房颤患者的护理

.,房颤患者的护理,心内科,何凯莹,.,房颤患者的护理,一,.,房颤,二,.,房颤的相关治疗,三,.,房颤的护理,.,一,.,房颤,什么是房颤？,房颤是一种,仅次于早搏的最常见的心律失常。特点是心,脏丧失了规律的电活动，代之以规律无序的颤动波。心房,因失去有效的规律与舒张，泵血功能恶化或消失，并导致,心室极不规律的反应。,.,一,.,房颤,房颤的病因,1.,心血管系统病变,（风湿性）心瓣膜疾病,缺血性心脏病（心绞痛、三尖瓣返流）,窦房结疾病,2.,非心源性疾病,肺部疾患,甲亢,中毒：酒精、咖啡,3“,孤立性,”,房颤,青年患者,30%,.,一,.,房颤,病因,绝大多数房颤病人有器质性心脏病,1.,风心病：青年人和中年人群中最常见的病因,2.,冠心病：在中老年人群中最常见,3.,高血压性心脏病,4.,心肌病,5.,肺心病,6.,先心病：多见于房间隔缺损，年龄越大发病率越高,7.,病态窦房结综合征,8.,预激综合征,9.,甲状腺机能亢进,10,局部极全身感染,11.,心脏手术后或心导管检查过程中,12,忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒,*,另外有,510%,的房产病人在临床上检查不到病因，称之为特,发性房颤,.,一,.,房颤,房颤的危害,丧失房室同步,心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失,(15-45%),。房颤,发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严重程度、,收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性。,栓塞：,心内膜损伤、血流缓慢、高凝状态,.,一,.,房颤,房颤的危害,1.,对心功能的影响,房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰,及心律失常性心肌病,2.,影响,窦房结和房室结功能,房颤持续一年者,SSS,发生率,20%,，房颤持续二年者发生率,50%,AVN,功能也明显受累，房颤初发时。室率一般较快,，以后逐渐变慢提示房室结功能逐渐下降,.,一,.,房颤,房颤的危害,3.,增加恶性室性心律失常的发生率,ICD,记录的资料表明,18%,的室颤和,3%,的室速由快速性房性心律失常诱,发,4.,死亡率增加,5.,沉重的医疗负担,6.,影响生活质量,体力,活力,一般情况,精神,情绪,社会工作,对照,房颤,心衰,心,梗,SF-36,记分,.,一,.,房颤,临床症状,很多房颤患者是无症状的,其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关,疲倦,呼吸急促,发作性头晕,晕厥及晕厥前兆,胸痛,心悸,中风,健,康,心,脏,房,颤,.,一,.,房颤,临床症状,房颤心室率,150,次,/,分：病人可有心悸、胸闷、头晕、乏力、气促、心前区不适,等症状,心室率极快,150,次,/,分：可因心排血量降低而发生晕厥、急性肺水肿、心绞痛或,休克（尤其是风二尖瓣狭窄患者，还易形成房内血栓，并发脑栓塞，常致死亡或,病残,).,体征,房颤主要是心律完全不规则，心音强弱不等；心室率多快速，,120180,次,/min,，,当心室率低于,90,次,/min,或高于,150,次,/min,时，节律不规则可不明显，排血量少的,心搏不能引起桡动脉搏动，因而产生脉搏短绌（脉率少于心率），心率越快则脉,搏短绌越明显。,.,一,.,房颤,心电图表现,QRS,波群前,P,波消失,出现形状大小各异的震颤波（,f,波）,RR,间期不规则,QRS,波形态各异,.,一,.,房颤,房颤的分类,按持续时间：,首发房颤：首次发现房颤,阵发性房颤：持续时间,48h,，可以自行终止,持续性房颤：持续时间,7d,持久性房颤：持续时间,1,年,慢性房颤：患者已处于适应状态,沉默性房颤：因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤,按,f,振幅：,粗颤,：,f,波,振幅,0.1mv,，多在,0.3mV,左右。多见于新近发生的房颤或风心病、甲亢者,细颤：,f,波,振幅,0.1mv,，多见于病程较长或心房肌病漫而又严重者,按心室率：,缓慢型：,HR,50,次,/,分,一般型：,HR,50-100,次,/,分快速型：,HR,100,次,/,分,较快型：,HR,130,次,/,分,极快型：,HR,180,次,/,分,(,极速房颤时，心功能明显下降，交感激活，,有诱发室速和室颤的危险,),.,二,.,房颤的治疗,1.,尽早的房颤治疗有着重要的,临床意义,：,预防心室的电重构；,预心房纤颤治疗防心动过速性心肌病；,减少房颤和房颤复律后导致的心房内血栓形成，以及减少栓,塞的发生,2.,治疗房颤的,目的,将房颤转为窦性心律,预防房颤复发,控制心室率,预防血栓栓塞,减少病残律，提高生活质量,.,二,.,