非静脉曲张性上消化道出血治疗措施.ppt

非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,上消化出血非静脉曲张性出血食管-胃底静脉曲张出血,内镜下止血；药物止血；选择性血管造影及栓塞治疗；手术治疗。,内镜治疗,内镜治疗显著降低了再出血率、手术率及死亡率发展历程注射或喷洒药物治疗热凝固治疗机械治疗,内镜下止血,起效迅速、疗效确切，应作为首选；可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗（高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等）和止血夹等治疗。,内镜检查下出血灶病变的Forrest分级,内镜检查根据溃疡基底特征，可判断病变是否稳定；凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血。,ForrestIAB,IIA血管显露IIB附着血凝块IIC有苔色斑（区别较困难）,ForrestIII基底洁净,内镜治疗方法,注射或喷洒药物治疗热凝固治疗机械治疗联合治疗,注射治疗简便、安全、经济-应用最广泛,1:10,000肾上腺素盐水、生理盐水、无水酒精、硬化剂、组织粘合剂出血点四周注射1：10000肾上腺素溶液,成功率95%，但再出血率15-20%。加用硬化剂并不能降低再出血率，反而可能引起注射部位坏死。注射无水乙醇并不优于肾上腺素，并有穿孔的危险性。也可以注射直接刺激血凝块形成的制剂如纤维蛋白胶和凝血酶。无水酒精、硬化剂注射临床实验并无更高的止血率，不良反应发生率较高，已很少应用。,注射治疗原理,肾上腺素盐水-血管收缩、激活血小板及凝血系统生理盐水-局部压迫无水酒精-组织脱水硬化剂-组织固定组织胶-形成血凝块,肾上腺素盐水注射,作用时间短暂,肝硬化患者可能出现心血管反应,多与其他方法联合使用,注射范围,注射深度,热凝固治疗,接触性单极电凝双极电凝热探头（Heaterprobe，HP）非接触性激光氩气血浆凝固术等,热凝固治疗原理,压迫出血部位凝固出血血管,内镜下热探头治疗示意图,激光及单极电凝:设备较笨重，有穿孔危险，临床已很少使用双极电凝、热探头：目前多使用接触性热凝固治疗方法,机械治疗机械性闭合出血血管,内镜下止血钳止血治疗,联合治疗,两种以上的方法联合使用协同作用随机对照临床试验较少注射+金属夹-临床使用最多的联合治疗方法注射治疗:视野清晰，以准确辨认出血血管金属夹：夹闭出血血管,内镜治疗方法选择,喷射状、渗血性活动性出血血管裸露联合治疗附着血凝块溃疡有苔色斑及基底洁净无需内镜治疗,药物治疗,药物治疗,局部止血药,全身止血药,去甲肾上腺素,孟氏液,硫糖铝,凝血酶,促凝血药和抗纤溶药,抑酸药物,氨甲环酸,巴曲酶（立止血）,止血芳酸,止血敏,H2受体拮抗剂,质子泵抑制剂,奥美拉唑,潘托拉唑,抑酸药物应用,理论基础酸性环境下血凝块稳定性下降血小板聚集最佳pH值6.0pH6.0血凝块发生溶解,胃内pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下止血反应异常pH6.0以下血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解,升高胃内pH并维持6可抑制胃蛋白酶,pH1-4之间有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓pH=4时活性明显降低pH6时活性完全丧失,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性%,1,2,3,4,胃液pH,使胃内pH持续维持在6以上,部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,H2受体拮抗剂：尚无令人信服的数据支持H2受体拮抗剂的使用。这些药物不能可靠和恒定地增加胃内pH至6。,PPI显示对溃疡出血患者有效益。最令人信服的研究是Lau及其同事进行的大规模研究，显示奥美拉唑组的再出血率、输血要求以及住院天数均减少，具有死亡率小的趋势。溃疡大出血内镜治疗成功后建议大剂量奥美拉唑治疗,PPI,抗纤溶药物：荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率，但可以减少手术趋势，降低死亡趋势。在建议止血环酸作为常规治疗前还需要作进一步研究。,常用药物疗效评价,局部止血药,去甲肾上腺素去甲肾上腺素用于胃内或腹腔内，经门脉系统吸收，能使门脉系统收缩，减少血流，达到减少出血或止血作用。去甲肾上腺素还可使局部胃粘膜血流减少，胃酸分泌减少。