神经系统查体参考幻灯片.ppt

,神经系统查体,神经康复二科孙蓉2012.8.9,1,神经系统查体和全身查体的关系,全身查体,神经系统查体,2,需要的器具,叩诊锤眼底镜棉签,128Hz音叉笔式电筒大头针等等,3,神经查体的格式,意识状态检查心理状态和高级脑功能功能检查语言功能检查颅神经检查,运动系统检查感觉系统检查反射系统检查其他体征,4,意识状态,5,嗜睡昏睡昏迷,清醒度：对刺激的反应能力,6,心理状态和高级脑功能检查,7,1.精神状态,与患者的情绪和思维有关，观察询问患者的外观、行为、心理和植物神经症状等，关注病史中的特殊问题。必要时可以进一步评估。,2.高级脑功能,定向力（时间、地点、人物）记忆力（即刻记忆、近记忆、远记忆）计算力注意力抽象思维能力感知能力等,8,语言功能检查,9,语言障碍,失语症:由于大脑言语功能区、补充区及其联系纤维的局部损伤，导致出现口语和（或）书面语的理解、表达过程的信号处理受损的一类言语障碍所有言语障碍中最复杂的一种构音障碍:神经源性的言语运动损害发音器官神经肌肉的器质性病变所致表现为言语肌肉运动的缓慢、无力、不精确或不协调,10,言语障碍的评定,失语症的测查主要针对听、说、读、写4个方面包括表达、理解、复述、命名、阅读及书写6项基本内容,11,二、言语障碍的评定,失语症诊断简易流程,12,言语障碍的评定,构音障碍的分类痉挛型构音障碍弛缓型构音障碍共济失调型构音障碍多动型构音障碍少动型构音障碍混合型构音障碍,13,言语障碍的评定,评定构音器官的测查肺（呼吸情况）喉、面部及口部肌肉硬腭、腭咽功能下颌反射,评定构音的测查会话单词音节复述文章构音类似运动,14,颅神经检查,15,16,I嗅神经,解剖生理嗅神经是很特殊的颅神经，只有感觉纤维组成。它的唯一功能是辨别气味。嗅觉的正常传导有赖于位于鼻腔顶部的嗅觉神经元的完整性及穿过嗅球、呼吸道、壳纹到达位于额叶和颞叶内侧的嗅皮质之间的联系。,17,检查方法,进行嗅觉检查前，确保鼻道通畅。测试嗅觉，分别检查每一侧鼻腔并堵住另外一侧。让患者闭上眼睛，深吸气，并辨别每一种气味。可能异常的一侧应该先进行测试。禁用刺激性气味。鼻黏膜上不仅分布了嗅神经，还分布了三叉神经。刺激性的气体可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维，引起患者的不适感觉，造成假阴性。,18,II视神经解剖生理视神经含有特殊的感觉传入纤维将视觉信息通过视路从视网膜传递至枕叶。,19,检查方法视敏度视野眼底检查,20,视敏度首先局部眼球检查，先排除眼球本身病变，两眼分别检查。通常用视力表，粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对比。视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XX公分内可辨指数”表示。,21,视野眼球正视时所能看到的注视点以外的空间范围称视野。正常视野颞侧约90-100，鼻侧约60，上方50-60，下方约为60-75。精确的视野检查使用视野计；粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。,22,眼底检查用眼底镜进行检查。正常眼底视网膜呈现桔红色，视乳头圆形，边缘清楚，色淡红，中央有色泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉色鲜红，较细而直，静脉色暗红，较粗而曲；动、静脉管径比例约2：3。