急诊PCI操作与规范

.,急诊PCI操作及规范,程自平,.,.,急性心肌梗死再灌注治疗,.,时间就是心肌，时间就是生命,再灌注治疗是急性心肌梗死患者的首选，且越早越好,.,药物溶栓的缺点,20%的梗死相关动脉（IRA）仍然闭塞再通后还有45%的IRA的前向血流仅为TIMI级血管再通的中位数为45分钟缺乏快速预测再灌注的指标0.5%-1.5%的患者发生致命性颅内出血,.,急诊PCI的方式,直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCI补救（rescue，salvage）PCI：溶栓失败后行PCI即刻（immediate）PCI：溶栓成功对严重残余狭窄行PCI延迟（delayed，deferred）PCI：溶栓后1-7天行PCI,.,急诊PCI的优势,应用于不宜溶栓的患者，扩大了治疗范围即刻了解冠状动脉病变情况，迅速使IRA再通，并且达到TIMI级血流心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率降低心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低高危患者存活率较高致命性颅内出血风险降低缩短住院天数,.,急诊PCI适应症,.,转运PCI,STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果存在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间（D2B-D2N）预计小于1小时，应尽可能转运到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5等6个转运相关的研究发现，转运至PCI中心进行直接PCI组的复合终点事件较就地溶栓组降低了42，再梗死的发生率降低了68，中风的发生率降低了56。特别对于发病3h、年龄75岁、血液动力学不稳定的患者，急诊PCI的获益更明显。,.,急诊PCI术前用药,.,抗血小板（基石）,阿司匹林300mg(非肠溶片，嚼服)+氯吡格雷300-600mg/替格瑞洛180mg没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶片制剂可以获益氯吡格雷术前6h或更早服用者，通常给予300mg负荷剂量；行直接PCI或术前6h以内服用者，为更快达到高水平的血小板抑制，可给予600mg负荷剂量,.,与300mg氯吡格雷负荷量相比，600mg负荷量使主要不良心脏事件发生率下降34，而不增加严重出血风险。新型抗血小板药物替格瑞洛起效更快、药效更强，因此能够缩短准备手术所需要的时间，在急诊PCI使用中具有优势。在强化抗血小板治疗的同时，常规术前应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂在直接PCI中的作用目前尚无明确答案，但2013ACCF/AHAGuidelines推荐对于预期进行直接PCI的STEMI患者，在进导管室前给予静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂可能是合理的。(IIb、B),.,抗凝,2012ESCGuidelines：必须应用一种可以注射的抗凝药物。,.,比伐卢定优于肝素+GPb/a受体拮抗剂依诺肝素优于普通肝素若无比伐卢定和依诺肝素时，必须使用普通肝素严重肾功能障碍患者(肌酐清除率30ml/min)建议优先选用普通肝素磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险，不宜作为单一抗凝药物用于直接PCI治疗。（III、B）,.,调脂稳定斑块,2013ACCF/AHASTEMIGuidelines,2014中国专家共识,2012ESCSTEMIGuidelines,所有STEMI患者，急诊室或PCI术前，只要没有禁忌证和不能耐受史，均应立即启动大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀钙80mg/d。,.,BRB/ACEI,2013ACCF/AHAGuidelines：STEMI患者没有下列情况时，应该在第一个24小时内开始口服阻滞剂：HF迹象、低输出状态证据、渐增性心源性休克风险，或其它使用口服阻滞剂的禁忌症（PR间隔超过0.24秒，二度或三度心脏传导阻滞、活动性哮喘，或反应性气道病）(I、B)对于所有前壁位置、HF或射血分数(EF)0.40的STEMI患者，除非有禁忌症，在第一个24小时内，应该给予血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂(I，A),.,急诊PCI术中,术中抗凝GPIIb/IIIa受体拮抗剂IABP的使用血栓抽吸及远端辅助装置球囊扩张还是支架植入靶血管及非靶血管的鉴别及处理,.,术中抗凝,1.