由于使用后胃肠道缺血可能引起黏膜坏死，因此，对腹腔有粘连者、高血压、年老有动脉硬化之患者不宜应用。可口服或胃管灌注冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100200ml）,孟氏液为一种碱式硫酸铁溶液，它具有强力的收敛作用，在出血创面上能形成一成黑色的牢固附着的收敛膜，使血液凝固，从而达到止血目的。孟氏液的副作用主要是恶心、呕吐及痉挛性腹痛，浓度越大，副作用也越明显，故临床上已很少应用。,凝血酶作用于凝血的第三阶段,使纤维蛋白原变为纤维蛋白而起到局部止血作用。用药需同时应给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等抑酸剂,因为低pH环境可使凝血酶失活而影响疗效。,硫糖铝：它能与溃疡面上的渗出蛋白结合，形成一簿膜覆盖在溃疡面上，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸的渗透、侵蚀，从而有利于黏膜再生和溃疡愈合。同时，其还有轻度中和胃酸的作用，适用于应急性溃疡及胃粘膜出血。口服或经胃管给予胃酸中和剂并不抑制胃酸分泌，止血效果不理想，在胃内有积血的情况下氢氧化铝还可形成凝块不宜使用。,全身止血药,促凝血药和抗纤溶药：临床上常用的安络血、维生素K、氨基己酸等药对溃疡出血的确切疗效均未得到肯定，且有相对较高的并发症，如血栓性静脉炎等。故对一般出血的病例，无须使用上述止血剂，除非合并梗阻性黄疸、肝病、出血性疾病、DIC、凝血机制障碍等疾病。,氨甲环酸（止血环酸）：是一种纤维蛋白溶解酶原抑制剂。可抑制纤维蛋白溶解，也可抑制胃蛋白酶的纤维素溶解作用，因此被用于治疗上消化道出血。,随机双盲安慰剂对照荟萃分析表明氨甲环酸可使再出血率下降20%-30%，手术治疗率下降30%-40%，死亡率减少40%。但因其引起脑梗死、心肌梗死、肺梗死、深静脉血栓和浅表性血栓静脉炎等几率较安慰剂高，且疗效不显著，限制了其临床应用。,巴曲酶（立止血）可直接作于内外援凝血系统，在出血部位产生止血作用，而在血管内只有一定程度的去纤维蛋白原作用，但不会引起血栓及弥散性血管内凝血。采用小剂量立止血治疗时，可发挥凝血活酶样作用，且能增加出血部位血小板的黏附力和凝聚力，具有促进凝血和止血作用。在酸性环境中不利于血小板的聚集，从而影响血凝块的形成而阻碍正常的止血作用，与抑制胃酸分泌的药物同时应用具有协同止血作用。,止血芳酸（氨甲苯酸，对羧基苄胺）：适用于纤维蛋白溶解过程亢进所致出血。对一般慢性渗血效果较显著，但对癌症出血以及创伤出血无止血作用。1.用量过大可能促进血栓形成。对有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。2.肾功能不全者慎用。,止血敏（止血定，酚磺乙胺）：适用于预防和治疗外科手术出血过多，血小板减少性紫癜或过敏性紫癜以及其他原因引起的出血，如脑出血、胃肠道出血、泌尿道出血、眼底出血、牙龈出血、鼻衄等。可与其他止血药如氨甲苯酸，维生素并用。毒性低，但有报道静注时可发生休克。,抑酸药物,提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡；H2受体拮抗剂：包括西咪替丁(甲氰咪呱)、雷尼替丁及法莫替丁等。适用于低危、经济困难者。,雷尼替丁治疗pH6的时间,胃内pH6时间百分比,雷尼替丁50mg+0.25mg/Kg/h静脉滴注,治疗后第1个12小时内,诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗：奥美拉唑（如洛赛克）80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72h，其他PPI尚有泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，目前注射剂型只有奥美拉唑、泮托拉唑。,洛赛克：80mg8mg/h可以升高并维持24h胃内pH6的时间达到20h左右洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内pH值泮托拉唑：80mg静脉推注后,以8mg/h静脉输注，pH6时间20hr。15-30分钟起效，60分钟抑制86%胃酸分泌。,奥美拉唑治疗pH6的时间,胃内pH6时间百分比,洛赛克80mg+40mg/6h静脉推注,治疗后第1个12小时,奥美拉唑治疗pH6的时间,治疗后第2个12小时，胃内pH6的时间百分比高达99.9%,胃内pH6时间百分比,生长抑素及其类似物奥曲肽,适应症：食管静脉曲张破裂出血下消化道出血消化性溃疡出血、急性糜烂性和出血性胃炎所致严重出血。,血管造影及栓塞,选择性血管造