新生儿疑难病例讨论

疑难病例讨论，新生儿科刘冬杰，病史：窒息复苏后47 min现病史：患儿第2胎第1产，胎龄40周，胎膜早破6 h，经产道分娩，母亲无子宫收缩力，患儿宫内窘迫(胎心迟钝)，剖宫产，出生体重3500克，羊水过少，污染，出生时阿氏评分1 min (心率90-100 ) 分，呼吸1分肤色1分，肌张力1分，喉反射0分)，立即清扫呼吸器，吸氧，吸入5分阿斯奇得分2分(心率1分，呼吸1分)，病史，患儿心率持续下降，立即给予气管插管，复苏囊加压氧气，出生后10分钟1分(心率1分)，患儿全身皮肤发绀心音迟钝，远，无自主呼吸，肌张力下降，持续清扫呼吸道从气管内吸引约2ml黄绿色胎粪样物质，持续正压通气，胸外压迫，1:10000肾上腺素针2ml气管内滴下，每隔3分钟重复1次，共3次，持续正压通气，患儿心率逐渐下降120-130 皮肤颜色略红，尚无自主呼吸，肌张力下降，气管插管复苏囊加压氧气从手术室急救转入本科。 病史，既往史：无特殊。 家族史：父亲27岁，血型为b型母亲24岁，血型为b型。 家属诉说母亲妊娠期健康，否认妊娠期药史，过去曾有过一次人工流产，具体不详。 否定传染病或遗传病的历史。病史、入院体检： T36.0P126次/Mr气管插管复苏囊氧气50次/min，Wt3500克，精神反应差，全身皮肤发绀，粪染，自主呼吸，光反射迟钝，前囟平软，口周发绀，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。 心率126次/分，律齐，心音迟钝，未闻明显杂音。 腹软，肝肋下可扪及约1.0cm，质软，剑突下可扪及，未闻肠鸣音。 四肢肌张力低，无原始反射。辅助检查、血气分析： PH6.665，PCO244.2mmHg，PO267mmHg，HCO35.0mmol/l，BE-30mmol/l，SO290%。 测定血糖值7.8mmol/L。 测量血压87/43mmHg，平均动脉压血压56mmHg。 给予抗酸治疗，2 h后探讨血气分析： PH7.217，PCO230.1mmHg，PO285mmHg，HCO38.2mmol/l，BE-20mmol/l，SO296%。辅助检查、血液检查：白细胞34.14109/L、红细胞4.431012/L、血红蛋白150.00g/L、血小板231.00109/L、中性细胞比率39.90%、淋巴细胞比率55.20%、c反应蛋白小于8mg/L。 血栓六项：凝血酶原时间30.30S，PT比率2.59，PT活动度26.90%，PT国际标准化比率2.72，部分凝血酶时间60.70S，凝血酶原时间30.60S，纤维蛋白原1.43g/L，d二聚体(比浊法) 106.3ug/ml，纤维蛋白原分解物218.7ug/ml 辅助检查，肾功能：尿素5.44mmol/L，肌酸酐75umol/L，尿酸509umol/L。 肝功能：丙氨酸氨基转移酶37U/L、天冬氨酸氨基转移酶143U/L、天冬氨酸氨基转移酶线粒体同工酶24U/L、-谷氨酰转移酶107U/L、碱性磷酸酶3655 l、直接胆红素5.33umol/L、间接胆红素17.50umol/L、总蛋白67.5g/L、白蛋白38.6g/L、球蛋白28.90g/L、白蛋白/球蛋白1.3。辅助检查、心肌酶谱：肌酸激酶870U/L、肌酸激酶同工酶-MB68U/L、乳酸脱氢酶1108U/L、乳酸脱氢酶同工酶1116U/L、-羟基丁酸脱氢酶903U/L。 传染病筛查：乙型肝炎表面抗体阳性，馀均阴性。 优生四项：型单纯疱疹病毒IgG2.92COI均正常。 辅助检查，心脏彩超：动脉导管未闭(2.0mm )动脉水平由左向右分流。 腹部彩超：右肾集合系分离。 x线胸片：胸廓对称，气管居中双肺纹理稍重，模糊，双肺肺叶透射亮度降低，双肺门影不大，心脏大小形态位置未见异常，双侧膈肌面有光泽，双侧肋膈角锐利。 气管插管影末端约平T3椎体。提示新生儿肺炎。治疗和病情改变(第1天)，入院后清扫呼吸道，连接呼吸道，呼吸道参数： PIP18cmH2O，PEEP5cmH2O，RR25次/分，FiO225%。 用美罗培南抵抗感染。 碳酸氢钠可以纠正酸中毒。维生素K1预防新生儿出血。 