2019产科指南解读

2019产科指南解读 近期，美国麻醉医师学会（ASA）、产科麻醉和围产学会（SOAP）联合发布了产科麻醉临床实践指南，是对 2007 年指南的更新。 产科麻醉包括围产期麻醉策略和麻醉药物的选用，涉及经阴道分娩、剖宫产、滞留胎盘的处理、产后输卵管结扎、产科紧急事件等。 该项指南的重点内容为分娩过程中孕产妇的麻醉管理、非手术分娩、手术分娩、产后镇痛和护理等各个方面，旨在帮助麻醉医师和产科医师制定最佳临床决策，提高产科麻醉质量、确保患者安全、提高患者满意度，并最大程度的减少产科麻醉相关不良事件的发生。 该项指南具体推荐内容于 2019年 11 月发表在 Anesthesiology 杂志上。 该项指南的适用患者人群包括围产期合并常见产科问题的非复杂妊娠患者，但也不限于此。 不适用于妊娠期间进行其他手术的患者、合并严重慢性疾病的产妇，如重度心脏、肾脏或神经系统疾病等。 基于产科麻醉最新发现和临床需要，包括麻醉医师在内的 ASA 委员会指南制定组对已发表的相关研究证据（包括随机对照试验和观察性研究）、专家意见、ASA 专业人员等的意见进行了分析、整理，提出了产科麻醉相关推荐。 围麻醉期评估和准备 病史和体格检查 进行麻醉管理之前应关注患者的病史和体格检查。 包括但不限于： 孕产妇健康状况、麻醉史、分娩史、基础血压测量、呼吸道检查、肺部检查、心脏检查等，这与 ASA 已发布的围麻醉期评估建议一致。 当拟进行椎管内麻醉时，应检查患者腰背部。 识别与麻醉药物和产科相关的显著危险因素，并请产科医师和麻醉科医师一同会诊。 配备通畅、高效的通信系统，促进和鼓励产科医护人员、麻醉医师和多学科管理小组的其他成员之间保持联系、及时沟通意见。 产时血小板计数 是否检查孕产妇产时血小板计数，应根据患者病史（如是否存在严重先兆子痫）、体格检查和临床症状来决定，应制定个体化方案。 对于健康的产妇，没有必要常规进行血小板计数检查。 血型和筛查 对于身体健康的非复杂妊娠产妇来讲，无论是经阴道分娩还是手术分娩，均没有必要进行常规血型配对。 是否进行血型筛查和配对应根据孕妇病史、预期的出血性并发症，如胎盘植入患者（既往接受过子宫手术、合并前置胎盘）以及当地医疗政策决定。 围麻醉期记录胎儿心率模式 在分娩期间给予椎管内麻醉和镇痛前后，均应由有资质的医护人员监测胎儿心率模式（fetal heartrate patterns）。 在任何临床情况下均进行连续胎儿心率的电子记录可能是没有必要的，此外，放置椎管内导管的过程中就不可能进行连续监测。 误吸的预防 清液体（clear liquids） 对于非复杂性分娩患者，允许经口摄入中等量的清液体。 对于接受择期手术的非复杂妊娠患者，麻醉诱导前 2 h 可摄入清液体。 清液体包括但不限于水、不含果肉颗粒的果汁、碳酸饮料（carbonated beverages）、清茶、黑咖啡和运动饮料等。 对摄入液体中是否含有不溶性微粒的关注应多于液体摄入量。 对于具有其他误吸风险的分娩患者（如病态肥胖、糖尿病、困难气道等）、或者手术分娩风险较高的患者（如胎儿心率异常），应限制经口液体摄入，限制程度根据患者临床状况而定。 固体 分娩中患者应避免摄入固体食物。 接受择期手术的患者（如剖宫产或产后输卵管结扎）应根据食物类型禁食固体食物 68 h。 抗酸剂、H2 受体拮抗剂和甲氧氯普胺 手术之前（如剖宫产、产后输卵管结扎术），考虑及时给予非颗粒抗酸剂（nonparticulateantacids）、H2 受体拮抗剂和（或）甲氧氯普胺等预防误吸。 分娩麻醉管理 椎管内镇痛时机和分娩转归 在患者分娩早期（宫颈口扩张5 cm）提供椎管内镇痛选择。 有些情况下，可不考虑宫颈口扩张程度，根据患者情况制定个体化方案，从而制定椎管内镇痛方案。 确保患者接受椎管内镇痛不增加剖宫产率。 椎管内镇痛和剖宫产前尝试分娩 在进行剖宫产之前，借助合适的椎管内技术帮助患者尝试经阴道分娩。 对于上述患者，考虑早期置入椎管内导管，可在后来的分娩镇痛中使用到，也可在后来可能发生的剖宫产分娩镇痛中用到。 镇痛/麻醉技术 对于情况较复杂的产妇，早期置入椎管内导管 对于情况较复杂的产妇（如双胎妊娠或先兆子痫、预期困难气道、肥胖等），考虑早期置入椎管内导管。 若出现紧急情况，可降低全身麻醉的需要。 对于上述患者，置入椎管内导管或应在分娩开始之前或患者需要分娩镇痛之前。 连续输注式硬膜外麻醉 连续硬膜外输注用于分娩镇痛可能是有效的。 当决定进行连续硬膜外输注局部麻醉药时，可考虑添加阿片类药物以降低局部麻醉药的使用浓度、改善镇痛质量和最大程度降低运动神经阻滞。 镇痛药物浓度 浓度较低的局部麻醉药联合阿片类药物可尽可能的减少运动神经阻滞。 