高脂血症的诊断与治疗修正版

曹中南天津市第五中心医院心内科2013-12-22,高脂血症的诊断与治疗,血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。,一、基本概念,1.胆固醇、胆固醇酯2.甘油三酯3.磷脂4.载脂蛋白,脂蛋白的组成,脂蛋白的形态结构,电泳法：-脂蛋白、前-脂蛋白、-脂蛋白、乳糜微粒离心法：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白,血浆脂蛋白分类,脂蛋白代谢、外源性代谢途径CM的合成与转变、内源性代谢途径VLDL的合成与转变IDL代谢LDL代谢、HDL代谢-胆固醇逆转运,、外源性代谢途径,、内源性代谢途径,LDL的代谢,HDL代谢-胆固醇逆转运,二、脂质异常与动脉粥样硬化,1.动脉粥样斑块中的胆固醇来自LDL;2.LDL增高是一个强效、连贯并呈梯度和前瞻性的冠心病危险因素;3.降低LDL可以预防冠心病;4.低HDL是一个强效、连贯、呈梯度和前瞻性的冠心病危险因素;5.VLDL和残体颗粒的作用尚未肯定。,LDL是致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化,黏附分子,内膜,血管腔,内皮细胞,LDL,LDL,MCP-1,巨噬细胞,细胞因子,泡沫细胞,被修饰的LDL,HDL抑制LDL的氧化,HDL抑制黏附因子的表达,HDL促进胆固醇逆向转运,单核细胞,动脉粥样硬化自然发展过程,动脉粥样硬化的复合病变,动脉粥样硬化斑块的解剖结构,粥样硬化动脉组织病理切片,冠状动脉中破裂斑块,三、血脂异常分类,血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症(Hyperlipidemia)。实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。分类较为繁杂,归纳起来有三种原发与继发、临床分型、基因分型,血清TC5.18mmol/L(200mg/dL)合适范围5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dL)边缘升高6.19mmol/L(240mg/dL)升高血清LDL-C3.37mmol/L(130mg/dL)合适范围3.37-4.14mmol/L(130-159mg/dL)边缘升高4.14mmol/L(160mg/dL)升高血清HDL-C1.55mmol/L(60mg/dL)升高0.91mmol/L(40mg/dL)减低血清TG1.70mmol/L(150mg/dL)合适范围1.70-2.26mmol/L(150-199mg/dL)边缘升高2.26mmol/L(200mg/dL)升高（胆固醇1mmol/L=38.66mg/dl）(甘油三酯1mmol/L=88.5mg/dl),高脂血症分类,高脂蛋白血症WHO分型,分型血浆于4过夜后外观TCTGCMVLDLLDL附注奶油上层，下层清胰腺炎a透明冠心病b透明冠心病奶油上层，下层混浊冠心病混浊冠心病奶油上层，下层混浊胰腺炎注:升高;降低;正常,血脂异常的临床分型,家族性高胆固醇血症:LDL受体缺损,家族性高胆固醇血症诊断,分清原发与继发高脂蛋白血症；根据血脂水平及危险因素/动脉粥样硬化疾病对病人进行分层；根据分层决定开始治疗的方法；根据分层决定治疗的血脂目标值；长期观察随访治疗效果。,四、调脂治疗(Modificationofdyslipoproteinemia),心血管病综合危险分层（2007）,冠心病及其等危症,高血压，或其他危险因素3,注:其他危险因素包括：年龄（男45岁，女55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史,冠心病ACS稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者,冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于己确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20。,冠心病及其等危症,代谢综合征,具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖:腰围男性90cm，女性85cm血甘油三酯：1.7mmol/L（150mg/dL）血HDLC：l.04mmol/L（40mg/dl）血压：130/85mmHg空腹血糖6.lmmol/L（ll0mg/dl）或糖负荷后2h血糖7.8mmol/L（140mg/dl）或有糖尿病史。,极高危人群的定义,中国血脂指南定义急性冠脉综合征缺血性心血管病合并糖尿病,美国NCEPATPIII定义心血管病合并:多重危险因素(特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯200mg/dL+非HDL-C130mg/dL,伴有HDL-C40mg/dL)急性冠脉综合征病人,中国指南(2007)：危险程度及治疗目标值,中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C(40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属65岁)、年龄(男性45岁，女性55岁)、肥胖(BMI28Kg/m2),1.改变饮食结构；2.改变生活方式；3.药物调脂治疗；4.其它(外科手术、血浆净化),高脂血症的治疗措施,血脂异常的治疗原则,心血管危险因素血脂水平,危险评估,决定治疗,确定目标值,达标,饮食治疗保持合适体重适当体力活动,治疗性改变生活方式（TLC）,治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素,包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量,体力活动,调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加,总热量,1025克/日,可溶性纤维素,2克/日,植物固醇,增加能够降低LDL-C的膳食成分,200mg/日,膳食胆固醇,总热量的7,饱和脂肪酸*,减少使LDL-C增加的营养素,建议,要素,*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。