院内血糖管理的策略

.,院内血糖管理的策略,.,目录,关注院内高血糖院内血糖管理的策略如何控制住院患者血糖：循证证据回顾住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类似物-治疗院内高血糖安全有效,.,院内高血糖的分类,已知糖尿病：住院前诊为糖尿病并接受治疗新诊断糖尿病：住院期间FBG7.0mmol/L或随机血糖11.1mmol/L并在出院后确诊医院相关高血糖：住院期间FBG7.0mmol/L或随机血糖11.1mmol/L并在出院后恢复正常,DunganKM,etal.Lancet2009;373:17981807,.,住院患者普遍存在高血糖,糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加住院患者中，38%的患者FBG7.0mmol/L或随机血糖11.1mmol/L3其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病,BoordJB,etal.JournalofHospitalMedicine2009;4(1):3544广东省糖尿病防治中心.中华医学杂志2006.86(12):815-818UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978982,.,冠心病患者常合并高血糖,BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880902.HuDY,etal.EurHeartJ2006;27:25739,.,高血压住院患者2/3以上伴发糖代谢异常,ChenYX,etal.JournalofHumanHypertension2008;22:346351,.,血糖水平和住院结局的关系,高血糖是多种疾病的危险因素危重患者死亡率心肌梗死中风手术并发症（感染，伤口愈合延迟）,.,高血糖增加重症患者的院内死亡率,平均血糖mg/dl（mmol/L）,内外科ICU患者n=259040,与血糖70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L）相比，血糖升高显著增加死亡率p0.0001,死亡率（%）,FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):30013009,.,ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)患者入院血糖水平与预后不良呈正相关,不同入院血糖水平的STEMI患者（n=7446）30天病死率,杨艳敏等.中华医学杂志2009;89(18):12301233,*,*,与血糖4.55.5mmol/L相比，*P215mg/dL(11.9mmol/L)，采用胰岛素治疗强化组：血糖110mg/dL(6.1mmol/L)，采用胰岛素治疗并且血糖维持在80110mg/dL(4.4-6.1mmol/L)研究对象：2000.2.22001.1.18之间，外科监护病房的1548例病人设计：人数血糖控制目标强化治疗组7654.46.1mmol/L常规治疗组7831011.1mmol/L,vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:13591367,.,危重手术患者强化胰岛素治疗：发病率和死亡率均明显改善,强化治疗达到4.4-6.1mmol/L的血糖范围，减少死亡率(-34%)、败血症(-46%)、透析(-41%)、输血(-50%)和多元神经疾病(-44%),vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:13591367,.,强化治疗减少ICU患者的住院天数,需要在ICU住院2周以上的患者减少39,vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:13591367,.,强化治疗增加ICU及住院患者的生存率,转出ICU患者生存率,住院患者生存率,vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:13591367,.,Leuven研究-1结论,强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110mgdl(6.1mmol/l)的水平显著降低外科监护病房中死亡率减少住院死亡率减少并发症发生率减少ICU患者住院天数增加ICU及住院患者出院后随访生存率,vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:13591367,.,NICE-SUGAR研究：不同的发现,.,重症手术患者的强化胰岛素治疗,多国、多中心、大样本、随机和对照研究研究对象：42家医院的外科及内科成人ICU患者，共入组6104例研究设计：人数血糖控制目标强化治疗组305481-108mg/dl(4.46.1mmol/L)常规治疗组3056180mg/dl(10mmol/L)及以下常规组：血糖180mg/dL(10mmol/L)，采用静脉注射胰岛素治疗，如血糖144mg/dl(8mmol/L),则胰岛素逐渐减量至停用强化组：采用静脉注射胰岛素治疗并且血糖维持在81108mg/dl(4.4-6.1mmol/L),vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:13591367,.,NICE-SUGAR研究：强化控糖组90天死亡率增加,生存率,随机后时间（天）,强化血糖控制组,传统血糖控制组,P=0.03,NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:12831297,.,NICE-SUGAR研究：强化控糖组低血糖发生率明显增加,NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:12831297,.,强化治疗带来低血糖发生率增加,.,VADT研究：低血糖是糖尿病心血管预后的主要危险因素之一,复合终点包括：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡,数据来源：ADA2008年会,.,低血糖使心肌梗死患者死亡率增加,Kosiborod,etal.Circulation2008;117:1018-1027,Kosiborod,etal.Circulation2008;117:1018-1027,.,住院患者的控糖目标,.,AACE/ADA2009年共识：不可忽视危重病人和非ICU病人的血糖控制,针对住院病人的大量研究提示，对高血糖不加以控制与不良预后明确相关尽管大部分接受强化胰岛素治疗（BG目标为80110mg/dl4.46.1mmol/L）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险可通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案，以及医生的谨慎执行而降至最低对病人预后主要的有益作用或许源于比80110mg/dl更高的强化降糖目标,MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):11191131,.,2012AACE非重症住院患者高血糖管理指南补充了既往管理空白,既往指南及研究多集中于重症住院患者高血糖管理，无专门针对非重症住院患者高血糖管理的指南2012年AACE非重症住院患者高血糖管理指南的发表弥补了既往非重症住院患者高血糖管理空白指南对住院患者“家医院家”一体化管理进行了明晰阐述和推荐，血糖管理更趋完善,UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):1638,.,住院患者血糖控制目标,1.