舒芬太尼的临床应用2

舒芬太尼的临床应用,临沧市人民医院麻醉科沈嗣龙,芬太尼家族的发展,芬太尼 1960年 舒芬太尼 1974年阿芬太尼 1976年瑞芬太尼 1996年 德国 2003 年 中国,芬太尼家族的药代动力学比较,芬太尼家族药代动力和药效学特性,芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼pka 8.4 8.0 6.8 7.1 T1/2 1-2 1-2 1-2 0.5-1.5T 10-30 15-20 10-20 0.5-1.5起效时间 1-2min 1-3min 30S 30S峰效时间 3-4min 5-6min 1-2min 1min 作用时间 30min 60min 15min 5-10min油水比 860 1778 13.4 17.9分布容积 4 1.7 0.86 0.3-0.4,芬太尼家族镇痛作用,药物 效能 最低有效血浆浓度（ng/ml） 吗啡 1 20 芬太尼 100 0.2 舒芬太尼 1000 0.02 瑞芬太尼 134 0.2,1976年首次合成舒芬太尼 1984年被FDA批准在临床应用 欧美国家广泛用于手术麻醉镇痛已长达近20年湖北宜昌人福药业研发生产协和药业于2003年正式由德国IDT公司引进,舒芬太尼历史,舒芬太尼药物特点,药物类别：麻醉管制药品 化学名：N-4-(甲氧甲基）-1-2-(2-噻吩基)乙基-4-哌啶基-N-苯丙酰胺 1、芬太尼类型阿片受体激动剂 ，是芬太尼亲和能力的7-10倍；与受体的结合具有饱和性、可逆性和特异性,2、亲脂性为芬太尼的2倍，易透过细胞膜和血脑屏障 3、镇痛持续时间为芬太尼的2倍 4、静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍 5、椎管内用药的效价比是芬太尼的4-6倍 6、呼吸抑制弱 7、血液稳定性好 8、恶心、呕吐、瘙痒等发生率低,舒芬太尼的药理,舒芬太尼为阿片受体高选择性激动剂 镇痛效应强于芬太尼、吗啡舒芬太尼与阿片受体的结合具有饱和性，可逆性和特异性它与阿片受体的亲和力是芬太尼的7.7倍以上舒芬太尼与芬太尼的效价比为510:1,原理,舒芬太尼通过血脑屏障的速度较芬太尼快药物强脂溶性，在人体PH值范围内较少离子化，进入中枢神经系统较快效价比舒芬太尼与芬太尼为510:1舒芬太尼终末清除半衰期短,药代动力学参数 舒芬太尼 芬太尼血浆蛋白结合率(%) 93 841- 酸性蛋白结合率(%) 84 44分布容积 (L/Kg) 2.9 4.1清除率（ml/kg.min） 12.7 13.3排泄半衰期 (min) 160 240持续输注(4h)后半衰期（min ） 30 260,舒芬太尼药代动力学特性,在体内经肝生物转化，形成N-去烃基和O-去甲基的代谢物，然后随尿和胆汁排出。代谢物基本无活性，24h内80被排泄，仅2以原形排泄；实验证明用药后，对肝肾功能影响少舒芬太尼于给药后2.7h仅有2.5的药物贮存于体内，因而再吗啡化的可能性很少（芬太尼给药后5小时仍有25以上的药物储存于体内),舒芬太尼药代动力学特性,项目药品 舒芬太尼 芬太尼治疗指数（LD50/ED50) 25211 277效价比值 510 1起效时间（min） 1.3-3 7-8最大效应时间（min） 6.2 6.8 持续镇痛时间(min) 芬太尼的2倍 30,安全范围：吗啡：70-90，杜冷丁：4-7,舒芬太尼药效学特点,镇 痛 作 用 强,为纯受体激动剂，结合力比芬太尼强7-10倍镇痛作用约比芬太尼强5-10倍镇痛作用时间比芬太尼长2倍,舒芬太尼药效学特点,有 催 眠 作 用,小剂量使用有一定的镇静作用协同镇静催眠作用麻醉诱导更为平稳可以减少其用量,舒芬太尼药效学特点,舒芬太尼药效学特点,安 全 范 围 大！