黄斑位于视乳头颞侧稍下方约两个视乳头距离处，范围有一个视乳头大小，色较视网膜深，中央有很亮的中心凹反光点。注意观察：视乳头颜色、大小、形态，边缘是否整齐、有无隆起，中心生理凹陷是否扩大；动静脉精细比例弯曲度和管壁反光强度；有无动静脉交叉处静脉受压；视网膜及黄斑区有无渗出物、出血、色素沉着及水肿，黄斑中心凹是否存在。,23,动眼神经来源于中脑的多个动眼神经核团，发出躯体运动纤维支配提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌和下斜肌；副交感纤维支配瞳孔和睫状体，司瞳孔收缩和调节反射。滑车神经支配上斜肌，功能是使眼球内下运动。外展神经支配外直肌，功能是使眼球外展。,III动眼神经IV滑车神经VI外展神经,解剖生理,24,视诊眼球位置突出或内陷：通常从头顶部向下观察双眼或侧向比较双眼，可以发现轻微突眼。眼球内陷是由于眼睑牵缩肌张力减低，导致上睑下垂和下睑上抬。临床上表现为眼球在眶内下陷感。其实是一种视觉假象，实际上眼球位置是正常的。斜视：嘱病人正视前方，观察有无眼球偏斜。眼裂：正视位时上眼睑位于巩膜缘和瞳孔之间，一般低于巩膜缘1-2mm；下睑接近或略跨过巩膜缘。上下睑缘之间的睑裂正常值为9-12mm。眼睑下垂：通过测量完全向下和向上注视时上睑缘的移动范围，可以评估眼睑上提功能。正常值为10-12mm，小于或等于4mm提示眼睑上提功能下降。,25,眼球运动：首先视敏度的评估和头部位置；固定注视：正常者能够稳定注视指定的物品，不论远近。度以上的眼球震颤患者不能正常的稳定注视；眼球运动：患者通过六个基本眼位注视一个近距离（0.5-1.0m）的目标，来检查眼外肌的运动（“H”形）。整个检查过程应该平稳，对称，观察何侧眼球活动受限及其程度，并询问有无复视。左右侧视、两个侧视位上的上下视，有时还可检查正视位，以及在正视位上得上下视，这样共有9个方向。,26,瞳孔的外形大小：决定于交感和副交感神经支配的平衡及环境的光照情况。正常瞳孔直径是2-6mm，在普通环境光线下，一般是3-4mm。对于瞳孔大小的判定需要精确测量，可应用瞳孔标准尺或毫米尺。形状：正常瞳孔呈圆形，边缘光滑规则。双侧比较：一般双侧是等大的，瞳孔大小差别达0.25mm才会被注意到，差别2mm则被认为有显著差异。15-20%正常人可存在生理性瞳孔大小不等（差别小于1mm）。,27,瞳孔的反射光反射：检查应每只眼分别进行。检查时，检测光应从侧方照入，患者注视远处的目标。常见错误是让患者注视近处，这样同时提供了光的刺激和近距离的刺激。正常的光反射是快速收缩，之后伴随着轻度的扩大，这被称为瞳孔逃逸，是因为视觉系统对于光线强度的适应。调节反射：让患者先注视远方而使会聚动作放松，然后转而注视近距离物体，最佳的近物是患者自己的手指。这样可以引出调节反射，包括晶状体变厚（会聚）、双眼会聚（内收）和瞳孔缩小。,28,V三叉神经VII面神经,解剖生理,面部感觉：,29,V三叉神经VII面神经,解剖生理,表情肌运动：主要由面神经支配，此外，面神经也传导舌前2/3味觉等。面神经核上组核受双侧皮质脑干束支配，下组核仅受对侧皮质脑干束支配。,30,V三叉神经VII面神经,解剖生理,咀嚼肌运动：三叉神经运动支支配的咬肌、颞肌、翼状肌。咬肌：关闭下颌和轻度前伸下颌；颞肌：是关闭下颌和轻度回缩下颌；翼内肌：是同时关闭和前伸下颌；翼外肌：是同时张开下颌和前伸下颌。,31,V三叉神经VII面神经,解剖生理,反射：角膜反射：由三叉神经传入，双侧面神经传出。表现为同侧（直接反射）和对侧（间接反射）眨眼。