心血管系统疾病危PPT课件

.,1,心血管系统疾病危重症患者的监护,包医二附院ICU冯岳,.,2,第一节循环系统的监护技术,一.心电监护心脏病变心肌电活动的变化心电图波形的改变（一）心电监护的目的1.及时发现各种心律失常主要目的2.及时发现心肌损害ST段、Q波的改变3.监测电解质紊乱情况电解质紊乱影响心脏电生理，发生心律失常。,.,3,（二）床边多功能心电监护仪的基本功能,1.显示、记录和打印心电图波形和心率数字。2.图像冻结功能。3.数小时的心电图趋势显示和记录。4.异常心率报警功能。,.,4,（三）心电监护导联,右上：右锁骨中线第二肋间左上：左锁骨中线第二肋间左下：左腋中线第五肋间,.,5,（四）操作步骤,1.解释说明2.连接电源3.选好电极安放位置4.清洁皮肤5.安放电极6.操作时注意患者保暖，监护超过72小时要更换电极位置，避免皮肤损伤。,.,6,（五）造成心电监测伪差的因素,1.交流电的干扰2.肌电干扰3.线路连接不良4.电极位置放置不当,.,7,（六）监护要点,1.放置电极前，清洁局部皮肤，连好导线，避免电极脱落。2.选择最佳监护导联放置部位，通常选导联。3.放置导联电极时，应暴露一定范围的心前区，不影响做心电图、电除颤。4.注意避免各种干扰所致的伪差。5.只用于监测，不能做诊断用途。,.,8,二、血流动力学监护,血流动力学：或称血液动力学，是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监护：通过有创或无创的手段对各种压力、波形、心排量、动静脉血气、氧合等数据进行测量和分析以判断患者循环功能状态的技术。,.,9,（一）血压监测,无创血压监测间接血压监测有创血压监测：是最常用的直接测压方法。是指在动脉内置管，连续监测收缩压、舒张压和平均动脉压的方法。,.,10,.,11,适应症,外科危重病人和复杂的大手术体外循环心内直视手术低温和控制性降压术严重高血压和心肌梗死各类重症休克心肺复苏后,.,12,测压途径,桡动脉(首选)股动脉足背动脉肱动脉,.,13,测压方法,1.Allenstest：同时压迫桡、尺动脉不断抓握动作直至手指发白放开尺动脉肢端色泽在5-7秒恢复,.,14,Allenstest,.,15,测压方法,2.测压导管系统内充满稀肝素3.压力换能器位于心脏平面4.通大气,调零5.定时冲洗管道,.,16,3.监测指标值及临床意义,（1）血压正常值及其波形直接测压较间接测压高(5-20mmHg)桡动脉平均压：80mmHg10mmHg小儿：70mmHg,.,17,正确的动脉压波形,快速上升收缩期开始重搏切迹主动脉瓣关闭收缩结束做3次温度稀释心排血量测定。,.,54,PiCCO,其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术采用热稀释方法测量单次的CO,通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心输出量同时可计算胸血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)、肺血管通透性指数(PVPI)、全心舒张末期容积(GEDV)、每搏量变异(SVV)、脉压变异(PPV)、全心射血分数(GEF)、心脏功能指数(CI)、外周血管阻力(SVR)等。,.,55,重要监测参数,全心舒张末容积（GEDV）胸腔内血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW）毛细血管通透性指数（PVPI）外周血管阻力指数（SVRI）每搏量变异度（SVV）和脉压变异（PPV）,.,56,ITBV,胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量。在反映心脏前负荷上优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压，不受机械通气及通气时相的影响,.,57,EVLW,PiCCO的特有参数,是对肺水监测的重要指标EVLW指肺组织内液体的容量,提示何时补充容量不再有利,.,58,4.