中国医大产科课件-孕期营养

孕期营养,中山大学护理学院颜君,孕期营养不良对胎儿发育的影响,影响各器官系统（脑及骨骼）发育新生儿出生体重和死亡率,孕妇营养不良对胎儿脑发育的影响,在脑组织细胞分裂、增殖阶段，营养不良可使细胞分裂减慢，表现为细胞数量减少而体积不变；在脑组织细胞的增大阶段，营养不良则主要使脑细胞增大成熟减慢，表现为细胞平均体积减少而数量不变。一旦营养不良纠正后，细胞体积可以恢复，但因营养不良而引起的脑组织细胞数量的减少是无法纠正的。,营养不良对婴幼儿智能发育的影响,大量研究证明，胎儿期营养不良直接导致出生后神经功能缺陷和智力低下。这种婴儿体质虚弱、语言能力差，习语时间要推迟到3岁以后。如果儿童期继续营养不良，习语时间要推迟到5岁以后，并出现智商下降。,成年慢性病与IUGR,出生体重与糖尿病出生体重与高血压低出生体重与冠心病,孕期营养对母体健康的影响,妊高征：据调查，与缺钙有关骨密度“atoothachild”糖尿病：肥胖,孕期生理及代谢的改变,孕期内分泌的改变血液容积及血液成分的改变孕期肾功能的改变孕期体重增加及其构成,孕期内分泌的改变,孕期钙的吸收与储存与孕期雌激素水平呈正相关孕期甲状腺素分泌增加新陈代谢率增加利于胎儿得到更多养分孕期胎盘分泌一系列抗胰岛素激素刺激母体脂肪分解利于胎儿得到更多养分,孕期血容量变化,自妊娠6周起开始增加，至妊娠3234周时达高峰，约增加35%，平均约增加1500ml，维持至分娩血浆的增加多于红细胞的增加，血浆约增加1000ml，红细胞约增加500ml，使血液稀释，称为生理性贫血,孕期肾功能的改变,肾血流量比非妊时增加50%，肾小球滤过率比非妊时增加35%由于肾小球滤过率增加，而肾小管重吸收能力不变，因此约15%的孕妇出现糖尿，应注意与真性糖尿病相鉴别,孕期体重增加组成,孕期体重增加,健康初产妇12.5Kg，经产妇略低增加速度：妊娠13周前无明显变化，后平均每周增加350g，不应超过500g个体差异：孕前体重情况及是否准备哺乳BMI(BodyMassIndex)=体重（kg）/身高（m2）,BMI正常范围：19.826.0,BMI推荐体重增加范围（kg）19.812.51819.826.011.51626.0711.5,热量,正常育龄妇女：2200kcal孕早期：+50kcal孕中、晚期：+300kcal理想热量摄入量：理想体重40kcal如摄入不够：消耗蛋白质；酮症酸中毒如摄入过量：巨大儿；糖尿病；etc.注意：尽量避免empty-calorie饮食,蛋白质,正常女性：4560克孕期：+10克必需氨基酸完全/不完全蛋白质互补性蛋白质：豆类和谷类,必需氨基酸,蛋白质由20多种氨基酸组成，其中有8种氨基酸是人体不能合成的，必须由膳食提供，称之为必需氨基酸食物蛋白质的营养价值主要取决于蛋白质中必需氨基酸的种类和含量。必需氨基酸的成分和比例越接近于人体组织，就越能被人体利用，其营养价值也就越高。