下颌反射通路：传入神经为三叉神经的感觉分支，传出神经为三叉神经的运动支，反射中枢在脑桥。意义：正常人下颌反射微弱或缺失。最大意义在于鉴别反射亢进是颈脊髓病变（下颌反射正常）还是全身反射亢进（下颌反射和其他反射均亢进）。,32,检查面部（额、颊、下颌）痛觉和轻触觉的完整性和对称性。嘱患者闭眼，轻轻触及前额的一侧，然后是对侧，让患者对比双侧感觉是否相同。洋葱皮样感觉障碍：检查时在面部做内侧和外侧的痛觉对比。三叉神经脊束核在脑干内较长，感觉主核较小，不存在洋葱皮样感觉障碍，因此查触觉时只需两侧比较。,检查方法面部感觉,33,静态下观察额纹、鼻唇沟的深度和对称性以及睑裂的宽度。应遵循自上之下的顺序。首先嘱患者作抬额、皱眉，观察额纹的对称性；注意眼裂有无变大，让患者用力紧闭双眼来抵抗检查者的阻力，记录一侧任何的减弱；查下组面肌时，注意鼻唇沟有无变浅；作示齿、微笑动作时，有无口角偏斜；吹哨和和鼓腮时有无漏气或不能。,检查方法面部运动表情肌运动,34,患者紧咬牙关，触诊咀嚼肌和翼状肌以评估肌肉的力量和容积。检查者的手指放置在咀嚼肌边缘的前部，而不是肌肉侧面。牙关紧咬时，手指因咬肌隆起而向前移动。观察张口时下颌有无偏斜。如果翼状肌作用减弱，下颌会偏向减弱的一侧。有时难以判断下颌是否存在偏斜？鼻尖和门牙之间的切迹应在同一水平线，用尺抵住口唇画直线可以帮助判断。在上下唇的中间，各画一条垂直线标记，张口时两条线不在一条直线上提示下颌偏斜。,检查方法面部运动咀嚼肌运动,35,检查方法反射检查,下颌反射：将食指或拇指放在患者下颌中部，保持口半张位，然后用叩诊锤叩击手指，可诱发下颌反射，表现为下颌向上快速收缩。角膜反射：患者双眼向一侧外上方注视，检查者以细棉条刺激接触角膜上部，应该从下面或侧面进行，确保患者不能见到刺激物。刺激必须是触及角膜而不是巩膜。如果存在眼部感染的证据，双眼检查时要使用不同的棉签或棉纸。,36,1蜗神经听刺激激活Corti器内的毛细胞后，冲动经螺旋神经节传至听神经。听神经直接入内听道前行，在脑桥延髓结合处入脑干，在蜗核内形成突触联系。一侧耳蜗核均与双侧颞叶皮质中枢联系，故一侧皮质或脑干损害一般不产生单侧听力障碍。2前庭神经前庭神经从前庭神经节发出，为双极神经元，周围支接受从椭圆囊、球囊和半规管发来的冲动，中枢支将冲动传递至脑干。此外，前庭神经分别通过与大脑顶颞叶前庭代表区、小脑、脊髓以及迷走神经的联系，产生与平衡有关的自我感觉、运动、反射及植物神经反应。,VIII前庭蜗神经,解剖生理,37,1.听力：常用（256HZ）音叉试验检查。面向病人，双手同时伸出放到双耳旁，搓动其中一只手的手指发出声音，问病人，有没有听到？如有，声音在哪一边？,检查方法,38,2前庭功能：前庭脊髓反射（指鼻试验、Romberg试验、原地踏步试验）前庭眼反射（眼脑反射、冷热试验、动态视敏度）眼震（自发性、位置性或头动诱发）,检查方法,39,舌咽神经含有的运动纤维支配腮腺及咽，其唯一单独支配的肌肉是茎突咽肌。它还包含来自于颈动脉球的感觉纤维以及来自舌后1/3的味觉纤维。迷走神经含有感觉传入纤维，分布于喉，气管，食管，咽及腹腔内脏，其纤维分别源自上神经节和结神经节，传入脑干的孤束核。并发出运动传出纤维分布于咽，舌，胸腹内脏和喉部。,IX舌咽神经X迷走神经,解剖生理,40,1腭咽喉运动：观察有无吞咽困难，饮水呛咳或反流，发音嘶哑或鼻音；嘱病人发“啊”或“咔声，观察悬雍垂是否居中，软腭有无下垂。正常时可于口腔后部观察到上颚对称性抬高。舌咽神经麻痹可造成悬雍垂被牵向健侧。,检查方法,41,2咽反射：咽反射可由压舌板或类似物轻触咽部前外侧壁或一侧软腭、悬雍垂诱发，前者称为咽反射，后者称为软腭反射。