小儿肾病综合征中西医诊治PPT课件

2020/6/5,.,1,小儿原发性肾病综合征,广西中医学院第一附属医院儿科李伟伟,2020/6/5,2,.,主要内容,1、小儿肾病综合征的定义及临床分型2、小儿肾病综合征的病理生理变化及病理分型3、小儿肾病综合征的临床表现及并发症4、小儿肾病综合征的诊断5、小儿肾病综合征的西医治疗,2020/6/5,.,3,一：定义,肾病综合征（NS）是一组由多种病因引起的肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量血浆蛋白自尿中丢失，导致一系列病理生理改变的临床综合症。临床表现为四大特征：1、大量蛋白尿（定性()或();尿蛋白/尿肌酐2.0;24小时尿蛋白50mg/(kg.d)；2、低白蛋白血症（血浆白蛋白5.7mmol/L）；4、明显水肿。其中1、2两项为诊断的必备条件。国外年发病率为24/10万，患病率为16/10万。我国PNS占泌尿系疾病的2131%。85%以上PNS为微小病变，其中8090%对激素敏感，但有7693%复发。,.,4,原发性还是继发性或先天性NS,先天性NS：多发生于1岁以下小儿继发性NS：多继发于某些疾病，如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、乙肝肾、某些药物引起者，约占小儿肾综的24%。,2020/6/5,5,.,小儿肾病综合征的临床分型,1.单纯性肾病综合症：符合肾病综合征的四大临床特征，但不伴有高血压、血尿、持续性低补体血症和氮质血症。2.肾炎性肾病综合征：除上述四大临床特征外，还有以下4点临床表现之一：（1）高血压：学龄前儿童120/80mmHg；学龄儿童130/90mmHg（须除外糖皮质激素的影响）（2）氮质血症：血尿素氮（BUN）10.7mmol/L（须除外少尿的影响）（3）血尿：尿红细胞10/HP（离心尿检查，2周内连续3次以上尿检查）（4）低补体血症：血清总补体活性或C3反复降低。,6,.,按激素治疗效应分类,激素敏感型NS：以泼尼松足量治疗4周尿蛋白转阴者激素耐药型NS：以泼尼松足量治疗4周尿蛋白仍阳性者激素依赖型NS：对激素敏感，但减量或停药后2周内复发，重复2次以上者,7,.,复发及频复发,复发：连续3天尿蛋白由阴转为定性()或以上24小时尿蛋白50mg/(kg.d)尿蛋白/尿肌酐2.0频复发：指肾病病程中半年内复发2次；或1年内复发3次,8,.,NS转归,临床治愈:完全缓解,停止治疗3年无复发完全缓解(CR)：血生化及尿检查完全正常部分缓解(PR)：尿蛋白阳性()未缓解：尿蛋白(),2020/6/5,9,.,小儿肾病综合征的病理分型,（1）微小病变（MCNS）:临床多表现为单纯性肾病，对激素敏感（2）系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）：临床多伴有血尿，一半以上对激素不敏感（3）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：常伴有镜下血尿和高血压，对激素耐药。（4）膜性肾病（MN）：临多伴有低补体血症，肾功能受损较多，场呈慢性进展过程（5）膜增生性肾炎（MPGN）多继发于狼疮肾或乙肝病毒相关肾炎,2020/6/5,10,.,小儿肾病综合征的临床并发症,1、感染：是NS最常见的并发症之一，常使病情反复，影响疗效，甚或直接导致死亡。常见于呼吸道、泌尿道、皮肤及软组织。2、电解质紊乱及低血容量：诱因有：（1）吐、泻、利尿、放腹水、失血等；（2）长期应用糖皮质激素；（3）患儿长时间禁盐或低盐饮食导致的低钠血症3、高凝状态及血栓形成：主要原因有：（1）肝脏合成凝血因子增多；（2）血浆抗凝物质浓度降低，尿中丢失抗凝血酶过多；（3）高脂血症（4）血小板数量增多，黏附性和聚集性增加；（5）感染或其他因素致使血管内壁损伤，易激活内源性凝血系统；（6）大剂量皮质激素应用，可促进高凝状态。