一般来说，动物性蛋白质的营养价值要比植物性蛋白质高,脂肪,胎儿生长发育必需；为泌乳做准备中枢神经系统发育必需（脑和神经组织的固体物中约一半是脂类）脑组织的脂肪酸中1/3是亚油酸、亚麻酸亚油酸、亚麻酸在体内合成AA、DHA，且共用一套酶系统，故能互相抑制鱼类及贝类含有DHA，植物油内含亚油酸，豆油、核桃、鱼虾等内含亚麻酸,维生素,VitA：促进细胞的生长繁殖，维持皮肤黏膜的健康，夜视力；蔬菜（黄、深绿色），奶油；口服避孕VitC：促进胎儿骨、齿发育、造血系统的健全和机体抵抗力；贫血、坏血病、流产、早产、胎膜早破VitD：促进钙、磷的吸收；饮食，晒太阳叶酸：参与DNA、RNA的合成；畸形、贫血、胎盘早剥、流产,维生素,脂溶性维生素：VitA、D、K、E水溶性维生素：VitC、B、叶酸口服避孕药可干扰VitA、VitB6、叶酸在体内的储存，因此此类孕妇怀孕后应有意识进行相应补充孕期便秘者，不可长期使用作为通便剂，因其可干扰脂溶性维生素在肠道的吸收,矿物质,钙：对胎儿生长、母体骨骼情况及妊娠结局均有影响；孕妇每日1.5克，同时注意补充VitD；牛奶、肉类、豆类、海产品铁：缺铁性贫血；动物肝脏、血、肉、鱼、禽类,乳糖不耐受,牛奶中所含的糖是乳糖，必须由乳糖酶分解为葡萄糖和半乳糖才能被吸收在全世界绝大多数人口中，婴儿期有乳糖酶的存在，但在入学前后便消失了黑人、印地安人和东方人发生乳糖不耐受的比率最高可食用其他奶制品：酸奶，奶酪，冰激凌,缺铁性贫血,原因：孕前月经损失妊娠期血液稀释：生理性贫血需储存一定量以备分娩损失胎儿生长发育需要WHO报道：世界不同地区孕妇贫血率为21%80%，我国发病率较高，特别是农村地区高达60%,孕妇食物金字塔,评估内容,食物准备饮食型态经济因素活动情况健康状况个人饮食喜好家庭饮食型态,孕早期（0-3月）饮食安排,注意：注重优质蛋白质，富含无机盐和维生素，易于消化吸收膳食构成举例：主食200250克，动物类食品（包括水产品）150200克，杂粮2550克，蔬菜（绿色蔬菜占2/3）200400克，蛋类50克，水果50100克，牛奶250克，植物油20克。,孕中期（4-7月）饮食安排,注意：主食要充足，多吃动物性食品，增加植物油摄入，烹饪时减少维生素的损失，少食多餐膳食构成举例：主食400500克，豆类及豆制品50100克，蛋类50100克，绿叶蔬菜500克，动物类食物100150克，水果200克,孕中期（810月）饮食安排,注意：增加豆类蛋白质、含钙丰富的食物，多吃植物油、动物肝脏膳食构成举例：主食400500克，豆类及豆制品50100克，蛋类50100克，绿叶蔬菜500750克，牛奶250克，动物类食物200克，动物肝脏50克（每周12次）水果200克，植物油40克,孕期用药,中山大学护理学院颜君,药物进入胎儿体内的途径,胎盘转运：怀孕5周后，胎盘血循环开始建立，母体用药可进入胎儿体内胎儿吞噬羊水自胃肠道吸收皮肤自羊水吸收,药物在胎儿体内的分布,60-80%的血液流入肝脏，因此胎肝药物浓度最高静脉导管的存在，使有活性的药物直接进入心脏和中枢神经系统血脑屏障较弱，药物易进入中枢神经系统,药物从胎儿体内排泄,胎儿肝内缺少氧化酶和醛化酶，对药物的代谢能力很低，造成药物半衰期延长药物在胎体内代谢为极性大而脂溶性小的物质，不易通过胎盘，易蓄积于胎体胎儿肾小球滤过率低，排泄药物能力差药物排泄至羊膜后可能再次被吞咽，形成药物在体内的再次循环,孕妇用药对胎儿的不良影响,大多数胚胎发育缺损都发生在器官分化形成阶段，所以，从胚胎形成开始到器官发生完成为止最为敏感妊