两者相比，咽反射更为活跃，也可由刺激舌底部或咽后壁诱发。表现为收缩或抬高同侧口咽部肌肉，使同侧软腭和悬雍垂抬高，咽部括约肌收缩，可引起恶心、呕吐等反应。检测时进行双侧对比。,检查方法,42,脊髓部分来自上段颈髓的下运动神经元，这些神经元起源于腮弓，发出纤维于外侧上行，由枕骨大孔入颅，然后经颈静脉孔出颅，纤维最终支配胸锁乳突肌和斜方肌。颅内部分起自迷走神经核，发出后与脊髓根一起并行较短距离，之后回返走行并入第、脑神经。副神经颅内部分的功能与迷走神经密不可分。,XI副神经,解剖生理,43,检查方法,胸锁乳突肌检查：一侧胸锁乳突肌收缩使头向同侧倾斜，并转向对侧。双侧收缩使头向前方运动，伸长颈部。检查时瞩患者用力持续向一侧转头，检查者施加阻力，这时可以看到肌肉收缩，肌肉轮廓突出，通过触诊感受肌紧张度。,44,检查方法,斜方肌检查：嘱患者耸肩对抗阻力。检查斜方肌上部肌肉时可施加外力，阻止患者枕部向肩峰端靠拢，检查和触摸肌肉收缩情况。检查斜方肌中下部肌肉时，嘱患者上臂水平外展，掌心向下，将患者肘部向前推，同时进行双侧对比。,45,舌下神经来自舌下神经核发出的运动纤维，在延髓前部锥体和橄榄之间的沟内穿出，从舌下神经孔出颅，前行支配舌的运动。,XII舌下神经,解剖生理,46,观察舌肌安静状态下的位置、形态。让患者伸出舌头，观察是否有偏斜。嘱被捡者快速或缓慢伸缩舌，做左、右、上、下运动。肌力检查可以嘱患者以舌尖顶住颊部，检查者以手指轻压颊部了解舌肌肌力。正常情况下指压不能对抗鼓腮力量。还可用压舌板或棉棒轻压伸出的舌肌，进行两侧对比。,XII舌下神经,检查方法,47,如果伸舌偏斜，但不伸出来、置于口腔中也偏斜，有定位意义吗？有以下几种可能：（）真或假性延髓麻痹；（）言语的理解障碍；（）口面失用。舌下神经支配茎突舌肌、舌骨舌肌和颏舌肌，正常情况下，人在伸舌时双侧颏舌肌将舌推向前方，一侧瘫痪时，伸舌时偏向瘫痪侧。不伸舌时颏舌肌并未达到最大收缩状态，故不伸舌的歪斜无定位意义。,48,49,运动系统检查,50,观察不自主运动姿势步态,51,检查,评价肌容积和轮廓，可通过视诊、触诊和测量等方法，是否存在肌萎缩或肥大。视诊：用于身体双侧的对称部位，注意肌肉团块的任何扁平、凹陷或膨胀性改变。触诊：评价肌肉体积、轮廓和是否对称。测量：精细判断,52,肌张力的基础水平具有维持正常静止肢体的位置和姿势作用。判断肌张力时有一定的主观性。目前还没有定量检查肌张力的方法。肌肉触诊也有助于肌张力的判断。进行肌张力检查时，最主要的是在肌肉完全放松的状态下，通过被动活动肢体，借助缓慢和快速活动，以及小范围内的活动和最大范围内的活动，来判断肌肉的阻力，同时评价其伸展、屈曲的程度和活动范围。,肌张力,53,肌张力低下的评定,临床上用于肌张力低下的检查多为定性检查钟摆样膝反射：下肢肌张力低下者，坐位检查膝腱反射时，股四头肌收缩后，小腿钟摆样来回摆动。钟摆运动测定：检测腕关节时，持其前臂上下摆动手腕，如果肌张力低下则表现为松软，无抵抗。紧张性高时振幅变小，极度紧张时会硬如棒状。围巾征：握住患者的手，像围围巾样绕着患者的脖子。如果肌张力低下，手臂就像围巾一样，紧紧围在脖子上，手臂与脖子之间无空隙。关节活动范围过大：肌张力低下时，关节屈伸活动超过正常范围，此时经常观察的关节有腕关节、髋关节、膝关节和踝关节。,54,痉挛的评定,手法检查量表评定改良Ashworth分级量表电生理技术其它,55,改良Ashworth分级量表,56,肌力检查,肌力检查时，主要评估肌肉的随意或主动收缩。