普通肝素：PCI术前用过普通肝素者，PCI术中必要时追加普通肝素应用普通肝素剂量的建议：与GPb/a受体拮抗剂合用者，围术期普通肝素剂量应为50-70ukg，使活化凝血时间(ACT)200s；如未与血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂合用，围术期普通肝素剂量应为60-100U/kg，使ACT达到250-350s或300-350s。（I、C）,.,术中抗凝,2.低分子肝素：若PCI术前已用低分子肝素抗凝，建议在PCI术中继续使用低分子肝素：例如PCI术前8-12h接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，应于PCI前静脉追加0.3mg/kg的依诺肝素，如PCI术前8h内接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，无需追加依诺肝素不推荐普通肝素与低分子肝素混用及不同低分子肝素之间交叉使用,.,GPIIb/IIIa受体拮抗剂,行直接PCI的患者无论是否置入支架，出现下列情况建议予以替罗非班：血栓负荷重、血流慢、无复流或未接受足量有效双联抗血小板治疗通常在造影之后支架前给药，在导丝通过病变后或球囊扩张前，可通过指引导管和造影导管给药。推荐剂量500750pug/次，每次间隔35min，总量15002250pdg。,.,IABP的应用,.,IABP的应用,急性心肌梗死的高危患者，IABP联合急诊PCI：增加舒张期冠脉血流，减轻心脏后负荷，有效逆转组织低灌注，减少心肌耗氧，改善患者预后。IABP应用越早越好，获益：预见性补救性。对于STEMI合并心源性休克，各指南均对IABP做推荐：,.,IABP的应用,IABP的适应证1.急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）2.难治性不稳定性心绞痛3.血流动力不稳定的高危PCI患者（左主干病变、严重多支病变或重度左心室功能不全）4.PCI失败需过渡到外科手术,.,IABP的应用,.,IABP的应用,IABP脱机标准,临床标准：精神状况改善，四肢温暖组织灌注好：尿量30ml/h无心衰（无啰音、无S3无恶性心律失常）,血液动力学标准：心脏指数2.0L/（minm2）心律70mmHg,已经停止或用少量升压药,.,血栓抽吸与远端保护装置,DiverCE快速交换血栓抽吸导管,GuardwirePlus装置,.,血栓清除装置的分类,1.普通抽吸导管：2.机械抽吸导管：3.血栓保护装置：,.,血栓保护装置,1.远端滤过：2.近端阻塞：3.远端阻塞：,.,循证医学证据,迄今规模最大的前瞻性随机对照试验TAPAS研究表明，与常规直接PCI组比较，血栓抽吸组心肌再灌注指标明显改善，1年全因死亡减少38，心源性死亡下降46，再梗死事件降低49，心肌再灌注指标改善与预后改善相关。2008年的一项荟萃分析显示，与常规直接PCI相比，采用普通血栓抽吸可以使术后6个月死亡减少39，而机械性抽吸使术后5个月死亡增加89，采用血栓保护装置对术后4个月死亡率无影响。专门对普通抽吸导管策略荟萃分析(9项随机试验2417例患者,STEMI50的残余狭窄，此时冠脉血流正常（TIMI3级血流）,.,急性闭塞的处理,应当是稳定血流动力学状态和恢复血运同时进行：1.稳定血流动力学状态：予以静脉输液、升压药物、正性肌力药物，必要时应用IABP以维持血压和组织灌注；安置心脏临时起搏器维持心率及心律2.恢复血运：(1)冠脉内注射硝酸甘油，以除外冠脉痉挛,.,(2)药物不能缓解者，可重新送入球囊再次扩张闭塞部位，使血管再通，并植入支架(3)一旦出现冠状动脉夹层，应立即于病变部位植入支架以覆盖损伤的血管内膜，稳定冠状动脉血管壁。注意：支架直径不宜过大，不宜以过高压力充盈球囊。标准以造影下，支架充盈后直径与病变近端血管直径一致为宜(4)经以上处理效果不好时考虑急诊CABG治疗,.,冠状动脉穿孔,冠状动脉穿孔可分为3型:I型穿孔：血管腔外龛影但无造影剂外渗;型穿孔：心外膜垫或心肌染色但无造影剂外渗;型穿孔：造影剂从血管穿孔处(1mm)渗出或直接进入冠状静脉窦、左心室、其他解剖腔室(-CS型)I型和型穿孔一般不会导致致命后果，在经过延时球囊扩张处理后，患者的死亡与心肌梗死发生率较低。然而，大部分型穿孔进展迅速并出现心包填塞，常需要急诊外科手术,.,穿孔的处理,1.持续低压力球囊扩张:冠状动脉穿孔一经确定，立即将手边的球囊（多选用直径2.0mm、2.5mm球囊）送至穿孔部位，以26atm压力持续10分钟充盈球囊封堵破孔。如果低压球囊扩张后未完全封闭破口，可再次以低压力持续扩张1545分钟，此时可应用灌注球囊以防止因长时间扩张使远端血管血流灌注不足导致心肌缺血,.,穿孔的处理,2.若球囊扩张后仍出血不止，可以鱼精蛋白中和肝素，使ACT200秒。术前应用阿昔单抗患者，可输注血小板610单位来中和3.冠状动脉穿孔常引起急性心包填塞。X线透视及超声可以迅速明确诊断。心包填塞一旦发生，应立即采用X线透视造影剂指导下心包穿刺引流，此法见效快、可靠。若仍出血不止，需紧急手术治疗。,.,穿孔的处理,4.若患者临床情况不稳