CRB+Bakri广三

一种安全的促进宫颈成熟方法,CRB(子宫颈扩张球囊Cervical Ripening Balloon),引产的过程,Bishop 6,Bishop 6,子宫颈扩张球囊,缩宫素人工破膜+缩宫素,PGE1 PGE2,促宫颈成熟,引产诱发宫缩,阴道分娩,ACOG Report. Number 123, June 1993.Trofatter KF. Clin Obstetric Gynecology. 1992;35:476-486.,引产前促宫颈成熟的必要性,Bishop评分提高引产成功率增加产程中所需处理和并发症减少,Husslein P. Semin Perinatol. 1991;15:173-181.Trofatter KF Jr. Clin Obstetric Gynecology. 1992;35:476-486.,宫颈不成熟直接引产的结果,增加孕妇和胎儿发病率增加缩宫素的使用产程延长引产失败增加剖宫产机会住院日期延长,双侧球囊温和、稳定扩张宫颈刺激内源性前列腺素产生，诱发宫缩,CRB作用机制,PUBLICATIONS:Ripening and dilatation of the unfavorable cervix for induction of labour by a double balloon device: Experience with 250 cases,Atad J, Hallak M, et al.British J of Obstet 104:29-32,P. 6,应用促宫颈成熟球囊改善不佳宫颈的条件进行引产：250例临床经验,研究表明,92% （229/250）患者促进宫颈成熟,平均Bishop评分提高4.6分剖宫产率仅为16%(39/250)从使用球囊到分娩平均时间为18.9h，从取出球囊后到分娩的间隔时间为6.9h,结 论,安全且有效病人耐受性好250例样本中没有发现并发症对某些需要避免长时间宫缩患者产妇尤其有效,A randomized comparison of PGE2, oxytocin, and the double-balloon device in inducing labor,Atad J, Hallak M, et al.Obstet Gynecol 1996;87:223-7,引产过程中应用前列腺素E2、缩宫素和双球囊导管的随机对照比较,PGE2、缩宫素、球囊效果比较,Atad J, et al. A randomized comparison of prostaglandin E2, oxytocin and the double-balloon device in inducing labor. Obstet Gynecol. 1996; 87(2):223-7.,Bishop评分：球囊治疗效果和 PGE2 效果统计学上没有差异球囊效果要优于缩宫素宫颈扩张效果： 球囊要明显优于PGE2和缩宫素,研究表明,Atad J, et al. A randomized comparison of prostaglandin E2, oxytocin and the double-balloon device in inducing labor. Obstet Gynecol. 1996; 87(2):223-7.,PGE2弊端,子宫过度刺激,急产,子宫强直收缩,引产过程中易发生胎心率改变,子宫破裂,胎儿窘迫,需要实时监护,所有的药物促宫颈成熟均存在的问题,理想的引产选择： 促宫颈成熟的同时，不会导致宫缩,促宫颈成熟同时会导致宫缩需要引产病人中常伴有胎盘功能不全、羊水过少、可疑胎儿功能窘迫等，过强的宫缩较容易导致胎儿窘迫,18Fr40cm80mL 双球囊100% 硅胶,CRB(子宫颈扩张球囊Cervical Ripening Balloon),如何使用？,单胎妊娠头先露未进入产程Bishop评分6分胎膜完整,掌握适应症,Atad J, et al. Ripening and dilation of the unfavorable cervix for induction of labour by a double balloon device: experience with 250 cases. Br J Obstet Gynaecol.,前置胎盘或胎盘植入脐带脱垂生殖道疱疹感染胎心率异常臀位、横位心脏病,排除禁忌症,第一步：插入两个球囊使之均通过宫颈管,子宫颈扩张球囊-使用方法,第二步：将第一个球囊充上40mL常规生理盐水（红色活塞标记有“U”字母）,子宫颈扩张球囊-使用方法,第二步：一旦子宫球囊被充盈后，将球囊往后拉直至子宫球囊贴住宫颈内口,子宫颈扩张球囊-使用方法,第三步：将第二个球囊充上20mL常规生理盐水（绿色的活塞标注有“V”字母）,子宫颈扩张球囊-使用方法,第四步：依次增加球囊内的液体量（每次20mL）直至每个球囊内的液体量增加到最大80mL,子宫颈扩张球囊-使用方法,最终放置状态,如满足以下三个条件，可考虑使用CRB：孕妇具阴道分娩条件，胎儿能耐受宫缩刺激有临床引产指征宫颈Bishop评分50%产后24小时内产妇死亡是由于大出血导致的,37,传统产后出血的定义使我们在临床上低估了失血量WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%因此，早期干预性治疗非常重要,38,子宫按摩,常规治疗方案,宫缩剂,宫腔填充,动脉结扎或动脉栓塞,子宫切除,经阴道分娩,Bakri子宫填塞球囊导管,剖宫产,宫缩剂,宫腔填充,压迫缝合,动脉栓塞,子宫切除,动脉栓塞,39,评价：英国（经筛选后纳入46个研究） 