动态肌力指不断变换位置时力量的变化，静止肌力指肢体处于某一固定位置时抗阻力的能力。肌力的正确检查，有必要使患者充分合作。但可以通过观察病人的行为来粗略估计患者的肌力。,57,运动功能障碍的评定,徒手肌力评定(mannualmuscletest,MMT)不借助任何器械，仅靠检查者徒手对受试者在主动运动时肌肉或肌群收缩力量进行评定常采用Lovett徒手肌力评定周围性瘫痪的程度,58,运动功能障碍的评定,Lovett徒手肌力评定标准,59,颈部运动和肌肉的检查,60,颈部转动是由对侧胸锁乳突肌和同侧的肩胛提肌和斜方肌共同完成。,61,上肢运动和肌肉的检查,62,外展：肩胛下肌和冈下肌协助中部三角肌和冈上肌负责肩部外展动作。三角肌收缩，手臂外展至水平面，进一步外展则需要斜方肌和前锯肌的收缩。,肩部：肩关节的主要运动包括外展、内收、外旋、内旋、屈曲、伸展和提升手臂,63,内收：主要为胸大肌和背阔肌，胸大肌的胸骨部分是负责肩部内收的主要肌肉，而锁骨部分主要起内旋作用。背阔肌主要是内收、伸展和内旋肩部。,64,外旋：主要是冈下肌和小圆肌完成，同时有三角肌后部肌束协助参与。冈下肌主要作用是外旋，上部肌肉也有外展左用，下部肌肉有内收作用。，胸大肌的胸骨部分是负责肩部内收的主要肌肉，而锁骨部分主要起内旋作用。背阔肌主要是内收、伸展和内旋肩部。内旋：主要由冈上肌的收缩完成，同时还有大圆肌、三角肌的前部肌束和背阔肌、胸大肌以及肱二头肌协助。,65,肩部的屈曲动作是由三角肌的前部肌束、胸大肌、肩胛下肌、喙肱肌和肱二头肌共同完成。肌肉在患者对抗外力上举手臂时触及。肩部的伸展动作是由三角肌的后部肌束完成，同时有背阔肌、肱三头肌、肩胛下肌和大圆肌共同辅助。让患者对抗外力向后提升手臂，可以检查上述肌肉。,66,屈曲：很多肌肉参与，主要有肱二头肌、肱肌和肱桡肌。当前臂旋后时，肱二头肌的屈曲作用最强。当肘部在旋前和旋后位之间时（拇指朝上），肱桡肌是肘部的屈曲肌。无论前臂位置如何，肱肌都能够屈曲肘部。,肘部：主要运动是在肘关节处屈曲和伸展前臂，在桡尺关节处旋前和旋后。,67,伸展：肱三头肌是主要肌肉，肘肌可以协助。当肘部完全屈曲时，肱三头肌的力量相对较小，这个位置更容易检查出肱三头肌轻度无力。,68,旋后：前臂的旋后运动主要由旋后肌完成，并且有其他强有力的肌肉协助，尤其是肱二头肌。旋后肌分为浅层和深层两组肌肉。浅层肌肉的近,69,旋前：主要由旋前方肌完成，当需要强有力的收缩时，还需要旋前圆肌协助。,70,屈曲：主要由桡侧腕屈肌和尺侧腕屈肌完成。伸展：主要由桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌和尺侧腕伸肌完成。内收：主要由尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌完成。外展：主要由桡侧腕屈肌、桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌完成。,腕部：,71,神经支配复杂，许多不同肌肉之间可以相互替代，在判断检查结果时存在一定困难。常见动作包括屈曲、伸展、内收、外展和对掌。屈指：主要屈指肌是指浅屈肌和指深屈肌。,手部和手指：,72,伸指：包括总伸肌、食指固有伸肌和小指伸肌。骨间肌和蚓状肌也能伸展近端和远端指间关节。,73,内收：骨间掌侧肌收缩完成外展：骨间背侧肌完成。,74,75,下肢运动和肌肉的检查,76,屈曲：髂腰肌完成，主要辅助肌肉是股直肌、缝匠肌、阔筋膜张肌。髂腰肌有两部分：腰大肌和髂肌。两侧髂腰肌同时作用，维持站立姿势，使股骨上方的骨盆和脊柱保持平衡，放置向后倾斜。