忻霞非 SLE与妊娠.ppt

系统性红斑狼疮妊娠管理,系统性红斑狼疮与妊娠,SLE慢性自身免疫性疾病，主要累及育龄妇女狼疮病人生育能力与常人并无区别，狼疮病人妊娠是风湿科医生和产科医生常遇的问题狼疮病人怀孕关系到母婴的安全和健康，是临床诊治中颇具挑战性的一个组分,美国1960-1965年妊娠不成功率43%2000-2003年妊娠不成功率17%依赖于SLE疾病控制怀孕时机掌握并发症的认识和处理各科医生协调合作,系统性红斑狼疮妊娠,ClarkCA,etal.JRheumatol.32(9),17091712(2005).,1.妊娠对红斑狼疮的影响,2.红斑狼疮对妊娠的影响,3.红斑狼疮妊娠的管理,主要内容,妊娠对狼疮的影响说法不一，有研究显示妊娠促使狼疮活动，也有研究认为不会增加狼疮活动。,妊娠对系统性红斑狼疮的影响,妊娠对系统性红斑狼疮的影响,狼疮活动可发生在妊娠的任何时期，也可发生在分娩的几个月内。,妊娠对系统性红斑狼疮的影响,SLE的活动肾损害进一步加重高血压或先兆子痫,ClowseMEB,etal.AmJObstetGynecol2008;199:127.e16.,妊娠对系统性红斑狼疮的影响,SLE的活动关节疼痛、皮疹、血液变化-轻度与正常妊娠表现相似需要鉴别,狼疮活动与妊娠症状的区别,妊娠后狼疮复发的危险因素,妊娠前6个月内狼疮活动指数高妊娠前多次复发血清白蛋白低、抗ds-DNA抗体滴度高及蛋白尿阳性停用羟氯喹,ClowseM,etal.ArthritisRheum2006;54:36407.,ArthritisRheum.2006Nov;54(11):3640-7.Hydroxychloroquineinlupuspregnancy.ClowseME,MagderL,WitterF,PetriM.,方法:一项前瞻性研究，妊娠女性被分成3组:妊娠期间未用HCQ组(163例),妊娠期间连续使用HCQ(56例),或在妊娠前后3月停用HCQ(38例)。比较怀孕结果,胎儿的结果,怀孕期间狼疮活动情况。结果:3组间流产率、死产率,妊娠丢失和先天性畸形率都无统计学差异。停服HCQ组患者狼疮活动程度指数（SLEDAI）及狼疮复发率明显增加。但严重的狼疮的并发症,如蛋白尿和血小板减少在停服HCQ组无明显增加。怀孕期间服用HCQ可以使强的松维持在一个较低的平均剂量。,妊娠对系统性红斑狼疮的影响,SLE的活动肾损害进一步加重高血压或先兆子痫,ClowseMEB,JamisonM,MyesrE,JamesAH.Anationalstudyofthecomplicationsoflupusinpregnancy.AmJObstetGynecol2008;199:127.e16.,妊娠对系统性红斑狼疮的影响,肾损害进一步加重蛋白尿：尿蛋白500mg/24小时高血压肾功能下降血清Cr1.2mg/dl妊娠期红斑狼疮肾损害加重的原因怀孕时SLE活动状况怀孕前肾受累的情况,妊娠对系统性红斑狼疮的影响,SLE的活动肾损害进一步加重高血压或先兆子痫,ClowseMEB,JamisonM,MyesrE,JamesAH.Anationalstudyofthecomplicationsoflupusinpregnancy.AmJObstetGynecol2008;199:127.e16.,SLE活动高血压与先兆子痫高血压区别,BaerAN,WitterFR,PetriM.Lupusandpregnancy.ObstetGynecolSurv.66(10),639653(2011).,1.妊娠对红斑狼疮的影响,2.红斑狼疮对妊娠的影响,3.红斑狼疮妊娠的管理,主要内容,系统性红斑狼疮对妊娠的影响,ClowseMEB,etal.AmJObstetGynecol2008;199:127.e16.,系统性红斑狼疮对妊娠的影响,ClowseMEB,etal.AmJObstetGynecol2008;199:127.e16.,预测先兆子痫的指标,MilneF,etal.BrMedJ2005;330:57680,是否合并肾脏病变和妊娠丢失，早产，宫内发育迟缓均无明显相关ANA阳性和妊娠丢失相关(p=0.0154).aPLs在妊娠丢失和早产的患者中明显升高(p0.0001).Pregnancy妊娠丢失，早产，宫内发育迟缓均在狼疮活动组中明显增加的(p2.8mg/dl，妊娠成功率20-30%肺动脉高压25mgHg,妊娠不成功率56%,KBramham,etal.Lupus(2012)21,12711283,SLE妊娠对胎儿的影响,IgG类抗SSA抗体可以通过胎盘引起a.