对循环系统、呼吸系统及应激反应均小于芬太尼有效减少术后心肌缺血，是心脏手术的理想药物,舒芬太尼抑制应激反应的作用比芬太尼强等效剂量时，术中去甲肾上腺素水平均低于芬太尼抑制诱导插管时的刺激反应适用开胸、心脏等手术,舒芬太尼对应激反应的影响小,舒芬太尼抑制呼吸的时间比镇痛时间短与芬太尼相比呼吸抑制少而短,舒芬太尼对呼吸功能影响弱,舒芬太尼临床优势,镇痛作用更好,安全阈宽，治疗指数25000；（芬太尼270）等效剂量下，只需芬太尼用量的十分之一镇痛时间长，是芬太尼的2倍提高痛阈,更安全,血液动力学稳定性更好呼吸抑制的比率小，术后恢复快术后镇痛效果比芬太尼好，持续时间比芬太尼长恶心、呕吐、瘙痒等不良反应更少,舒芬太尼临床优势,更符合现代麻醉技术,长时间静脉持续输注无蓄积可以得到非常稳定的血药浓度，镇痛及镇静水平稳定稳定的血流动力学术后意识恢复的时间很快是丙泊酚麻醉时的理想配伍用药,舒芬太尼临床优势,舒芬太尼临床剂型,湖北人福药业规格： 1ml- 50ug 2ml- 100ug 5ml- 250ug 协和药业规格： 1ml- 75ug相当于舒芬太尼50ug 5ml- 375ug相当于舒芬太尼250ug,临床应用,应充分考虑患者的年龄、体重、一般情况、同时使用的药物、手术难度、手术持续时间以及所需要的麻醉深度等因素来调整使用剂量舒芬太尼虽然有较宽的安全使用剂量范围 （用药总量可达8-30g/kg），但仍应注意其同样可以引起与剂量相关的呼吸抑制，随着剂量的增大，呼吸逐渐变浅、频率变慢甚至呼吸停顿,1、气管插管全麻中的应用,诱导：咪达唑仑5-10mg 舒芬太尼10-20g 维库溴铵6-8mg或罗库溴铵40-50mg 丙泊酚50-100mg,术中维持： 术中麻醉减浅时追加10-20g舒芬太尼 (约为50-60min左右追加一次） 或术中以0.15-0.3g/kg.h持续泵入，手术 结束前20min左右停止使用,2、麻醉辅助用药,在椎管内麻醉、神经阻滞麻醉或区域阻滞麻醉效果不理想的情况下可根据情况静脉注射舒芬太尼10-15g一次性较大剂量时（15-20g以上）患者容易入睡且易发生呼吸遗忘，应严密观察。一旦发生呼吸遗忘可将患者唤醒，不能唤醒者应立即使用纳洛酮拮抗,3、小儿麻醉中的应用,2-12岁儿童以舒芬太尼为主的全身麻醉中用药总量为10-20g/kg体重不插管的全麻中可予以0.15-0.3g/kg.h持续泵入，期间应严密观察呼吸，防止因舒芬太尼的呼吸抑制造成患儿缺氧、气管痉挛,4、无痛人流术中的应用,于人流手术开始前2-3min静脉注射0.1g/kg舒芬太尼，手术开始前静脉注射丙泊酚至患者入睡患者手术结束后苏醒快且无宫缩痛手术过程中应观察呼吸，防止缺氧,5、术后镇痛中的应用,静脉镇痛泵：舒芬太尼2g/kg+托烷司琼5mg,生理盐水稀释至100ml，每小时泵入2ml硬膜外镇痛泵：舒芬太尼40-50g+0.75%罗哌卡因20ml，生理盐水稀释至100ml,每小时泵入2ml,6、无痛分娩中的应用,产妇宫口3cm时行L2-3间隙硬膜外穿刺并向头端置管3-4cm，药物为0.1%罗哌卡因和0.5g/ml舒芬太尼，首剂10-12ml，维持量5ml/h，自控量1ml。宫口开全时停用，胎儿娩出后可再次给药用于会阴侧切或裂伤缝合,不良反应,典型的阿片样症状：呼吸抑制、呼吸暂停、骨骼肌强直（胸壁强直）、肌阵挛、低血压、心动过缓、恶心、呕吐和眩晕、缩瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙痒和疼痛其他较少的不良反应：咽部痉挛、过敏反应、偶可见术后恢复期的呼吸抑制,禁忌 症,对舒芬太尼或其他阿片类药物过敏者禁用分娩期间，或实施剖腹产手术期间婴儿断脐之前，静脉内禁用禁用于新生儿、妊娠期或哺乳期妇女。如果哺乳期妇女必须使用，应在用药后24小时方能再次哺乳婴儿在使用舒芬太尼前14天用过单胺氧化酶抑制剂者，禁用本品急性肝卟啉症禁用因其他药物而存在呼吸抑制者禁用低血容量、低血压患者禁用重症肌无力患者禁用,注意事项,舒芬太尼仍具有剂量相关性呼吸抑制，深度麻醉的呼吸抑制可持续到术后或复发，应加强监测，可使用特异性拮抗药舒芬太尼导致的肌肉僵直可通过缓慢注射预防甲状腺功能低下、肺病疾患、肝和/或肾功能不全、老年人、肥胖、酒精中毒和使用过