,治疗目标；药物降脂作用机制；药物的其他作用(降脂外作用与毒副作用)；联合治疗。,血脂异常的药物治疗,血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)2007,LDL-C80(2.07),LDL-C80(2.07),LDL-C80(2.07),TC120(3.11),TC160(4.14),TC120(3.11),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C100(2.59),LDL-C100(2.59),LDL-C100(2.59),TC160(4.14),TC160(4.14),TC160(4.14),高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015,LDL-C130(3.37),LDL-C160(4.14),LDL-C130(3.37),TC200(5.18),TC240（6.21）,TC200(5.18),中危：(10年危险性5-10),LDL-C160(4.14),LDL-C190(4.92),LDL-C160(4.14),TC240(6.22),TC270(6.99),TC240(6.22),低危：(10年危险性5%),治疗目标值,药物治疗开始,TLC开始,危险等级,调脂药物治疗,他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他:普罗布考,-3脂肪酸,药物治疗,他汀的基石地位联合降脂治疗,血脂异常的药物治疗,其他调脂药,普罗布考可使血浆TC降低20%-25%,LDL-C降低5%-15%,而HDL-C也明显降低(可达25%)。主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。该药虽使HDL-C降低,但可使黄色瘤减轻或消退,动脉粥样硬化病变减轻。常用剂量为0.5g,2次/d。-3脂肪酸（鱼油）主要为二十碳戊烯酸(EPA，)和二十二碳已烯酸(DHA)，海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯。当用量为2-4g/d时，可使TG下降25%-30%。主要用于高甘油三酯血症；可以与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类合用治疗混合型高脂血症。,特殊人群的血脂异常治疗,住院后立即或小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。可使LDL-C降至1.8mmol/L(70mgdL),或在原有基线上降低50%。在住院期间开始药物治疗的益处：（）能调动病人坚持降脂治疗的积极性；（）能使医生和患者自己更重视出院后的长期降脂治疗。,急性冠脉综合征时的降脂治疗,糖尿病,LDL-C作为首要治疗目标：治疗目标为LDL-C5.65mmol/L(500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低TG。在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。,常需要联合作用机制不同的降脂药物,老年人血脂异常的治疗,老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。,儿童血脂异常的治疗,目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂(考来烯胺或考来替泊)，所用剂量应因人而异，一般主张从小剂量开始，逐渐增加药物剂量，以到达理想的降低血浆胆固醇水平的效果。他汀类如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比准用于儿童严重高胆固醇血症的治疗。,1.开始药物治疗时血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标、安全,2.48周复查6-12月复查,降脂治疗过程中的安全性监测,树脂（胆酸螯合物）考来烯胺地维烯胺烟酸烟酸(Niacin)阿西莫司(Acipimox)贝特类（纤维酸衍生物）吉非罗齐、非诺贝特(力平脂)他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）洛伐他汀氟伐他汀普伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀西立伐他汀其它类及中草药:潘特生、鱼油、首乌,常用的降脂药物,胆酸螯合物阻断胆酸肠肝循环/LDL受体增高,树脂（胆酸螯合物）的作用机制,.考来烯胺用量:16-24g日，分次服用。目标:LDL-C15-30,HDL-C3-5,TG不变或适应症:家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症副反应:便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少禁忌症:过高.地维烯胺用量:6-12g日，分次服用。适应症、副反应、禁忌症:同考来烯胺,树脂（胆酸螯合物）的用法,烟酸主要机制:抑制cAMP形成甘油三酯酶活脂肪脂解血中NEFA肝脏合成VLDLIDL与LDL次要机制:在CoA作用下与甘氨酸合成烟尿酸阻碍肝细胞利用CoA合成胆固醇,烟酸降脂作用机制,烟酸用量:1-2g/次,3次日目标:LDL-C5-25,HDL-C15-35,TG20-50%适应症:除I型外的所有高脂血症禁忌证:慢性肝病,痛风,糖尿病,高尿酸血症,溃疡病副反应:潮红,瘙痒,皮肤干燥,十二指肠溃疡,胃肠道不适,黑棘皮病,空腹血糖升高,ALT/AST升高阿莫西司(乐脂平)用量:0.25g/次,3次日适应症、禁忌证、副反应:同烟酸,烟酸的用法,贝特类的作用机制,贝特类的降脂作用机制,剂量:吉非罗齐0.6g/次,2次/日；非诺贝特(短效)0.1g/次，3次/日；非诺贝特(长效-力平脂)0.2g/日目标:LDL-C520或，HDL-C1020,TG2050适应症:家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症(III型或IV型)禁忌证:严重肾病或肝病副反应:胃肠道不适，肌痛，胆石症，CK