下肢固定不动时，髂腰肌可使躯干和骨盆向前屈曲。,髋关节：主要运动包括屈曲、伸展、外展、内收、内旋和外旋。,77,伸展：臀大肌完成，髋部处于外旋位最有力。其他包括臀中肌、臀小肌、腘绳肌和臀部内收肌（髋部屈曲时。）主要辅助肌肉是股直肌、缝匠肌、阔筋膜张肌。,78,内收：主要包括臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。髋部内收对于行走动作的完成非常重要。在迈步过程中，下肢的内收姿势产生足够的力量平衡身体其他部分以保持骨盆的水平位置。一侧髋部内收肌无力，髋部将向对侧斜，对侧下肢处于外展位。,79,内旋和外旋：主要由臀中肌、臀小肌和缝匠肌完成。,80,屈曲：主要由腘绳肌（股二头肌、半腱肌、半膜肌）完成，其他肌肉如腘肌、股薄肌、缝匠肌和腓肠肌也起到辅助作用。,膝关节：主要运动包括屈曲、伸展。,81,伸展：股四头肌是主要的伸肌，包括股直肌、股外侧肌、股内侧肌和股中间肌。,82,跖屈：腓肠肌和比目鱼肌。背屈：胫前肌完成，并有趾长伸肌和拇长肌参与。,踝关节：主要运动包括跖屈、背屈、内翻、外翻。,83,内翻：胫后肌是最强的内翻肌，当踝关节跖屈时，内翻作用最强，当踝关节背屈时，胫前肌也可作为内翻肌。外翻：由腓骨长肌、腓骨短肌、第三腓骨肌和跖长伸肌完成。,84,运动功能障碍的评定,肢体瘫痪恢复的两种模式,85,运动功能障碍的评定,Brunnstrom分期评定评价中枢性瘫痪的运动功能,86,联合反应,脊髓水平的异常的随意运动反应模式，受脊髓层次运动控制，高层次运动控制解除后出现脊髓神经元左右联系的反应，出现在瘫痪恢复的早期。表现是患肢无随意运动，由于健肢的运动引起患肢肌肉的收缩。在上肢呈现对称性；在下肢内收、外展为对称性，而屈伸运动为相反的表现。联合反应属于原始反射，一般患者不仅不宜使用，而且应该及时地予以抑制。对高龄患者或长期处于弛缓阶段的患者可以考虑使用，但应在诱发出随意运动后尽量早地予以抑制，不得强化。,87,协同运动,由人们的主动意志所引起的肢体运动，但只能按照一定的模式进行的肢体运动称之为协同运动，其组成是部分为随意运动，部分为不随意运动，是由于中枢神经系统疾病造成的对脊髓水平的原始反射控制能力减弱，从而出现异常的动作范型，一般出现在瘫痪恢复的中期。曾被译为联带运动或共同运动（第三阶段出现）。包括伸肌协同运动模式、屈肌协同运动模式。,88,上肢分级,1期：弛缓，无随意运动2期：开始出现联合反应，但不一定引起关节运动开始协同运动成分，痉挛出现3期：痉挛加剧，可随意引起屈肌协同运动(肩伸展过度，肘屈曲，肩外展、外旋，前留旋后)和伸肌协同运动（肩内收、内旋时伸展，前臂旋前）4期：痉挛开始减弱，出现一些脱离协同运动模式的运动：肩前屈90，肘伸展;肩后伸，肘屈曲，手能置于腰骶部。肩0，肘屈90时前臂可旋前旋后。5期：痉挛减弱，基本脱离协同运动，出现分离运动：肘伸展位，前臂中立位，上肢可上举过头。肘伸直时肩可外展90。肘伸直肩前屈3090时，前臂可旋前旋后6期：痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常：手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（5秒）,89,1期：弛缓，无随意运动2期：稍出现指的联合屈曲3期：能充分联合屈曲，但不能联合伸展4期：全部手指手指能部分随意、小范围的伸展能侧捏及拇指带动松开5期：用手掌抓握，能抓握圆柱状及球状物，但不熟练手指能同时伸展达全范围,但不能单指伸展6期：能进行各种抓握；全范围的伸指；可进行单个指活动,手分级,90,下肢分级,第一期：肌肉处于弛缓状态，无随意运动产生，肌张力低下，腱反射消失，滞空反应消失。