房颤的治疗,3.,常用转复急性房颤的药物及剂量,药物,初始剂量,维持剂量,风险,胺碘酮,5mg/kg,静脉推注,1,小时,50mg/h,静脉炎，低血压，减慢心室率，房颤转复,窦律时间延迟,氟卡尼,2mg/kg,静脉推注,10min,或,200,300mg,口服,无相关报道,不适合有器质性心脏病的患者；可能延长,QRS,时程和,QT,间期，由于转为房扑时,1:1,房室传导增加室率,.,伊布利特,1mg,静脉推注，,10min,1mg,静脉推注,10min,，间隔,10min,延长,QT,间期和尖端扭转性室（,TdP,），,监测到异常的,T-U,波或,QT,间期延长，减慢,心室率,普罗帕酮,2mg/kg,静脉推注,10min,，或,450,600mg,口服,.,不适合有器质性心脏病的患者，可能延长,QRS,时程，轻度减慢室率，由于转为房,扑时,1:1,房室传导，可能增加心室率,决奈达龙,3mg/kg,静脉推注,10min,第二次,2mg/kg,静脉推注,10,min,，间隔,15,min,后,目前只在临床试验中评价,.,二,.,房颤的治疗,急性房颤（,48,小时）,是,血流动力学不稳定,否,电复律,是,器质性心脏病,静注胺碘酮,否,静注氟卡尼,静注普罗帕酮,静注依布利特,.,二,.,房颤的治疗,抗凝药使用的注意事项,抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用，特别是用药初期，及过,程中需要反复抽血化验，许多病人不能长期坚持。华法林的作业很容易受到其它,药物或饮食的影响，使用的剂量调整不好掌握。对于一些本能耐受华法林的病人,可以用阿司匹林，低分子肝素等。,保持,INR2.0,2.5,可能较为适合中国人群。,对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在,48h,以内，复律前不,需要抗凝。当房颤持续时间不明或,48h,，临床可有两种抗凝方案,（,1,）先开始华法林抗凝治疗，使,INR,达到,2.03.0,三个星期后复律。一般而言，,在,3,周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗。,（,2,）行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血,栓，可,进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到,INR2.0,停用肝素，继续应用华法林。,.,二,.,房颤的治疗,在转复为窦性心律后几周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，不论,房颤是自行转复为窦性心律或是经药物或直流电复律，均需再行抗凝,治疗至少,4,周，复律后在短时间内心房的收缩功能不能完全恢复。,急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高。在开始抗凝治疗前应行,头颅,CT,或,MRI,除外脑出血的可能。如无出血征象，可在,34,周后开始,抗血栓治疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗,凝治疗开始的时间应进一步延迟。在,TIA,患者，头颅,CT,或,MRI,除外新发,脑梗死和脑出血后，应尽早给予华法林抗凝治疗。,.,三,.,房颤患者的护理,1.,房颤最主要的并发症：血栓和中风，房颤是易形成左心房血栓，脱落是常引起,动脉栓塞，尤其以脑栓塞的发生率，致死率和残疾率最高。在日常护理过程中,不,宜对患者进行拍背、扣肺,，防止栓子脱落。,2.,病人入院后应仔细询问病史，尽早发现，一旦确诊应予心电监护，严重的患者,给予吸氧，缺氧患者可加重心律失常，嘱患者要注意休息，以减少心肌耗氧量。,3.,重症患者做好相求准备：建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及抢救药品,，除颤仪等。,4.,观察血压变化，并注意观察患者的自觉症状，如头晕、胸痛、呼吸困难等，及,时报告医生。,5.,注意电解质变化，尤其有没低钾低镁血症（屋里、烦躁、意识不清、恶心呕吐,、肠鸣音减弱或消失等）,.,三,.,房颤患者的护理,6.,使用抗凝药物时，早期如出现皮肤出血点要及时报告医生停用药物或减量，图,出现牙龈出血、血尿、黑便、腹内出血表现、颅内出血表现等出血症状，马上抢,救。必要时可注射维生素,K,对抗，或输血、血浆、血小板等。,7.,饮食指导：暴饮或饮用刺激性饮料（如浓茶、咖啡等）、吸氧、许久等可诱发,心律失常，应予以避免。,8.,服用排钾利尿药物者，鼓励多进食富含钾盐的食物，如橘子、香蕉，防止出现,低钾血症，诱发心律失常。,9.,长期卧床患者应多食用纤维丰富的食物，保持大便通畅。,10,、取半卧位，避免左侧卧位，左侧卧位可使患者感觉到心脏搏动感而感到不适,。,.,三,.,房颤患者的护理,出院指导：,1.,指导患者及