抗菌药物儿科临床应用

抗菌药物儿科临床应用,西安市儿童医院 王安民2013.10.29,内容一、儿童用药特点二、抗菌药物儿科应用三、抗菌药物特殊生理患儿中的应用四、抗菌药物儿科临床应用管理五、儿童抗菌药物临床应用注意事项六、儿童常见感染的抗菌药物治疗,一、儿童用药特点,1. - FDA指南中对儿科人群提出以下分段: * 新生儿 :出生至1月 * 婴幼儿: 1月2岁 * 儿童:2-12岁 * 青少年:1216岁 * 大于16岁等同成人,一、儿童用药特点,2. - 新生儿的特点 * 脏器功能发育不全,酶系发育尚未成熟, 药物代谢及排泄速度慢 * 随出生体重,胎龄及生后日龄的改变,药 物代谢及排泄速度变化大 * 病儿之间个体差异大 * 病理状况下,各功能均减弱,一、儿童用药特点,3、- 药物动力学特点 * 吸收与给药途径 病理状态时如腹泻可减少药物吸收,胃液pH 影响药物的吸收率,而胃排空时间延长可增 加药物与胃粘膜接触时间使吸收增多,能吃 奶的或经鼻饲给药能耐受的儿童,经胃肠给 药较安全,一、儿童用药特点,4、- 药物动力学特点 胃肠外给药 * 皮下/肌注:一新生儿皮下脂肪少,不适于皮下给药,较大儿童或新生儿可肌注 * 静脉给药:直接进入血液并迅速分布到作用部 位,是危重病人可靠的给药途径,但许多药物具有高渗性,短期大量输入可造成高渗血症, 应注意,一、儿童用药特点,5、- 药物动力学特点 分布: *儿童特别是初生儿体液及细胞外液容量 ,总体液占体重的80%,细胞内液35%, 外液45%,使水溶性药物的分布容积增大,结果是降低血药峰浓度而减弱了最大效应.使代谢与排泄减慢,延长作用时间,一、儿童用药特点,6、- 药物动力学特点 分布: * 脂肪含量低:脂溶性药物浓度增高,脑组织富含脂质,血脑屏障发育未完全,新生儿易出现药物中毒及神经系统的反应 * 血浆蛋白结合率低:浓度低,与药物亲和力低,血pH较低,影响药物与蛋白结合,存在竞争 * 血脑屏障发育不完善,一、儿童用药特点,7、- 新生儿及儿童用药的特有反应 * 灰婴综合征,二、抗菌药物儿科应用,（一）、抗菌药物治疗性应用1、诊断为细菌感染的患儿，方有指征应用抗菌药物2、尽早查清感染病原，根据病原菌及药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌特点及体内过程选择抗菌药物4、根据儿童发育和器官状态选择抗菌药物5、抗菌药物治疗方案的制定,1、诊断为细菌感染的患儿方有指征应用抗菌药物,（1）、根据患儿实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染的方有指证应用抗菌药物。（2）、由真菌、结核与非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体等微生物引起的感染方有指证应用抗菌药物。（3）、缺乏上述感染的证据、病毒性感染的患儿均无指证应用抗菌药物。,2、尽早查清感染病原，根据病原菌及药物敏感试验结果选用抗菌药物,(1)、抗菌药物的选用，原则上根据病原菌种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。（2）、急需治疗的患儿在药敏实验结果未知前，可根据患儿的临床症状、感染部位、季节等推断最可能的病原菌，先给予抗菌药物经验治疗。（3）、经验治疗抗菌药物的选择：轻型感染、初治患儿选用一般抗菌药物；院内感染、严重感染、难治性感染可选用广谱、抗菌活性强的杀菌药物，有指征时也可联合用药。（4）、药敏实验结果后对疗效不佳的应调整方案。,3、按照药物的抗菌特点及体内过程选择抗菌药物,（1）、抗菌药物的药效学和药动学特点不相同，临床适应症也各有不同。（2）、抗菌药物的药效学和药动学在儿科的临床表现与成人有显著差异，同时也存在个体差异。（3）、选择抗菌药物应考虑药物特点及儿童生理特点。,4、根据儿童发育和器官状态选择抗菌药物,（1）、新生儿期患儿a、新生儿肝、肾未发育成熟，肝酶的分泌不足，肾清除功能较差，应避免应用毒性大的抗菌药物，包括经肾排泄的氨基糖苷类、万古、去甲万古等和经肝代谢的氯霉素等。b、新生儿避免使用或禁止使用可能发生严重不良反应的抗菌药物，阿奇霉素、克拉霉素目前无安全性资料，应避免使用。