,2020/6/5,11,.,（2）肾小球病变严重，尤其是增生性肾小球肾炎病变（3）肾间质水肿或肾小管蛋白管型（4）应用非甾体类消炎药、利尿药、抗生素时（5）原肾小球病变恶化，尤其是并发新月体肾炎时（6）急性肾静脉血栓形成4、低血容量甚至低血容量性休克5、维生素D及钙代谢紊乱：NS患儿大量蛋白尿使血中的维生素D结合蛋白自尿中丢失，体内维生素D不足，影响肠对钙的吸收，长期应用皮质激素加剧维生素D和钙的代谢紊乱。6、生长迟缓：蛋白质营养不良，长期应用糖皮质激素导致甲状腺功能低下等内分泌的改变。7、肾小管功能障碍：除原有肾小球的基础病可引起肾小管损害外，由于大量尿蛋白的重吸收，可导致肾小管（主要是近曲小管）功能损害。可出现肾性糖尿、或氨基酸尿,2020/6/5,12,.,实验室检查,（1）三大常规、尿沉渣计数（2）尿蛋白定量：24小时尿蛋白定量50mg/kg.d，尿蛋白/尿肌酐，正常为0.2，肾病2.0。（3）肝肾功能、胆固醇、电解质、心肌酶检测：（4）血清补体测定：单纯型NS多正常；肾炎型NS患儿可有补体下降。（5）感染依据检查：乙肝病毒、结核、抗O、血沉、细菌培养及其他病原学检查。（6）免疫功能检查：IgA、IgM、IgG，T细胞功能检测；抗体10项等（7）高凝状态和血栓形成检测：血小板、凝血五项、FDP、D2聚体等（8）肾小管功能：尿2微球蛋白：尿中排出量为125mg/L。尿视黄醇结合蛋白早期肾小球功能：24小时微量白蛋白检测（9）泌尿系B超:（10）肾组织病理检查：,13,.,下列情况者应做经皮肾穿刺活检,经足量皮质激素治疗4周，尿蛋白持续2+以上者；已明确为皮质激素部分效应者；对皮质激素依赖者频繁复发者疑为继发性肾病，临床尚难确诊者；并发急慢性肾功能不全者,2020/6/5,14,.,小儿肾病综合征的中西医治疗,1、一般治疗（1）休息：肾病综合征患儿需休息，一般除高度水肿并发感染者外，不需绝对卧床休息，病情缓解36个月，可以上学，可参加活动。但要避免过于劳累。（2）饮食治疗：水肿严重和高血压者限盐12g/d低蛋白、低脂饮食、充足热量、足量维生素饮食。饮食结构合理（碳水化合物60%，蛋白质8-10%，脂肪30%）。低蛋白饮食：在保证3050卡/1g/d热量下，一般蛋白入量为：11.5g/kg/d+1.45每日尿蛋白量，一般用优质蛋白1.52g/kg.d，如乳、蛋、鱼、禽、豆制品、牛肉等。若有BUN升高则为0.50.8g/kg/d，且蛋白质最好以优质蛋白为主，结合大豆蛋白。低脂：以植物油为主，多吃植物纤维素。,15,.,2、对症治疗,（1）防治感染：本症易发生感染与免疫功能紊乱（血中IgG下降、补体旁路途径B因子减少、白细胞功能损伤、及营养不良导致非特异免疫功能低下）相关。严重的水肿及腹水也使致病菌易于侵入并扩散，再加以皮质激素及细胞毒药物的应用也增加了易感因素。除一般细菌感染外，还应注意病毒、霉菌感染和结核的血行播散。一般不主张预防性投药，但一旦发生应积极处理。,2020/6/5,16,.,（2）利尿：对有严重水肿、或高血压者给予利尿。可选氢氯噻嗪12mg/(kg.d),也可伴用螺内或氨苯喋啶；效果不佳时可用袢利尿剂呋塞米12mg/kg口服或静脉用药。对顽固水肿一般利尿措施无效者，可给予利尿合剂：低分子右旋糖酐（10ml/kg，总量一般不多于200ml）以暂时改善低血容量状态、内加入多巴胺（增加肾血流量）、酚妥拉明（扩血管）静脉滴注，滴毕给予呋塞米一剂，常可利尿。但因输注过程中有暂时之血容量增加、循环负荷加重，故应监测心率、血压、呼吸频率，以防发生肺水肿。（3）抗凝治疗：肾病时有凝血、抗凝、纤溶系统的紊乱、血小板功能异常，血液粘稠度增加而出现高凝，故易发生血栓。血栓常发生于静脉，也可发生于动脉。静脉血栓可脱落导致肺栓塞。治疗应用肝素、潘生丁。一旦血栓、栓塞发生，应给予尿激酶、链激酶治疗。血小板增高30万者，双密达莫510mg/(kg/d),分三次饭后口服，6个月为一疗程。