蛛网膜下腔单次注射阿片类药物局部麻醉药 蛛网膜下腔单次注射阿片类药物（single-injectionspinal opioids）联合或不联合局部麻醉药是自发性经阴道分娩过程中有效的镇痛方案，尽管其作用具有时间限制。 若预期分娩时间比选择的蛛网膜下腔药物镇痛效果要长，或者有剖宫产的可能性，可考虑导管插入技术代替单次注射。 使用局部麻醉药的同时，可考虑添加蛛网膜下腔注射阿片类药物，以增加镇痛持续时间和提高镇痛质量。 笔尖样腰麻针 使用笔尖样腰麻针（pencil-pointspinal needles）代替斜削面腰麻针（cutting-bevel spinal needles）可最大程度减少硬脊膜穿刺后头痛的发生风险。 腰硬联合镇痛 若预期分娩时间比选择的蛛网膜下腔药物镇痛效果要长，或者有剖宫产的可能性，可考虑导管插入技术代替单次注射。 腰硬联合技术（combined spinalepiduraltechniques）或可用于提供有效、快速的分娩镇痛。 患者自控硬膜外镇痛 患者自控硬膜外镇痛（PCEA）可提供有效的、弹性化的分娩维持镇痛。 在减少局部麻醉药使用量方面，PCEA 优于固定速率的连续输注式硬膜外镇痛。 进行 PCEA 时可联合或不联合背景输注（background infusion）。 滞留胎盘的处理 麻醉技术 一般来讲，对于滞留胎盘的处理，并没有最佳麻醉技术。 若硬膜外导管已经放置在适当的位置、患者血流动力学状况也比较稳定，可考虑硬膜外麻醉。 在进行椎管内麻醉之前，应评估患者血流动力学状态。 考虑预防误吸。 由于患者在产后短时间内存在潜在的呼吸抑制和肺误吸风险，应进行谨慎地滴定镇静或镇痛（titratesedation/analgesia）。 对于产妇大出血且血流动力学不稳定的情况，可优先考虑气管内插管下全身麻醉，而非椎管内麻醉。 硝酸甘油用于维持子宫松弛 在去除滞留胎盘组织的过程中，硫酸特布他林或全身麻醉下气管内插管联合卤化剂（halogenated agents）用于维持子宫松弛（uterinerelaxation）。 初始治疗时，静脉或舌下给予硝酸甘油（如片剂或定量喷雾）并逐渐增加剂量，或为有效松弛子宫的策略。 剖宫产的麻醉管理 设备供应与人员 （此处内容略，详见全文） 全身麻醉、硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉或腰硬联合麻醉 对于剖宫产患者，医师在决定使用某种麻醉技术时，应根据麻醉药、产科患者、胎儿潜在危险因素（择期或紧急）、患者偏好、麻醉医师的判断等制定个体化方案。 不论采取何种麻醉方案，应维持患者子宫移位（通常为左侧移位）直到分娩。 对于大多数剖宫产，可优先选择椎管内麻醉而非全身麻醉。 若选择蛛网膜下腔麻醉，可考虑使用笔尖样腰麻针代替斜削面腰麻针。 对于紧急剖宫产，留置硬膜外导管或可作为蛛网膜下腔麻醉或全身麻醉的替代选择。 在某些情况下，全身麻醉或为最佳选择，如显著胎心缓慢、子宫破裂、重度出血、重度胎盘早剥、脐带脱垂、未足月足式臀位（preterm footling breech）等。 静脉液体输注负荷 （此处内容略，详见全文） 麻黄碱或去氧肾上腺素 静脉给予麻黄碱或去氧肾上腺素或可用于治疗椎管内麻醉期间低血压。 若不合并母亲心动过缓，可考虑给予去氧肾上腺素。 因为对于非复杂妊娠，其可改善胎儿酸碱平衡状态。 椎管内阿片类药物用于术后镇痛 对于椎管内麻醉剖宫产术后镇痛，可考虑椎管内给予阿片类药物而非间断性注射非口服阿片类药物。 产后输卵管结扎 在接受产后输卵管结扎手术之前，患者在术前 6 8 h 内不应进食固体食物，具体时间根据食物的类型决定。 预防误吸。 手术的时机和麻醉技术的选择应根据麻醉药、产科危险因素（如失血）、患者偏好等制定个体化方案。 对于大多数产后输卵管结扎术，优先选择椎管内麻醉而非全身麻醉。 对于分娩期间接受阿片类药物治疗的患者，应警惕其胃排空时间会延迟。 应警惕，分娩后时间间隔越长，分娩时置入的硬膜外导管越容易出现故障。 若计划产后输卵管结扎术在患者出院前实施，那就不要在该操作可能对患者管理造成不利影响的时候进行。 紧急产科麻醉管理 紧急出血管理的所需资源 提供产科管理的机构应具有足够资源以管理急性出血事件。 在紧急情况下，应具备特殊血型或 O 型 Rh 阴性血（O-negativeblood）。 对于难治性出血（intractablehemorrhage）患者，当库存血不足或者患者拒绝输注库存血时，可考虑术中采用血细胞回收技术。 紧急气道事件管理的所需设备 对于医院分娩科室，应进行有效的设备和人员准备，以管理紧急气道事件（与ASA 困难气道实践管理一致），包括脉搏氧饱和度仪、二氧化碳检测器。 椎管内镇痛过程中，基本气道管理设备应随时可用。 在手术分娩区域，困难气道管理的便携式设备应准备妥当。 应预先制