c、新生儿肾功能不完善，主要经肾排泄的青霉素、头孢类等-内酰胺类抗菌药物应减量使用，防止积蓄导致中枢N系统毒性反应的发生。d、抗菌药物新生儿的药代动力学随日龄而改变，抗菌药物应按日龄调整方案。,（2）、儿童期患儿,a、氨基糖苷类 抗菌药物具有明显的耳、肾毒性，应尽量避免使用。 b、万古、去甲万古霉素亦有一定的耳、肾毒性，应仅在明确指征时方可选用。 c、阿奇霉素，特别是静脉用阿奇霉素，目前尚无安全性资料，2岁以下儿童应避免使用或谨慎避免使用。 d、四环素类抗菌药物可治牙釉质发育不良，8岁以下儿童应禁用。 e、喹诺酮类抗菌药物可引起幼龄动物软骨关节病变的不良反应，18岁以下儿童应尽量避免使用。,5、抗菌药物治疗方案的制定,（1） 品种选择（2） 给药剂量（3） 给药途径（4） 给药次数（5） 疗程（6） 抗菌药物的更换（7） 抗菌药物的联合应用,（1） 品种选择 根据病原菌种类及药敏实验结果，并结合患儿病情和生理功能状况选用抗菌药物。 （2） 给药剂量 a、按各种抗菌药物的儿童治疗剂量范围给药。 b、 年龄较大患儿按儿童治疗剂量范围的下限给药，年龄较小患儿按儿童治疗剂量范围的上限给药，但最大剂量不宜超过成人剂量或儿童剂量的极量。 c、治疗重症感染（如败血症）和抗菌药物不易达到的感染部位（如中枢神经系统感染等）抗菌药物剂量宜较大。,（3）、给药途径 a、轻症感染，并可接受口服给药的患儿，应选用口服的抗菌药物，不必静脉或肌注给药。重症感染患儿初始治疗应予静脉给药，待病情好转或稳定时应及时采取序惯疗法。 b、新生儿感染宜静脉给药。 C、抗菌药物局部用药宜尽量避免。新生儿和婴幼儿的皮肤、黏膜等相对面积大于成人，且黏膜较娇嫩，血管丰富，局部外用吸收比成人快，作用比成人强，吸收量比成人差异大，易引起不良反应和导致耐药菌产生。,（4）、给药次数：为保证药物在体内最大的发挥药效杀灭病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。（5）、疗程：抗菌药物疗程因感染不同而不同,一般宜用至体温正常、症状消退72-96小时，特殊情况妥善处理。（6）、一般感染患儿用药72小时或重症患儿用药48小时后，可根据临床反应或临床病原菌种类及药敏结果，决定是否需要更换所用的抗菌药物。（7）抗菌药物的联合应用要有明确的指征。 a、病原菌未查明的严重感染，包括免疫缺陷患儿的严重感染。,b、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种一上的病原菌感染。 C、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等严重感染。 d、治疗疗程长，病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性，如：结核病、身部真菌感染。 e、联合用药时， 抗菌作用增强的同时要注意不良反应也会增多。,（二）抗菌药物预防性应用,1 、儿内科预防用药 2、儿外科手术预防应用抗菌药物（1）清洁手术（2）清洁污染手术（3）污染手术,1 、儿内科预防用药,（1）、抗菌药物用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效，用于预防任何细菌入侵，则一般无效。（2）、抗菌药物用于预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药，则常常达不到目的。（3）、原发疾病可以治愈或缓解者，预防应用抗菌药物可能有效。（4）、不宜常规预防性应用抗菌药物的如：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤及应用肾上腺皮质激素的患儿。,2 、儿外科手术预防应用抗菌药物,（1）儿外科手术预防应用抗菌药物目的 a、预防手术后切口感染 b、预防清洁- 污染或污染手术后手术部位感染 c、预防手术后可能发生的全身感染（2）儿外科手术预防应用抗菌药物的原则清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症；手术野无污染，通常不需预防应用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防应用抗菌药物。