球囊填塞 84.0% B-Lynch及其他保守缝合法 91.7% 髂内动脉结扎或子宫血供阻断 84.6% 动脉栓塞 90.7% （P=0.06）目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，而要进行随机对照研究是困难球囊填塞为创伤性最小且最快速的方法，建议作为治疗产后出血保守性手术方法的第一步尝试,保守治疗方案,40,使用宫腔填塞或压塞时机,当宫缩剂不能达到子宫收缩及控制阴道分娩后的产后出血时,宫腔填塞能够有效减少宫缩乏力引起的产后出血。,美国妇产科医师学会ACOG“产后出血处理指南”,41,美国妇产科医师学会ACOG“产后出血处理指南”推荐,42,宫腔填塞,宫腔填纱 有可能导致子宫损伤, 宫内感染，如果在联合使用麦角新碱或催产素时填纱不实则容易导致隐匿性出血等Bakri子宫填塞球囊导管 ACOG，FIGO，ICM指南中推荐其它,43,目前为止，Bakri球囊是唯一一款FDA唯一认证 “为控制产后出血设计”的产品,Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG 2009;116:748757.,44,产生一种由宫腔内向宫腔外的静水压该压力大于子宫动脉压,Bakri球囊止血原理,45,按照产后宫腔形态设计最大容量500cc双腔管：引流，实时监测继续出血情况，补充液体适用于阴道产和剖宫产可放置24小时100%硅胶,Bakri球囊的设计特点,适应症 具有产后出血高危因素的产妇或当产后出血将可能危害到产妇状态的前提下作为一种预防性的措施进行使用。 可单独使用，也可以联合其他治疗方案：如宫缩剂、动脉栓塞或压迫缝合等禁忌症 在使用球囊时很少有禁忌症会被强调,Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG 2009;116:748757.,Bakri球囊 适应症 禁忌症,Bakri球囊 使用的时机,早期使用球囊进行干预治疗降低由于继发性出血导致的产妇并发症早期使用球囊可以为配血，抢救，或通知上级大夫争取时间,Use of Bakri balloon tamponade in the treatment of postpartum hemorrhage: a series of 50 cases from a tertiary teaching hospital Bakri球囊填塞在治疗产后出血中的应用：三级教学医院的50例病例分析,AOGS (Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica) 2012,Bakri球囊的平均扩张体积为367 mLBakri球囊原位留置的平均时间为12.7小时Bakri球囊填塞的成功率为86%,研究表明,AOGS (Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica) 2012,结论 Bakri球囊填塞可随时用于治疗产后出血，并且经证明安全有效,50,*药物使用无效的产后大出血，成功率91.5%,研究表明,Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG 2009;116:748757.,51,如何使用？,简单易学的操作流程,确定患者无胎盘残留、产道裂伤或血管性出血；根据超声结果或直接探查评估宫腔容积；放置Bakri所需要的物品:500 ml 生理盐水1 x 环钳1 x 大号窥器20ml 消毒液(能直接倒在容器里或棉签上)无菌纱布,Bakri 经阴道放置,环钳夹住Bakri的球囊部穿过宫颈管和子宫内口,直到顶到宫底部；将导管固定在患者大腿上（助手固定直至充盈完）；用无菌水充盈球囊,一般350500ml(顺产产妇一般直接注入450-500ml） ；观察宫口是否渗血；阴道后穹窿填置纱布。,Bakri 剖腹产后经腹放置,将Bakri注液口的阀门取下，与引流口打平；从子宫切口将Bakri放入,导管经宫颈内口置入，助手经阴道在宫颈外口接。通过宫颈内外口两边的牵拉将球囊放置到位（球囊底部接触宫颈内口）；将导管固定在患者大腿上（助手固定直至充盈完）；用无菌水充盈球囊，一般350500ml；观察宫口是否渗血；阴道后穹窿填置纱布。,55,图示,56,充盈后阴检，确定球囊放在正确位置将引流袋接至导管引流孔，监测止血情况；（定时用无菌生理盐水少量推引流管避免引流孔有血凝块堵塞）持续观察生命体征、液体进出量、出血量、宫底位置持续静滴缩宫素1224小时应用广谱抗生素2448小时,【 Bakri 放置后 】,Bakri的撤出时机医师根据止血效果判断取出Bakri的时机，止血成功后平均留置时间在848小时Bakri的撤出打开阀门,用注射器抽出球囊内液体，分次撤出液体观察出血情况将Bakri经子宫颈口从阴道轻轻抽出，并丢弃监测患者的出血情况，以及生命体征,【 Bakri 的撤出 】,放置好球囊顶至宫底后，先