娠前8周（胚胎期）各个器官都在迅速发育，对毒性物质极为敏感孕14周以后胎儿各器官已分化完成，但尚未成熟，尤其是生殖腺、中枢神经系统、牙齿，因此，仍可受药物影响而发生畸形,各种畸形发生时间及与孕周的关系,三：心异位，脐膨出，缺肢畸形四：脐膨出，缺肢畸形，气管食道瘘，半脊椎五：气管食道瘘，半脊椎，白内障，腿短小，颜面裂，腕或踝脱臼六：白内障，腿短小，腕或踝脱臼，唇裂，无下颚，先天心脏病，主动脉异常七：先天心脏病，室间隔缺损，肺动脉狭窄，指脱臼，腭裂，短头八：先天心脏病，短头，短手指，鼻骨发育不全,妊娠头3个月有致畸作用的药物,性激素、抗甲状腺药、糖皮质激素、抗癫痫药、抗肿瘤药、抗生素、水杨酸盐类、其他：,妊娠中晚期和新生儿期对胎儿有影响的药物,抗生素（四环素，氯霉素，氨基甙类）、磺胺类、呋喃类和抗疟药、镇静催眠药、抗癫痫药、解热镇痛药、抗甲状腺药、抗高血压药,分娩期用药对新生儿的影响,吸入麻醉药：新生儿抑郁症局部麻醉药：使孕妇血压降低胎盘供血减少；利多卡因等胺类药物，穿透能力较强，可进入胎儿体内，抑制新生儿呼吸功能安定药：母体血压新生儿呼吸抑制缩宫药：减少胎盘供血,维生素类药物,VitA：过多可引起颅面、神经系统、心血管系统和泌尿生殖系统畸形VitB6：短肢畸形，新生儿吡多醇依赖症VitC：坏血病VitD：胎儿血钙过高，主动脉、肾动脉狭窄，高血压，智力发育迟缓VitE：新生儿腹泻、腹痛、乏力,预防接种,乙肝疫苗：尽量不接种甲肝疫苗：我国用的是活疫苗，因此不宜乙脑疫苗：死疫苗，对胎儿无影响。但早孕期不宜，因接种后会发热流感疫苗：孕妇禁用，可致畸破伤风类毒素或抗毒素：可以注射,妊娠期用药的选择,使用药效学和药动学明确的药物已证明对灵长类动物无害的药物需清楚了解妊娠周数，因不易判断胚胎器官形成的最终时刻，最好在妊娠满4个月后开始用药用药指征明确，慎重权衡利弊,药物对胎儿危险性分类美国FDA,A类：无不良反应B类：动物实验证明无害，尚无对胎儿是否有害的研究报道C类：对动物的胎畜有害，但无对胎儿影响的报道D类：对胎儿有害，但对治疗孕妇疾病必需，用药利大于弊X类：对胎儿有害，孕妇禁用,胎儿的药物治疗,一、经由母体给药：1、分娩前用皮质类固醇可防止新生儿呼吸窘迫综合征2、宫内感染：抗生素3、胎儿心率失常：抗心率失常药物,二、直接由胎儿给药,1、羊膜穿刺2、胎儿腹膜内给药3、胎儿肌内注射4、胎儿血管内注射,产后抑郁(PostpartumDepression)中山大学护理学院颜君,定义,产后6周内第一次发病（既往无精神障碍史），以抑郁、悲伤、沮丧、哭泣、易激动、烦躁，重者出现幻觉或自杀等一系列症状为特征的精神紊乱，是产妇常见的心理行为异常。,诊断标准,必须具备下列症状的5条，且持续2周以上，或具备下列中的1条，但必须每日出现，症状为：产妇出现忧郁情绪。几乎对所有事物失去兴趣。食欲改变，导致体重增加或减轻。睡眠不佳或严重失眠。精神焦虑不安或呆滞。疲劳或虚弱。不恰当的自责或自卑感，缺乏自信。思想不集中，综合能力差。反复自杀企图。,发病率,国外产后抑郁的发病率为3.5%-33%而近年来随着社会发展，国内产后抑郁发病率有上升趋势，高达10.2%-37.14%,危害,过度的焦虑与抑郁可引起体内去甲肾上腺素分泌减少，导致子宫收缩乏力，诱发产后出血。