新生儿狼疮：可影响皮肤、肝和血液，一般6-8个月可消失。b.心脏传导阻滞,1.妊娠对红斑狼疮的影响,2.红斑狼疮对妊娠的影响,3.红斑狼疮妊娠的管理,主要内容,红斑狼疮妊娠的管理,系统性红斑狼疮患者管理系统性红斑狼疮胎儿管理,系统性红斑狼疮妊娠管理,*禁止药物：CTX、MTX、MMF、ACEI、利尿剂,系统性红斑狼疮妊娠管理,系统性红斑狼疮妊娠管理,系统性红斑狼疮怀孕最佳时机狼疮活动控制6个月以上无SLE所致的严重器官病变患者服用妊娠允许使用的药物,IzmirlyPM,et.al.Neonatallupussyndromes.RheumDisClinNAm2007;33:26785.,系统性红斑狼疮妊娠管理(药物使用),非甾体抗炎药1.非选择性COX抑制剂无致畸性，可在妊娠中早期应用，但在围受孕期最好不用，因它可影响受精卵着床（）2.选择性COX抑制剂尙无可靠的相关资料，故应避免应用。()3.妊娠20周后，所有COX抑制剂都可引起胎儿动脉导管收缩和肾功能受损（）考虑COX抑制剂可延长产程，引起分娩时大出血，妊娠32周后除小剂量阿司匹林外所有COX抑制剂都停用（）4.分娩前是否停用小剂量阿司匹林尙无共识，一人认为无痛分娩的患者应在分娩前一周停用（），也有人认为有抗膦脂抗体综合症的患者不能停，因为小剂量阿司匹林虽然可增加硬膜外麻醉发生血肿的风险，但益处明显大于风险（）。,系统性红斑狼疮妊娠管理(药物使用),糖皮质激素1.如有适应症，孕妇可用泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙。糖皮质激素似乎不增加先天畸形的风险（）2.对长期服用激素的患者，分娩时要给应激剂量的氢化可的松（）3.服用中等以下剂量泼尼松的妇女可以哺乳（），大于40mg时应在服药4小时后哺乳（）,系统性红斑狼疮妊娠管理(药物使用),抗疟药、IVIgG、他克莫司1.抗疟药：可在孕期和哺乳期应用（）2.IVIgG：可在孕期（）和哺乳期（）应用3.他克莫司：孕期可用最低有效剂量维持治疗（），哺乳是可行的（）。,系统性红斑狼疮妊娠管理(药物使用),环孢素、柳氮磺吡啶1.环孢素：孕期可用最低有效剂量维持治疗（），哺乳的安全性未被证实，也无专家共识（），不推荐用于哺乳期。2柳氮磺吡啶：孕期应用不太会对胎儿造成伤害（）。为防止新生儿中性粒细胞减少，剂量不应超过每天2g（）.孕前和孕期应补充叶酸制剂（）。服药期间可对健康足月产婴儿哺乳（）。,系统性红斑狼疮妊娠管理(药物使用),硫唑嘌呤1.如有适应症，硫唑嘌呤可在孕期应用，但剂量不应超过2mg/kg/d。（）2.可否用于哺乳期亦无专家共识，理论上它可致癌，引起婴儿免疫抑制、生长限制，故不建议用（）。,系统性红斑狼疮妊娠管理(药物使用),来氟米特1.妊娠期禁用，无论男女服药期间都要有可靠的避孕措施（）。2.缺乏分泌到乳汁的资料，故不推荐应用于哺乳期（）。3.计划怀孕前应停用来氟米特，因停用两年后仍可在血浆中测到活性代谢物，故应给予消胆胺以促排泄，直至测不到来氟米特（）。,系统性红斑狼疮妊娠管理(药物使用),甲氨蝶呤1.服用甲氨蝶呤的妇女应有可靠的避孕措施（）。2.计划怀孕前3个月应停用（）3.孕期禁用（）。4.每周一次服药，分泌到乳汁中的药量很少，是否适宜哺乳尙不清楚，鉴于理论上有害，故不推荐应用（）。,系统性红斑狼疮妊娠管理(药物使用),环磷酰胺1.环磷酰胺有致畸作用。确保未怀孕才可用药（），用药期间要有可靠避孕措施（）。2.计划怀孕前3个月应停用环磷酰胺。3.不推荐用于哺乳期（）。,系统性红斑狼疮妊娠管理(药物使用),麦考酚酯1.妊娠期禁用，用于孕龄妇女要有可靠的避孕措施（）。2.由于肠肝循环和半衰期长，至少在计划妊娠前6周停用药物（）。3.因缺乏分泌到乳中的资料，故不推荐用于哺乳期。（）,系统性红斑狼疮妊娠管理,狼疮孕妇应被视为高危人群，初次接诊要对病人进行全面评估，取得基线值，以便和以后的变化进行对比评估特别要包括狼疮活动度、器官受损情况、化验检查值、使用的药物狼疮孕妇的随诊密度应与正常孕妇有所区别，一般怀孕20周以后每2周随诊一次，28周以后每周随诊一次,红斑狼疮妊娠的管理,系统性红斑狼疮患者管理系统性红斑狼疮胎儿管理,高危妊娠的识别,+RO,阴性,52+60KDRo,+La,-RO/La,免疫印迹,高风险,无风险,低风险,头三个月用ELISA法筛查孕妇,从16-32周，每3周做一次超声诊断,从16-26周，每周做一次超声诊断，从27-32周，每2周做一次,胎儿先天性心脏传导阻滞的处理,22例患者24次妊娠，均