外踝骨折

外踝骨折急性期,切开复位内固定术,病情,患者王丽，女，52岁。于2014-9-14爬山时不慎扭伤左踝关节，摔倒时擦伤左小腿前侧，当时左踝关节剧烈疼痛，伴肿胀，不能站立行走，左小腿前侧皮擦伤，少量出血，无其他部位疼痛主诉，被人送至我院急诊，行X线检查示，左外踝骨折，予以石膏固定，左小腿前侧清创包扎，肌注破伤风抗毒素。2014-9-15患者仍感左踝关节疼痛，活动受限，今日患者来我院门诊复诊，门诊以“左外踝骨折”收入我科。,临床表现和诊断,踝部肿胀，瘀斑。内翻或外翻畸形，严重着可出现开放性骨折脱位压痛，活动障碍X线：踝关节正、侧、双斜位。,切开复位内固定术,踝关节骨折包括单踝、双踝、三踝骨折、踝上骨折和胫骨下关节面前缘骨折等。这些骨折都可以合并内、外侧副韧带、胫腓联合韧带断裂，还可以合并胫腓下关节分离，或距骨脱位。踝关节骨折除踝上骨折外，均有关节内骨折，此外，踝关节的关节面比髋关节和膝关节小，但负重则大于髋、膝关节。因此，踝关节骨折如治疗不当，极易引起损伤性关节炎。由于上述原因，踝关节骨折的治疗要求尽量达到解剖复位，并尽早进行功能锻炼，使骨折部位能经常受距骨体的模造，则骨折愈合后能更符合关节活动的要求。因此，手法复位、小夹板固定较能满足上述要求，可作为踝关节骨折治疗的首选方法。但手法复位失败和陈旧性骨折等仍需手术治疗。,适应症,1.内踝骨折，两骨折端之间有软组织嵌入者。2.双踝骨折手法复位失败者。3.单踝或双踝骨折合并胫腓下关节分离，闭合复位未成功者。4.三踝骨折，其后踝骨折超过胫骨下关节面的1/3者。5.有移位的陈旧性骨折。,术前准备,1.骨折部位有明显肿胀者，应抬高患肢促使肿胀消退。2.骨折部位有擦伤或水泡者，应当用注射器将水泡抽瘪，待擦伤完全愈合，水泡干瘪，表皮脱落后，方可手术。3.踝关节骨折多用螺钉作内固定，术前应根据X线片选妥长短合适的螺钉。,禁忌症,1.伤员一般情况不好，或并发休克者，必须先行抢救，待休克稳定，一般情况好转后，才能进行手术。2.如有危及生命的头颅、胸腔或腹腔等重要脏器损伤，必须首先处理，骨折的治疗退居次要位置，可先行临时外固定，待病情稳定后再处理骨折，或采用非手术治疗，尽可能争取较好的复位。3.骨折局部有超过812小时的开放性伤口。1,麻醉,硬膜外麻醉,手术步骤,（一）内踝骨折1.体位仰卧位，患肢外旋；或侧卧于患侧，两膝间垫以软枕，双足分开，使伤侧内踝向上。2.切口、显露沿内踝前外侧作弧形切口，长约45cm，下行向后绕过内踝远端。切开皮下组织时，注意勿损伤大隐静脉及隐神经。向后翻开皮瓣，即可显露骨折，骨折远端经常向前移位。分离内踝后侧时注意勿伤及胫后肌及其腱鞘。3.复位复位前，先用巾钳夹住骨折块稍加牵引，显露关节腔，清除腔内血肿和碎骨屑，仔细探查骨折端间有无软组织嵌入，如有软组织嵌入，应作分离后取出。复位时，助手牵引，术者用巾钳夹住骨折块帮助复位，并纵向夹住骨折两端保持复位。4.内固定较大的骨折块多用螺钉固定，小骨折块只可用克氏针内固定。在骨折块中心先钻一孔，然后与胫骨纵轴成45角，斜向对侧钻孔和拧入螺钉（或钻入克氏针）陈旧性骨折应作骨钉移植，以促进愈合。（二）外踝骨折沿腓骨下段前缘绕过外踝下端作弧形切口，长短根据骨折高低而定，注意勿伤及腓骨肌腱及其腱鞘。显露骨折块后，按内踝骨折手术步骤将其复位及内固定。（三）后踝骨折取俯卧位，小腿前面垫沙袋，以便术中活动踝关节。根据骨折块的位置，作跟腱内或外侧切口，长约68cm。将跟腱拉向一侧，切开腓骨肌与屈长肌间的脂肪组织，将肌肉向两侧拉开（外位屈长肌腱时要注意保护位于其内侧的胫后血管、神经），即可显露胫、距骨的后面。然后，用巾钳将骨折块复位，再在骨折块的后面施加压力，使两折面紧密接触，并用螺钉内固定。较大的后踝骨折块可用2枚螺钉加强固定。,术后处理,踝关节骨折术后应用石膏托外固定于功能位（踝屈90，足中立），抬高伤肢。术后1014日拆线，换管形石膏固定，即可持拐下地，不负重行走。810周后骨折多已愈合，可去外固定，进行功能锻炼，但半年内应注意避免扭伤。1,护理问题,1.疼痛2.有感染的危险3.焦虑4.潜在并发症,术后护理措施,1.疼痛：止疼泵持续泵入，抬高患肢减轻肿胀，必要时遵医嘱给予镇痛药。2.注意观察伤口处情况，皮温皮色感觉，足趾运动情况。3.心理护理：减轻患者焦虑。4.预防压疮：保持床单位干净整洁，按时翻身。5.康复训练。6.健康教育：嘱患者进食高热量、高蛋白、高纤维素、高钙。（此患者甘油三酯高，少吃油腻食物）,康复训练,术后第一天可行足趾关节等张运动，下肢肌肉等张静力性收缩，每天34次每次1530分钟。随时间延长，可适当增加运动量。术后一周开始行红外线灯理疗，可缓解肌肉痉挛，促进渗出的吸收，对炎症、疼痛、水肿和局部血液循环障碍有较好的效果。术后46周，可行踝关节被动跖曲、背伸运动，禁止内外翻运动。术后8周可逐渐负重训练。术后812周可行踝关节主动运动训练，术后12周可行步态训练。,股四头肌的训练,非负重直腿抬高训练膝关节尽量伸直，大腿前方的股四头肌收缩, 踝关节尽量背伸,