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):16382.MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63,.,中国住院患者血糖控制目标,中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿）,.,中国围手术期住院患者血糖目标,中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿）,.,住院糖尿病患者治疗方案的选择,.,1.Umpierrez,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):16-38.2.MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63,住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖,包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选,.,两种常用的胰岛素强化治疗方案各有特点,中国2型糖尿病防治指南.2010年版.中华医学会糖尿病学分会主编.北京:北京大学医学出版社.2011.5母义明,等.胰岛素泵规范治疗教程.北京:人民军医出版社.2011年6月第1版,2型糖尿病患者应根据个体情况选择适当的胰岛素强化治疗方案,.,住院期间胰岛素的应用起始剂量,起始剂量：70岁和/或肾小球滤过率60ml/min者：0.2-0.3U/Kg/日其他患者：血糖在7.811.1mmol/L，0.4U/Kg/日；血糖在11.222.2mmol/L，0.5U/Kg/日住院前已经使用胰岛素：对营养摄入差、肾功能减退或入院血糖5.6mmol/L的患者，胰岛素减量基础胰岛素占全天总剂量50%；餐时胰岛素占全天总剂量50%，平均分配至三餐前对于禁食的患者，停用餐时胰岛素直至开始摄入营养，但在血糖高于目标时可以使用校正胰岛素,UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):1638,.,住院期间胰岛素的应用校正胰岛素,校正胰岛素：检测到某点血糖高于目标值时与该点的餐时胰岛素一起注射的短效或速效胰岛素剂量：患者进食，根据下表“通常”一栏给予，若在睡前则给予一半剂量患者不能进食，根据下表“敏感”一栏给予接受皮质醇治疗或全天胰岛素大于80U的患者，根据下表“抵抗”一栏给予,UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):1638,.,住院期间胰岛素的应用剂量调整,剂量调整原则根据之前24小时全部的校正胰岛素剂量调整基础和餐时胰岛素剂量若大部分餐前都需要给予校正胰岛素，则需要调整基础胰岛素的剂量若血糖总在一点升高，则需要调整该点之前的餐时胰岛素剂量,UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):1638,.,胰岛素强化治疗：灵活、安全的达到个体化血糖控制目标,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,8:00,12:00,8:00,基础胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素,血浆胰岛素,胰岛素强化治疗方案对所有患者施行非常强化的血糖控制，达到非常低的目标值一旦设定了个体化的血糖控制目标，基础-餐时胰岛素治疗方案可以更为精细、灵活、安全的达到目标,InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012;35(6):1364-79HandelsmanY,etal.EndocrPract.2011;Suppl2:1-53.,*示意图,.,目录,关注院内高血糖院内血糖管理的策略如何控制住院患者血糖：循证证据回顾住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类物-治疗院内高血糖安全有效,.,胰岛素的发展史：走向胰岛素类似物,Time,猪/牛胰岛素,1922,速效胰岛素类似物,基础胰岛素类似物,预混胰岛素类似物,1990s,2000s,基因合成人胰岛素,1977,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,更好的模拟生理-更安全、更方便,改善了免疫原性-减少过敏反应,补充外源性胰岛素-控制血糖,.,常用人胰岛素的不足,短效胰岛素：餐后早期高血糖餐前低血糖注射时间不方便中效胰岛素（NPH）：基础胰岛素提供不完全形成胰岛素峰导致低血糖生物学利用度变异大,.,胰岛素类似物的优势,速效胰岛素类似物更好控制餐后血糖提供更方便灵活的给药时间减少低血糖长效基础胰岛素类似物:可24小时提供平稳的基础胰岛素水平降低变异性，减少低血糖预混胰岛素类似物:保留了速效胰岛素类似物的特点，同时补充基础胰岛素,.,理想的基础胰岛素的主要因素,作用覆盖24小时理想基础胰岛素的核心品质，优化基础胰岛素治疗的基石！,作用平稳，无峰值作用24小时作用重复性好血糖控制好，低血糖风险小,RosenstockJM,etal.Diabetologia(2008)51:408416,.,生理性基础胰岛素：控制空腹与非进食状态下的血糖,正常人胰岛素分泌与血糖的关系,25010070,小时,进餐,进餐,进餐,基础胰岛素,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,血清胰岛素(mU/L),进餐时胰岛素,血糖水平,血浆葡萄糖(mg/dL),.,NPH胰岛素的局限,朱禧星.现代糖尿病学.第一版,由于峰值作用，NPH胰岛素发生低血糖的几率大大增加,.,吸收可出现较大的个体内及个体间差异，有增加低血糖风险的倾向NPH胰岛素常需在睡前注射,由此更增加了夜间低血糖发生风险,NPH胰岛素的特点,使用不方便，不正确