急性动脉栓塞护理常规 借鉴资料

急性动脉栓塞护理常规（一） 定义动脉栓塞是指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落或自外界进入动脉，被血流推向远侧，阻塞动脉血流而导致肢体或内脏器官缺血以至坏死的一种病理过程。（二） 临床表现动脉栓塞的肢体常具有特征性的所谓“5P”征：疼痛、麻木、无脉、苍白和运动障碍。1、疼痛：大多数病人的主要症状是剧烈疼痛，部分病人可仅感酸痛，个别病人可无疼痛感觉。 2、麻木、运动障碍：患肢远端呈袜套型感觉丧失区，由周围神经缺血所引起。其近端有感觉减退区，感觉减退平面低于栓塞部位。 3、苍白、厥冷：由于组织缺血，皮肤乳头层下静脉丛血流排空，皮肤呈蜡样苍白。若血管内尚积聚少量血液,在苍白皮肤间可出现散在青紫斑块。肢体周径缩小，浅表静脉萎瘪。皮下出现细蓝色线条，皮肤厥冷，肢体远端尤为明显，皮温可降低35。4、动脉搏消失或减弱：栓塞部位的动脉有压痛，栓塞以下后动脉搏动消失或减弱。（三） 护理诊断护理问题1、 焦虑 与担心突发疼痛、急诊手术或患肢坏死，肢体丧失有关2、 疼痛 与肢体缺血有关3、 组织灌注异常 与取栓不彻底、术后再栓塞、继发血栓形成或动脉缺血再灌 注综合症有关 4、 活动无耐力 与右下肢动脉供血不足有关 5、 潜在并发症 心功能不全 与器质性心脏病或取栓后大量代谢产物有关（四） 观察要点1、术前（1）密切观察患者的焦虑程度是否减轻。（2）密切观察肢体各组织对急性缺血的耐受性。（3）密切观察患者的疼痛症状及是否有效控制和缓解。2、术后（1）监测心脏、肺、肾功能，主要为生命体征及尿量。（2）严密观察患肢血供情况、重点是皮肤温度、颜色、肢体的疼痛及足背动脉搏动情况。（3）密切观察肢体的血流灌注能否保证肢体的正常活动。（4）密切观察并发症的及时发现和处理及得以有效控制。（5）密切观察患者的出血情况和凝血功能。（五） 护理措施1、术前护理：（1）心理护理：肢体动脉栓塞患者，由于起病急骤、病情发展快及患肢剧烈疼痛，均表现为极度焦虑、恐惧，让患者了解只有尽快手术重建血流才能挽救、保存肢体，并帮助患者认识手术的重要性和拖延的风险性，并向其介绍成功病例，增强战胜疾病的信心，配合医务人员，接受必要的治疗。（2）疼痛护理：告知病人绝对卧床休息，患肢应低于心脏平面15左右，利于动脉血流入肢体，血流的灌注增加可以减轻患肢缺血引起的疼痛；注意肢体保暖，禁止热敷、冷敷及按摩，热敷会促进组织代谢，增加耗氧量，加重患肢缺血，又因患肢缺血坏死，皮温降低并伴有感觉障碍，对热敷的敏感性降低，易发生皮肤烫伤。而冷敷虽降低了组织代谢，但会引起血管收缩，减少血供，不利于痉挛的解除和侧支循环的建立；症状不明显的患者，遵医嘱给予扩容、以便增加组织的灌注量，疼痛剧烈者，可用镇痛药缓解症状。（3）术前准备：积极完善术前准备包括急查血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能检查及手术野皮肤的清洁准备，并对患肢足背动脉搏动位置进行标记，以便术中、术后观察触摸等。2、术后护理（1）再灌注综合症的护理：栓塞时间过长，组织变性坏死，坏死代谢产物进入血液循环，临床出现：酸、中毒、高钾血症、低血压、休克、肾衰，术后密切观察病人神态、呼吸、尿量（30ml/h），监测病人的钾离子和尿常规，遵医嘱给予20的甘露醇125-250ml、5的碳酸氢钠50100m1、地塞米松针10mg，对抗氧自由基，纠止酸中毒，碱化尿液以防肾小管坏死，如病人出现烦躁、呼吸、深大、尿量减少，及时报告医生。（2）监护术后出血：为防止继发血栓形成，术后常规用低分子肝素钙、华法令、纤溶酶等行抗凝，溶栓治疗，用药期间，应同时观察全身有无出血倾向，如鼻衄或牙龈出血，有无伤口渗血或出血，消化道出血等，根据用药时间，定时监测凝血酶时间和凝血时间，如有异常应报告医生及时调整药物的剂量和间隔时间或酌情给予抗凝、溶栓药物，以预防出血或血栓形成。（3）术后再栓塞监护：如果肢体肤色、苍白、温度不恢复、肢体肿胀、末稍动脉搏动触不到，病人仍感到患肢剧痛，应及时报告医师配合诊治；保持各引流管的通畅，观察引流液的颜色，性质及引流量的变化，若颜色鲜红，引流量在短时间内增多或术后无液体引流出都要及时汇报医生，可能有出血或再栓塞的发生。（4）骨筋膜室综合征的护理；骨筋膜室综合征是急性动脉栓塞的一种严重并发症，表现为小腿前方骤然剧痛，局部水肿，皮肤呈紧红色、局部压痛明显，足和足趾不能屈曲，出现胫前神经麻痹，第一趾间感觉障碍，对于此类病人应早期发现，进行深筋膜切开减压术，以避免截肢。（5）活动与休息：动脉栓塞急性期应注意卧床休息，以免脱落的栓子活动栓塞到其它重要血管，恢复期或出院后可适当的有规律的进行步行锻炼，可使症状得到缓解。其方法是：患者坚持步行直至症状出现后停止，待症状缓解后再进行锻炼，如此反复运动，每天坚持1h。（六）健康教育1、心理护理 使病人和家属了解疾病发生、发展的过程，共同树立战胜疾病的信心；避免和防治各种可能导致病情加重的诱因；使病人了解治疗方法，如何配合的具体事项等。2、健康指导 注意患肢保暖，但不能热敷，以防加重组织缺氧疼痛加剧；密切观察患肢皮肤温度、色泽、足背动脉搏动情况是否恢复，一旦皮肤发凉，皮肤苍白或发紫要及时通知医务人员；术后早期下床活动避免下肢深静脉血栓形成。 3、出院指导 定期复诊，按时服药。特别是抗凝剂（华法林）的服用，一定要遵医嘱服用；自我观察有无出血现象，如牙龈出血、大便带血等