监护要点,保持动脉导管通畅：动脉导管接生理盐水以3ml/h持续滴入,以防血液凝固堵管。当压力曲线异常时,应分析原因。如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通。防止空气进入测压系统,.,59,PiCCO波形监测：PiCCO监测的准确性除了校正外,很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监测。为获得精确的动脉压力波形,避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。,.,60,校准：推荐病情稳定后每8h用热稀释测定一次CO校正,每次校正注入35次冰盐水。定标前中心静脉停止输液30s以上,经中心静脉内快速注射8盐水1015ml,4s内匀速输入,注射毕立即关闭三通开关;等待测量结果。,.,61,动态监测：存在心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄者及肺叶切除和体外循环等手术一出现测量偏差，通气血流严重失调会影响EVLW监测绝对数值的准确性。,.,62,监测影响因素,指示剂注入量不当，注入部位不当，指示剂温度不当；动脉压力监测管路中有气泡严重主动脉瓣关闭不全；心律失常；IABP术等影响脉搏轮廓。,.,63,管道管理,PiCCO有两套管路：中心静脉插管，PiCCO专用动脉插管，严格无菌操作，注意凝血，保持导管通畅，注意导管侧肢体远端的循环情况。,.,64,三、临时心脏起搏,临时心脏起搏仅用于短暂性心律失常，可通过经静脉、食管、胸壁和心外膜或冠状动脉等途径来实现。,.,65,适应症,急性心肌梗死、心脏外科手术、电复律后及心导管手术时，严重房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者。急性心肌梗死、重症心肌炎以及电解质紊乱、药物中毒、麻醉等导致心动过缓，引起血流动力学或电生理恶化。,.,66,禁忌症,无绝对禁忌，静脉炎，静脉栓塞、右室穿孔或不宜行心内膜起搏术时，可采用经胸壁起搏。用物准备起搏器、心电监护仪、抢救物品及药品、点极、导线等。,.,67,操作方法,胸壁起搏：阴极放置在V3处，极板呈圆形，直径为10.5cm；阳性置于左肩胛角与脊柱之间，极板为长方形。经食管左心房起搏：经鼻或口腔进食管，置于左心房的部位，多用于诊断窦房结功能及进行超速抑制终止快速心动过速。经静脉心内膜起搏：双极起搏导管经外周静脉（股静脉）送到右心室，电极接触心内膜。,.,68,监护要点,1.起搏过程中严密监测血压、脉压。2.电极板放置不当，可导致胸壁心脏起博失败。3.经静脉心内膜起搏法在安置心内膜电极时，可引起心律失常、静脉炎、血栓栓塞和感染。4.终止使用起搏器时，频率要在数分钟内逐渐减慢，不改变电压，待心脏完全恢复自博后再关起搏器。,.,69,四、心脏电复律,用电能来治疗异位性快速心律失常，使之转复为窦律的方法同步电复律转复除室颤以外的各类异位性快速心律失常。非同步电复律转复室颤,.,70,五、主动脉内球囊反搏术,是一种以辅助左心室功能为主的机械性循环装置，广泛应用于重症心脏病患者的救治。,.,71,适应症,各种心脏原因引起的心脏功能衰竭，AMI并发心源性休克。不稳定性心绞痛，严重心律失常高危重症病人作心导管检查，体外循环心脏手术后低心排心脏移植前的辅助治疗,.,72,禁忌症,1.较重的主动脉瓣关闭不全2.主动脉夹层动脉瘤3.主动脉窦瘤破裂4.严重凝血机制障碍5.严重的主动脉和外周血管粥样硬化6.不可逆的脑损伤或脑出血7.慢性心脏病的晚期,.,73,方法及原理,IABP系通过动脉系统植入一根带气囊的导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口的远端,在舒张期气囊充气,在心脏收缩期前气囊排气,起到辅助衰竭心脏的作用.,.,74,触发方式,心电图触发首选内脏触发压力触发,.,75,心电图模式,选择R波高尖、T波低平的导联。心电图：T波的降支充气R波前放气动脉压力