为暂时性尿流转向，有利于创面愈合。5.双侧输尿管下端或膀胱发生梗阻性疾病（恶性肿瘤）无法根治时。6.某些肾铸形结石进行经皮肾造口碎石治疗时。,禁忌证：出血性或凝血障碍性疾病；严重高血压；活动性肾结核穿刺路径：肾区超声导向穿刺作肾盂造影；后肋缘下透视导向选择最佳穿刺方向与穿刺点,膀胱造瘘术,囊肿的介入治疗,卵巢囊肿,超声引导肝、肾、胆囊、胰腺假性囊肿穿刺视频,根据不同的病灶部位，患者选择相应的体位(取仰卧位、左前卧位)；常规消毒、铺巾、局部麻醉，选择穿刺路径、确定