入院2 h测血糖2.2mmol/L，静脉注射10%葡萄糖，纠正低血糖后反复出现低血糖，静脉营养糖浓度上升至12.5%，血糖逐渐稳定。 入院后约1 h，患儿出现频繁抽搐，呈四肢节律抽搐，皱眉、眨眼、凝视眼睛、节律抽搐，给予“苯巴比妥钠针20mg/kg”静压抽搐治疗，同时进行头部低温治疗，将放射线台温度降至34.5度，随后患儿受伤6:00 (入院3 h左右)患儿再次抽搐，再次给予“苯巴比妥针10mg/kg”抗痉挛治疗。 治疗和病情变化(第1天)、治疗和病情变化(第1天)、患儿前围张力逐渐增高，入院67采用白蛋白和呋塞米给予降颅压治疗。 入院12，开始静压20%甘露醇0.25g/kg，与呋塞米交替应用降颅内压治疗。 入院后患儿心率慢，心音低，外周循环差，应用多巴胺增强心肌收缩力，改善循环，接受磷酸肌酐营养肌治疗。 7-1218:06电解质：钾7.58mmol/L、钠113.7mmol/L、氯78.6mmol/L . 钠明显偏低，补充3%氯化钠液纠正低钠血症。治疗和病情改变(次日)，呼吸道治疗脉氧不稳定，血气分析： ph7. 327 pco 256.8 mmhg po 248 mmhg HCO 329.4 mmol/lbe6mmol/lso 285 %，呼吸道气酸合并代碱，氧分压低，呼吸道参数： PIP18cmH2O 口唇仍偶有节律性活动，伴双眼凝视，光反射迟钝，给予苯巴比妥2.5mg/kg、Q12H抗痉挛治疗，20%甘露醇0.25g/kg、Q6H、呋塞米交替降压治疗。治疗和病情改变(次日)，患儿肠鸣音未闻及，绝食下口腔分泌物多，白色黏液，无呕吐、腹胀。 从胃内抽搐新鲜血液和咖啡色絮凝物约10ml，给新生儿洗胃，注入蛇毒凝血酶0.3ku胃管内，注入蛇毒凝血酶0.2ku静脉，用酚磺酸乙胺继续止血治疗。 患儿全身出现水肿，给予限制液。治疗和病情改变(第2天)，血常规：白细胞19.30109/L，血小板116.00109/L，中性细胞比率85.90%，c反应蛋白12mg/L。 加入万古霉素加强抗感染治疗。 复查血栓，提示凝血功能障碍，给予冰冻血浆补充凝血因子。 研究电解质：钾6.45mmol/L、钠123mmol/L、氯85mmol/L、钙1.62mmol/L。 继续进行钠补充、钙补充治疗。治疗和病情改变(次日)，头颅CT示脑实质密度弥漫性降低，灰、白质边界不清，脑室系统受压，脑沟、脑分裂狭窄，显示不清，部分沟、裂内可见高密度影积累，中线结构居中。 左侧头部和两侧顶部头皮肿胀。 意见：1 .新生儿缺氧缺血性脑病2 .考虑脑肿胀、蛛网膜下腔出血3 .左侧颞部和两侧顶部头皮肿胀。 患儿前围张力逐渐升高，给予20%甘露醇0.5g/kg、Q6H降颅压治疗。 胸部CT示继续双肺炎、抗感染治疗。治疗和病情改变(第3天)，患儿无自主呼吸，呼吸参数逐渐提高后，指脉氧不稳定，口唇有节律运动，四肢无抽搐，无光反射，瞳孔大等圆，直径约5mm，神经系统症状重，脑干症状明显，20%甘露醇1g/kg，qg 禁食下口腔分泌物多，胃肠减压引流畅，从胃内提取淡黄色黏液和咖啡色棉状物，继续止血治疗。 患儿仍有持续性低钙、低钠血症，静脉补钙，补钠。治疗和病情变化(第3天)，血常规检查：白细胞14.70109/L，红细胞3.071012/L，血红蛋白108.00g/L，血小板142.00109/L，中性细胞比率89.9%，淋巴细胞比率5.7%，c反应蛋白32mg/L。 提示新生儿贫血，输血浮游红细胞纠正贫血，输血后患儿脉搏氧逐渐稳定，呼吸参数逐渐下降。 患儿双肺痰鸣音较以往减少，继续进行美罗培南和万古霉素抗感染治疗。逐渐给予恢复温度，1小时上升到0.5度，36.5度。 患儿目前病情，患儿夜间呼吸系统治疗氧饱和度稳定，无明显自主呼吸，禁食下口腔分泌物尚多，无白色黏液、呕吐，无腹胀，胃肠减压引流通畅，胃内抽取浅咖啡色黏液，可自行排出大便，24尿量约3.5ml/kg.h。 查体：精神差，反应差，全身皮肤苍白，水肿明显。 前张力高，瞳孔等圆，直径约5mm，无光反射，口周无紫绀，颈部无明显阻力，未见三凹征。 双肺呼吸音粗，能听到痰的叫声。 心音迟钝。 腹软，肝肋下可触及约1