导管感染

PICC导管相关血流感染预防策略,导管相关血流感染： 美国目前存在的问题 每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个 动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。 在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字下降， 1990年代以来，估计每 年有：80,000 in CLA- BSI in ICUs 50,000 total 粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%） 住院日延长：5-20天 每病例花费8千-5万美金,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费 2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目 1.Object left in surgery,手术留下异物 2.Air embolism,空气栓塞 3.Blood incompatibility,配血不合 4.Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染 5.Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮 6.Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染 7.Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 8.Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响 2014/,2013年PICC置管26例2014年PICC置管35例2015年PICC置管45例2016年至今PICC置管16例共置入122例，其中感染3例,案例1 贾某，反复盲穿未成功后经超声下穿刺成功，但三天后发烧38.5 ，拔管后退烧。,案例2 许某，出院后发烧39，再次 入院发现 透明敷料已开，家属告知上次换完药回家就开了，未及时来换药，拔管后退烧。,案例3 冯某，入院时穿刺点周围过敏，给予常规换药，三天后高烧不退，保留导管做血培养阳性，拔管，抗感染治疗后退烧,针对以上三例总结问题：,1.反复穿刺导致感染2.敷料未及时更换所致3.维护不当所致,治疗措施,1.指南中对置管人员和维护人员的要求 （1）教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施 （2）对进行血管内导管导管置入和维护的全体人员进行定期的知识和依从性评估 （3）仅指经过培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的人员从事本操作（4）条件允许，对于血管条件差的患者优先考虑B超下置管。,治疗措施,2.（1）敷料松动或潮湿时及时更换 （2）加强宣教3.（1）对于过敏或过敏体制的病人不能 使用水胶体敷料 （2）发生过敏后，应用无菌纱布换药，避免穿刺点感染 （3）及时查血培养，若为阳性，及时拔除导管。,一、导管相关血流感染的定义,导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,PICC导管并发症感染,穿刺点感染 导管相关血流感染,PICC并发症-穿刺点感染症状及体征 分泌物 红 肿 热 痛 无全身症状,PICC导管并发症-CRBSI,CRBSI预防策略,如果两套血培养阳性且为同种菌： （1）如缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI； （2）来自导管的血培养报阳时间比来自外周静脉的早120分钟：提示为CRBSI （若报阳时间差异小于120分钟，但2套血培养是同一菌，鉴定和耐药谱相同，同时缺乏其它感染证据，也可能提示为CRBSI）； （3）2套血培养均为阳性，来自导管血培养的菌量至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI （这种方法需要采用手工的定量血培养系统）。 如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，可能为导管定植菌或采集血标本时污染； 如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，但如果分离出金黄色葡萄球菌或念珠菌，在缺乏其它感染证据则提示可能为CRBSI； 如果两套血培养为阴性：不太可能是CRBSI。,CRBSI诊断标准（保留导管）,PICC-CRBSI诊断标准（保留导管）,CRBSI诊断标准（不保留导管） 如果一套或多套血培养阳性，且导管尖端培养阳性，并为同一种细菌：提示可能为CRBSI； 如果一套或多套血培养阳性，而导管尖端培养阴性：而分离出金黄色葡萄球菌或念珠菌且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI，临床确定诊断需要额外的血培养阳性结果且是同类菌； 如果血培养为阴性而导管尖端培养为阳性： 提示为导管定植菌，不支持CRBSI； 如果两套血培养和导管尖端培养均为阴性 不太可能是CRBSI。,CRBSI诊断标准（不保留导管）,CLSI指南：血培养的原则和流程血培养的数量研究结果 一套血培养的阳性率为65 二套血培养的阳性率为80 三套血培养的阳性率为96 CLSI建议方针 对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。 对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。 采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。,常见发生原因：,20% 以上的皮肤细菌是在毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口或穿刺会将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。,CRBSI预防措施 建立集束化管理,CRBSI预防措施 接头消毒,CRBSI预防措施 接头消毒,不同消毒时间预处理接头细菌培养结果,机械阀的使用机械阀的使用会导致CRBSI发生的风险增加，同时还无法避免回血和导管堵管。 安全的IVA应该至少满足以下条件 表面无缝隙，避免细菌残留和定植 透明，便于观察内部情况 外在条件： 液体通路：尽可能笔直简短、无死腔、无活动部件,FDA要求9个正压机械阀生产企业对其生产的“正压接头”产品进行临床再验证，以评估是否这些正压接头与其他类型的无针接头相比，更容易导致器械相关的血流感染发生；同时也再次评估引发感染风险上升的原因。 2014/,导管固定装置,缝合材料和导管微小移动 会直接或间接的导致感染 缝合微小移位导管来回移动导管相关性感染 (CRBSI),中心静脉导管上的思乐扣,不同固定方式对患者影响,发表在（JAVA）上的研究也比较了透明敷料/胶条固定PICC和中线导管与思乐扣/透明敷料固定PICC和中线导管每1000个置管天数中并发症发生率。 两种固定方式并发症发生率的比较： 透明敷料/胶带 透明敷料/思乐扣 P值 静脉炎 5.35 2.18 0.05 移动/脱管 5.35 1.91 0.05,使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险（A） 在使用无针装置时，分隔膜接头可能优于其他机械接头，因为后者可增加感染风险。（） 对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（） 不要在插管前或留置导管期间，因为预防导管定植或CRBSI而常规预防性应用全身抗感染治疗。（B）,相关指南中导管维护的规定,CRBSI预防措施 导管日常维护,CRBSI预防措施 导管日常维护,CRBSI预防措施 导管日常维护,CRBSI预防措施 WHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征： 1、接触病人前后； 2、摘除手套后； 3、进行侵入性操作前； 4、接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后； 5、从病人脏的身体部位到干净的身体部位； 6、直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）后。 导管相关血流感染的感染率由干预前1000导管日的3.9下降至干预后的1.0（P0.001） ； 导管相关感染的平均天数由干预前的9天下降至干预后的6.5天 。,PPE依从性至关重要 医务人员使用PPE的依从性较低，调查显示，使用PPE的依从性从高到低分别为手套（83%-98%）、护目镜（9%-52%）、隔离衣（38%）、口罩（10%），仅5%的医务人员在接触可疑的传染性物质时常规使用PPE。而Gershon等研究显示，锐器伤的发生率与执行标准预防的依从性低有明显的相关性（OR= 1.72，P=.019; 95% CI: 1.09-2.71）。因此，需要通过教育、培训等手段不断提高医务人员使用PPE的依从性。 31 Madan A K, Rentz D E, Wahle M J, et al. Noncompliance of health care workers with universal precautions during trauma resuscitationsJ. South Med J, 2001,94(3):277-280. Ganczak M, Szych Z. Surgical nurses and compliance with personal protective equipmentJ. J Hosp Infect