内科实习出科考试

哮喘诊断标准：符合1-4，或4、5反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，一呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。临床表现不典型者，应有下列三项中至少一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率=20%AMI溶栓适应症：两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导=0.2mv，肢导=0.1mv）或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间12h，患者年龄75岁，镜慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高性MI，发病时间已达12-24h，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。溶栓再通指征：根据冠脉造影或：心电图抬高的ST段于2h内回降50%。胸痛2h内基本消失。2h内出现再灌注性心律失常。血清CK-MB酶峰值提前出现（14h内）。抗甲状腺药物治疗：常用的ATD分为硫脲类和咪唑类两类，硫脲类包括丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫氧嘧啶等；咪唑类包括甲巯咪唑（MMI）和卡比马唑等。普遍使用MMI和PTU。两药比较：MMI半衰期长，血浆半衰期为46h，可每天单次使用；PTU血浆半衰期为60min，发挥作用较MMI迅速，控制甲亢症状快，但必须保证68h给药一次。PTU与蛋白结合紧密，通过胎盘和进入乳汁的量均少于MMI，所以在妊娠伴发甲亢时优先选用。适应证：病情轻、中度患者；甲状腺轻、中度肿大；年龄=30次要和指数（PaO2/FiO2）=20mg/dl）白细胞减少（WBC4.0*109/L）血小板减少（10.0*109/L）低体温（T36C）低血压，需要强力的液体复苏。呼吸衰竭的治疗原则：加强呼吸支持，保持呼吸道通畅、纠正缺氧（氧疗）和改善通气，治疗病因和诱因，加强一般支持和对其他重要脏器功能的监测与支持。COPD诊断：慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷，以及有COPD危险因素的接触史（即使无呼吸困难症状）。确诊需要肺功能检查，使用支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV1 80%可确认存在不完全不可逆的气流受阻。分级：1级（轻度）：FEV1/FVC=80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。2级（中度）：FEV1/FVC70%及50%=FEV1 80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。3级（重度）：FEV1/FVC70%及30%=FEV1 50%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。4级（极重度）：FEV1/FVC70%及3FEV1 30%,预计值，或FEV1=70%稳定期治疗：教育戒烟，脱离污染环境。支气管舒张药（B2肾上腺素受体激动药），抗胆碱能药（异丙托溴铵），茶碱类（氨茶碱）糖皮质激素（3、4级）长期家庭氧疗（氧流量1-2L/min，时间10-15h/d）祛痰剂溴己新，盐酸氨溴索。急性加重期治疗：确定原因及严重程度，针对性给予抗生素支气管舒张药（B2肾上腺素受体激动药，抗胆碱能药，茶碱类低流量吸氧（浓度28%-30%）抗生素糖皮质激素祛痰剂溴己新，盐酸氨溴索。心血管系统急性左心衰的治疗：坐位，双腿下垂，减少静脉回流高流量鼻管给氧吗啡3-5mg注射快速利尿，呋塞米20-40mg静推血管扩张剂（硝酸甘油（扩小静脉），硝普钠（扩AV），重组人脑钠肽正性肌力药（多巴胺，多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制剂）洋地黄类药物机械辅助治疗。原发高血压分类：正常=189/=110,单纯收缩期高血压=140/3m），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（=90；2、60-89；3、30-59；4、15-29；5、=11.1mmol/L(200mg/dl),或FPG=7.0mmol/L(126mg/dl),或OGTT2h PG=11.1mmol/L。需要重复一次确认诊断才能成立。胰岛素治疗适应症T1DMDKA、高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖各种严重的糖尿病急性或慢性并发症手术、妊娠和分娩T2DM B细胞功能明显减退者某些特殊类型糖尿病口服降糖药效果不佳。DM慢性并发症大血管病变：动脉粥样硬化，主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化，肢体动脉硬化等。微血管病变（典型改变为微循环障碍和微血管基底膜增厚）：糖尿病肾病：病理分3型(结节性肾小球硬化型、弥漫性肾小球硬化型、渗出性病变)，分五期：I期（糖尿病初期，GFR明显升高），II期（肾小球毛细血管基底膜增厚，GFR轻度增高），III期(早期肾病，出现微量白蛋白尿，GFR高于正常或正常)，IV期（临床肾病，尿白蛋白排出量300mg/24h，尿蛋白总量0.5g/24h，GFR下降，可伴有水肿和高血压），V期（尿毒症UAER降低，血肌酐升高，血压升高）糖尿病性视网膜病变：分6期。：I期（微血管瘤、小出血点），II期（出现硬性渗出），III期(出现棉絮状软性渗出)，IV期（新生血管形成、玻璃体积血），V期（纤维血管增殖、玻璃体机化），VI期（牵拉性视网膜脱离、失明）。糖尿病心脏病神经系统并发症：中枢神经系统并发症:伴随严重DKA、高血糖高渗状态或低血糖症出现的神志改变；缺血性脑卒中；脑老化加速及老年痴呆危险性增高。周围神经病变：最常见，对称性，下肢较上肢严重。自主神经病变：瞳孔改变，排汗异常，胃排空延迟，腹泻，便秘糖尿病足：足部溃疡、感染和深层组织破坏。酮症酸中毒急症处理治疗原则：尽快不也以恢复血容量、纠正失血状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防止并发症，降低病死率。