高级健康评估-惊厥患儿问诊要点

,高级健康评估,患儿，女，5岁半，一天前开始发热39，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，在当地县医院就诊，查WBC19.3109/L，考虑上呼吸道感染，给予静脉滴注青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次，胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍，红细胞0-1/高倍，给予口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。,病例,入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那（量不详）缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%葡萄糖氯化钠500ml、庆大霉素8万U，5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。,病例,查体：T38，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg.急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+）。化验：血Hb：109g/L，WBC：23.4109/L，中性杆状8%，中性分叶70%，淋巴22%，PLT：110109/L，粪便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍，RBC：3-8/高倍。,病例,问诊要点,姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址文化程度医疗费用支付形式入院日期入院方式入院医疗诊断记录日期病史叙述者可靠程度联系电话,一般资料,问诊要点,主诉,发热伴腹泻1天,2小时前发作惊厥一次,现病史主要症状问诊要点,一、发热1.临床表现特点发病时间、季节，起病的缓急、原因或诱因、持续时间、发热程度与热型以及伴随症状（畏寒、大汗或盗汗）等。2.对病人的影响高热者有无谵语、幻觉等意识改变，有无惊厥，以及体温下降期出汗者有无脱水等。,问诊要点,现病史主要症状问诊要点,3.有无与发热相关的疾病史或诱发因素如既往有无结核病、结缔组织病、疟疾等可引起发热的病史，有无传染病人接触史以及药物过敏史等。,问诊要点,现病史主要症状问诊要点,二、惊厥1.起病情况（缓急）与患病时间2.临床表现特点发作的频率、持续和间隔时间，抽搐是全身性还是局限性、性质为持续强直抑或间歇阵挛性，发作时的意识状态，以及有无血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失等提示危重急症的伴随症状和体征。3.病人的影响有无跌伤、咬伤等发作意外，亲属是否存在无力应对的情况。,问诊要点,现病史主要症状问诊要点,三、意识障碍1起病时间，是急起还是缓起，发病前后情况、诱因、病程、程度，询问意识障碍的进程，四肢自主运动和肌张力如何？2有无发热、头痛、呕吐、腹泻、血压变化，大小便异常、瞳孔大小改变、抽搐、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状，并注意这些症状与意识障碍的先后次序。,问诊要点,现病史主要症状问诊要点,三、意识障碍3有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。4向家属或知情者询问环境和现场特点，有无服毒及毒物接触史。,问诊要点,现病史主要症状问诊要点,四、腹泻1.临床表现特点起病的缓急、有无诱因，是否有聚餐、旅行及不洁饮食史；是否与高脂厚味摄入有关；是否与紧张、焦虑有关。有无同食者群集发生情况，如区域及家族中发病情况，流行病史。2.病程长短，腹泻次数、粪便量、性状和气味。,问诊要点,现病史主要症状问诊要点,四、腹泻3.腹泻加重及缓解的因素：与进食、与油腻食物的关系，以及禁食、抗生素治疗反应等。4.伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿及营养不良等5.对病人的影响有无脱水、电解质紊乱、消瘦、肛周皮肤糜烂或破损，以及有无因腹泻使休息与睡眠受到干扰等。,问诊要点,现病史主要症状问诊要点,五、病情的发展与演变六、诊断、治疗与护理过程包括有无用药，用药的种类、剂量及疗效；已接受的诊断性检查及结果，采用过的治疗措施及效果。七、发病后精神、食欲、体重、体力、睡眠及大小便等有无异常,问诊要点,既往史,1.传染病史、疫水水源地及接触史2.药物食物过敏史应写明致敏原（含药物）、发生时间、反应类型及程度3.手术、外伤、意外事故史应注明术后的病名、手术名称、日期及预后情况4.重要药物应用史应注明药物名称，剂量、具体日期及副作用。例：激素、强心甙、化疗药等5.输血史,问诊要点,系统回顾,1.头颅五官2.呼吸系统3.循环系统4.消化系统5.泌尿系统6.血液系统7.内分泌系统8.肌肉骨骼系统9.神经系统10.精神状态,问诊要点,个人史,出生史：胎产次、足月（是、否）孕周、分娩方式（顺产、臀产、剖宫产、产钳、吸引）、出生体重、Apgars评分、其它喂养史：母乳喂养、人工喂养、混合喂养添加辅食、目前饮食,问诊要点,个人史,生长发育史：抬头、独坐、走路、会表示大小便、何时笑出声发出声音、认人、目前情况预防接种史：已接种疫苗种类及时间,问诊要点,家族史,父亲：职业、年龄、健康状况母亲：职业、年龄、健康状况母孕期情况：受孕年龄、孕检情况、是否存在危险因素、孕期用药、孕期是否合并并发症等是否有近亲婚配、有家族性、遗传性疾病史,问诊要点,辅助检查,1.血常规白细胞总数和中性粒细胞增高。2.大便常规有黏液脓血便的患儿，镜检可见大量脓细胞、红细