,2020/6/5,17,.,肝素钠：1mg/(kg.d)，加入10%葡萄糖液50100ml静滴，每日一次，24周为一疗程或低分子肝素钙50100u/(kg.d)，H，qd尿激酶：36万u/d,加入10%葡萄糖液100200ml静滴，12周为一疗程。（4）降脂治疗：鉴于小儿NS多为激素效应者，一旦NS缓解则高脂血症多即恢复，故多数不主张给予特异的降脂药物，对于激素耐药、肾病持续不缓解、持续高脂血症、饮食控制而LDL下降不满意者则宜给予降脂药物治疗。目前多选用他汀类降脂药，此类药物不仅有降低血脂的作用，还可通过其非降脂作用延缓肾损伤的发展。3、糖皮质激素治疗：,（1）激素治疗原则：早用，足量，慢减，足疗程，个体化，力求尽快诱导尿蛋白转阴。,18,.,3、糖皮质激素治疗,（1）激素治疗原则：早用，足量，慢减，足疗程，个体化，力求尽快诱导尿蛋白转阴。（2）激素疗法：可用于各种类型泼尼松2mg/kg.d，最大量80mg/d，分次服用，尿蛋白转阴后改为每晨顿服，连用6周。若尿蛋白转阴改为隔日1.5mg/kg.d，早餐后顿服，继用6周，然后逐渐减量，每4周减量0.25/kg直至停药。疗程必须达到712个月。）。而对于激素治疗4周仍未取得尿蛋白转阴者，应视为激素耐药病例，原则上不再使用激素。注：4岁男孩足量更有效，最大量可达80mg/d对小于4岁初发患儿，泼尼松1.5mg/kg.d用4周，隔日1.5mg/kg.d用4周，以后每4周减量10mg/平方米，直至停药。,2020/6/5,19,.,（4）复发和激素依赖性肾病的激素治疗：调节激素的剂量和疗程：在治疗后或在减量过程中复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量。或改隔日疗法为每日疗法，或将激素减量的速度放慢，延长疗程。4、免疫抑制剂（1）主要用于NS常频繁复发、激素依赖、耐药或出现严重副作用者。可在小剂量激素使用的同时选用如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、雷公藤多甙，环孢霉素A、霉酚酸酯等。（2）环磷酰胺：口服方法：22.5mg/(kg.d)，分3次服用，812周为一个疗程。大剂量冲击治疗：1012mg/(kg.d)，加入5%的葡萄糖盐水100200内静脉滴注12小时。连续两天，用药日嘱其多饮水，每两周重复一次，累积量200mg/(kg.d)。或每月500mg/(次.m2)，连用6次.1年内一般不予以第二疗程的治疗.副作用：白细胞减少，秃发，肝功能损害，特别是远期性腺损害。,2020/6/5,20,.,（3）环孢素：用法：一般用药35mg/(kg.d)或100150mg/(m2.d)，需经常监测血浓度以调整剂量。对于原发肾病之疗效概言之激素效应者，本剂也多有效；故对激素毒副作用大或激素禁忌者可换用本剂；但停药或减量仍有可能复发。对激素耐药者如能尽早应用，部分有效。应用本药时是否仍伴用激素应视情况而异，一般而言激素耐药病例、且激素副作用不重者，应用本药伴隔日小量激素似有助于增加缓解率；对激素依赖的病例，单用本剂即多可维持缓解；对生长期小儿及激素副作用严重者则可单独应用本药。副作用：是肾毒性作用，急性肾毒性作用呈肾前性氮质血症，此因肾内血管收缩、肾血流下降、GFR减少所致，此为功能性可逆性改变。长期慢性肾毒性则有肾组织结构改变，表现为肾间质纤维化、细胞浸润、肾小管萎缩、近球装置肥大增生。临床表现为高血压、高尿酸血症、钠潴留、高血钾、肌酐清除率下降。除肾毒性外还可表现有多毛、龈增生、低血镁、血碱磷酶增高。,2020/6/5,21,.,（4）霉酚酸酯（MMF）：本剂能阻断淋巴细胞的DNA和RNA合成，故其免疫抑制作用更具有选择性，且其副作用小。用法：口服吸收好，剂量2030mg/(kg.d)，分23次服用，疗程一般1224个月。副作用：有胃肠道症状、感染、白细胞减少、贫血、偶见血尿酸增高、高血钾、肌痛或嗜睡。（5）雷公藤多甙：用法：剂量1mg/(kg.d)，最大量30mg/d，分3次服用，