1-2h补0.9%NaCl1000-2000ml，4-6h补1000ml，24h内补4000-6000ml，严重失水可6000-8000ml，血糖降至13.9mmol/l改用5%葡萄糖（2-4g葡萄糖+1U短效胰岛素）胰岛素治疗：小剂量（0.1U/kg/h），血糖下降速度3.9-6.1mmol/l纠正电解质及酸碱平衡失调：一般不必补碱，补碱指针血Ph7.1，HCO3-5mmol/L，1.4%等渗碳酸氢钠50mmol/L。视情况补钾处理诱发病和并发症：休克、严重感染、心力衰竭心律失常、肾衰竭、脑水肿、胃肠道表现护理。甲亢治疗：抗甲状腺药物(ATD)：丙硫氧嘧啶(PTU)，甲硫咪唑(MMI)131I治疗手术治疗碘剂：手术前和甲状腺危象时使用B受体阻断药（普萘洛尔）131I治疗适应证：成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上；ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；老年甲亢；甲亢合并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能性甲状腺结节合并甲亢。相对适应证：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；Graves眼病，对轻度和稳定期的中、重度病例可单用131I治疗甲亢，对病情处于进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。并发症：甲状腺功能减退。手术治疗甲亢适应证 ：中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；甲状腺肿大显著，有压迫症状；胸骨后甲状腺肿；多结节性甲状腺肿伴甲亢。禁忌证：伴严重Graves眼病；合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术；妊娠初3个月和第6个月以后。手术方式：甲状腺次全切除术，两侧各留下23g甲状腺组织。并发症：手术损伤导致甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤。1/2型DM鉴别1型2型起病年龄及其峰值多40,60-65岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐匿起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖三多一少症群常典型不典型或无症状急性并发症酮症倾向大，易发生DKADKA倾向小，50岁以上易发生非酮症性高渗性昏迷急性并发症肾病心血管病脑血管病35-40%，主要死因较少较少5-10%70%,主要死因较大胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗与反应依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素敏感不依赖胰岛素，30-40%对胰岛素抵抗。AKI分期分期血清肌酐标准尿量标准1期绝对升高=0.3mg/dl或相对升高=50%6h2期相对升高200%-300%12h3期相对升高300%(或在=4.0mg/dl基础上再急性升高=0.5mg/dl少尿（30%M1急性粒细胞白血病未分化型：骨髓中原粒细胞占骨髓非红系有核细胞（NEC）90%以上，其中3%以上细胞为MPO阳性。M2急性粒细胞白血病部分分化型：原粒细胞占骨髓NEC3089%，单核细胞10%。M3急性早幼粒细胞白血病：骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞增生为主，30%(NEC)。t(15,17)(q22,q21),PML/RARaM4急性粒-单核细胞白血病：骨髓中原始细胞占NEC30%以上，各阶段粒细胞占30%-80%，各阶段单核细胞20%。M4E0：除具有上述M4各型的特点外，嗜酸粒细胞5%。M5急性单核细胞白血病：骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞=80%。M5a骨髓中原始单核细胞80%(NEC)。M5b原始单核胞应=50%，NEC中原始细胞=30%M7急性巨核细胞白血病：骨髓中原始巨核细胞30%，血小板抗原阳性，血小板过氧化酶阳性。ALLL1:原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径12um）为主，大小不等。L3:原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。血小板减少的原因血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病、放化疗后的骨髓抑制。血小板破坏过多：与免疫反应有关，特发性血小板减少性紫癜血小板消耗过度：DIC血小板分布异常：脾功能亢进。再障治疗支持治疗：保护措施（预防感染，避免出血，不用对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物，心理护理）。对症治疗（纠正贫血-输注红细胞，控制出血-止血敏，控制感染-抗生素，护肝治疗）免疫抑制治疗：抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG），环孢素，CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺、甲泼尼龙。促造血治疗：雄激素（康立龙、安雄、达那唑、丙酸睾酮），造血生长因子（G-CSF,EPO）。造血干细胞移植。ITP急症治疗适应证及原则：适用于：血小板低于20*109/L者出血严重、广泛者已有或已发生颅内出血者近期将实施手术或分娩者。处理：血小板输注：成人10-20单位/次给予静脉注射免疫球蛋白：0.4g/kg，4-5d为一疗程。机制与单核巨噬细胞Fc手提封闭、抗体中和及免疫调节有关。大剂量甲泼尼龙：1g/d，3-5次为一疗程。抑制单核巨噬细胞系统。血浆置换3-5日内，连续3次以上，每次置换3000ml血浆。6、ITP诊断标准：广泛出血累及皮肤、黏膜、内脏多次检验血小板计数减少脾不大骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍泼尼松或脾切除治疗有效排除其他继发性血小板减少症7、MM诊断标准：（1主+1次，或次1、2+3或4）主要：骨髓中浆细胞30%活组织检查证实为骨髓瘤血清中有M蛋白：IgG35g/L, IgA20g/L,或尿中本周蛋白1g/24h。次要骨髓中浆细胞10-30%血清中有M蛋白，未达上述标准出现溶骨性病变其他正常地免疫球蛋白低于正常值的50%。SLE诊断标准：4或