第二期：出现轻微的随意运动、联合反应和协同运动，内收肌紧张仅有髋关节的内收活动。第三期：肌痉挛达到高峰，肢体可随意发起屈肌或伸肌协同运动，伴有相应的关节运动。第四期：开始脱离协同运动模式，出现部分分离运动。坐位、屈膝90度、脚可以平滑向后方；坐位、足跟着地情况下，足可以背屈；第五期：分离运动基本正常。立位下、伸髋时、可以屈膝；立位下、脚踏在前方时，足可以背屈。第六期：协调运动更加充分。表现为立位下髋可以外展，坐位下髋可以内外旋，足可以内外翻。,91,快速轮替运动指鼻试验跟膝胫试验,共济检查,92,感觉系统检查,93,初级感觉：痛觉、温觉、触觉、压觉、关节位置觉、振动觉次级或皮质感觉：两点辨别觉、实体辨别觉、图形辨别觉、触觉定位等。,分类：,94,95,每一步检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中始终要求患者闭上眼睛左右对比肢体近端和远端对比检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围,检查原则,检查目的,发现感觉障碍的区域明确受累感觉的种类感觉异常的程度和分布范围,96,浅感觉痛觉：最常用且有效的方法是别针检查，因为足够尖，可以形成轻度的痛觉，但不至于刺破皮肤。,错误：一定要明确患者感知的确实是痛觉，有的医生检查的时候问患者：“知道吗？”或者“扎你了吗？”，这样如果患者仅仅存在触觉也可能答对。一定要确认患者有没有感知到疼痛，并且不同的部位疼痛的程度是否一样。错误：检查患者的痛觉时，用大头针针患者并问道：痛不痛？错误原因：很明显的暗示！因为痛觉和触觉是有很大的区别的，有时患者可能痛觉消失而触觉仍存在！正确的方法，应该是问：什么感觉？,97,浅感觉触觉检查轻触觉可以用棉签、纸巾、羽毛或软毛刷，甚至手指轻触，有时还可使用别针钝头。,98,浅感觉温度觉,可以使用装有不同温度的水的试管或导热性能不同的材料。冷觉的理想温度是5-10，温觉是40-45，大大低于或高于上述温度的刺激往往引起痛觉而非温度觉。正常情况下可以辨别30范围内1的温度变化。,99,运动觉和位置觉运动觉和位置觉通常一起检查。详细说明检查方法，检查时让患者闭目方法：被动运动患者肢体，观察其反应，并询问其对运动方向、作用力及运动范围的认知；观察患者能够感受到的最小运动角度，以及患者判断身体位置的能力。被检足趾或手指完全放松，离开相邻趾（指）一定距离，在一个平面运动，尽量不要施加压力，以避免压力变化对检查结果的影响。轻轻上下5度左右，正常人一般会很敏感，如果不行再扩大角度。,100,振动觉将振动的音叉头放在骨性突起之上，通常由大脚趾的趾间关节开始。检查前将振动的音叉置于被检部位，告诉患者这就是振动，然后停止振动，告诉患者这就是接触。这样让患者理解并辨别这两种刺激，然后进行检查。,101,实体觉：通过触觉感知、理解、认知并辨别一种物体的形式和材料的感觉。实体觉在手上进行。大小的感知可用形状相同但大小不同的物体检查，二维形状的感知可用形状简单的物体来检查，三维形状的感知可用立体物体来检查，最后用简单物品来检查认知能力。图形觉：辨别铅笔或相似物体在皮肤上写的字母或数字。常在指腹、手掌或租地进行。指腹上课辨别的字母或数字高度为1cm，其他部位可以较大。两点辨别觉：最好的检查设备是专用的两点辨别器，常用的替代品有圆规。检查结果是能够持续辨别