低落的情绪可干扰产妇正常的工作与生活，使其丧失热情与信心，人际关系协调障碍，食欲减退，睡眠失调，性欲减退，甚至出现自杀现象，从而影响其婚姻和家庭，病情严重或未及时治疗者还可发展为产后精神病。患有产后抑郁的产妇体内催乳素水平较正常产妇低，导致泌乳延后，乳汁分泌量较少。可严重影响婴幼儿的身体成长与行为、认知、情感的发展。甚至有研究表明，产后抑郁为新生儿猝死综合征的诱发因素之一。,相关因素,神经内分泌因素社会心理因素产科因素遗传因素,神经内分泌因素,雌、孕激素肾上腺皮质类：皮质醇、促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、肾上腺皮质激素、皮质类固醇结合球蛋白甲状腺功能变化生化代谢因素：游离色氨酸,社会心理因素,人格特征及不良的青少年时期经历：多见于自我为中心或成熟度不够、敏感、情绪不稳定、好强、固执、社交能力不良、与人相处不融洽等人群中。生活事件压力：人口、环境的变化，社会、认知方面的因素、长期的生活压力、家庭问题。特别是发生在孕期或产后6个月内的重大生活事件，可使发病率增加6倍以上,社会心理因素,社会支持缺乏：是帮助产妇克服产后诸多困难的有效资源，充分的社会支持可有助于产妇获得知识、提高自信、减缓压力，以及减轻负担。但有关研究结果表明，处于产后抑郁状态的产妇所获得的社会支持是匮乏的，特别是信息支持（指为支持对象提供指导、建议和相关的信息）和评价支持（指对支持对象的行为给予肯定、认可、表扬和鼓励）,产科因素,产前：内科合并症、产前诊断异常产时：分娩方式、分娩疼痛承受力、新生儿评分、产程时间、产时并发症产后：不良的分娩结局,遗传因素,既往有情感性障碍史、经前抑郁史再次怀孕分娩时复发率高达20-30%,预防,孕期保健产时支持产后保健,治疗,心理行为治疗/认知行为干预药物治疗,内镜在妇产科的应用,中山大学护理学院颜君,腹腔镜,适应症：诊断不清的盆腔包块生殖道发育异常原因不明的腹痛人流放环术后可疑子宫穿孔不孕症及内分泌疾病恶性肿瘤手术或化疗后的效果评价,禁忌症,严重心、肺疾病者，身体衰弱，患精神疾病及有膈疝者腹腔有广泛粘连者腹部巨大肿瘤达脐下二指、脐疝、脐部皮肤感染、血液病及严重神经官能症者器官异位或异常增大过度肥胖,并发症,腹膜外气肿大出血膈肌气肿气栓脏器损伤感染,护理要点,术前检查时取膀胱截石位，随着气体进入腹腔，将病人该为臀高头低位术后：卧床休息半小时，密切观察向病人讲解可能因腹腔残留气体而感肩痛及上肢不适症状，会逐渐缓解两周内禁止性生活如有发热、出血、腹痛等应及时就诊按医嘱给以抗生素,宫腔镜在妇产科的应用,适应症异常子宫出血（尤其是绝经后出血）月经过多、子宫肌瘤原发或继发不孕的子宫内病因的诊断宫内异物取出，节育器的定位与取出以及输卵管粘连的治疗等,禁忌症,绝对禁忌症：生殖道急性或亚急性炎症相对禁忌症活动性子宫出血者妊娠慢性盆腔炎,检查时间的选择,一般以月经干净后5天内为宜不规则出血者止血后任何时间均可子宫出血期有必要检查时，可酌情给予抗生素后进行,膨宫,液体膨宫：生理盐水，5%葡萄糖溶液，Hyskon液气体膨宫：CO2,并发症及防治,子宫穿孔：多与操作粗暴有关；B超监控，高危者于检查前4小时放入宫颈扩张棒，使宫