,a、手术范围大，时间长，污染机会增加；b、手术涉及重要脏器，一但发生感染将造成严重后果者，如头颅、心脏、眼内手术等。c、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、人工 血管植入、人工关节治换等。d、免疫缺陷、营养不良、小婴儿等高危人群。清洁-污染手术：上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术；由于手术部位存在大量寄殖菌群，手术时可能污染手术野引起感染，此类手术需预防应用抗菌药物。,污染手术：由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创已造成手术野严重污染的手术，此类手术需预防应用抗菌药物。3、儿外科预防用抗菌药物的选择 抗菌药物的选择视预防目的而定 a、为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物； b、预防手术部位感染或全身感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,选用的抗菌药物必须是疗效确切、使用方便、价格较低的品种。,4、儿外科预防用抗菌药物的给药方法,a、接受清洁手术患儿 在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达杀灭手术中侵入细菌的药物浓度。 手术时间超过3小时，或失血量较大，可在手术中给予第2剂。 手术时间短，不超过2小时的清洁手术，术前用药1次即可。,b、 接受清洁污染手术患儿 预防用药时间一般为24小时，必要时可延长至48小时。c、接受污染手术患儿 可依据患儿情况酌量延长。 对手术前已形成感染的患儿，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,三、抗菌药物在特殊生理病理患儿中的应用,（一）肾功能减退抗菌药物的应用 基本原则： （1） 根据病情、病原菌种类及药敏结果等选择无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。 （2）根据患儿肾能功减退程度以及抗菌药物在人体内排除途径调整给药剂量及方法。 （3）应尽量避免肾能功减退患儿使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，并依此调整给药方案；新生儿不能进行血药浓度监测者，不可选用肾毒性抗菌药物。,（二）肝功能减退抗菌药物的应用 基本原则 (1)肝功能减退时抗菌药物清除明显减少，但无明显毒性反应发生；该类抗菌药物仍可正常应用。（2）主要经肝脏代谢，因清除明显减少，可导致毒性反应发生，该类抗菌药物应避免使用。（3）抗菌药物本身毒性不大，肝功能减退应减量使用。（4）主要经肾脏排泄的抗菌药物，肝功能减退的患儿应用时不需调整剂量。,四、抗菌药物儿科临床应用管理,（一）、抗菌药物实行分级管理 医疗机构结合实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应及当地社会经济状况、药品价格等因素，抗菌药物可分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类分级管理。（1）、非限制使用抗菌药物 经儿科临床长期应用证明对患儿安全、有效、对细菌耐药性影响较小、抗菌谱相对较窄、价格相对较低、货源较充足的抗菌药物。,（2）、限制使用抗菌药物 与非限制使用抗菌药物比较，本类抗菌药物抗菌谱较广，儿科临床应用疗效确切，但安全性、对细菌耐药性影响、药物价格等某些方面的局限性，不宜作为非限制使用抗菌药物。（3）、特殊使用抗菌药物 为儿科临床应用疗效独特，但不良反应明显，不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物。,(二)、分级管理办法,1、临床选用抗菌药物应遵循指导原则，根据感染部位、感染严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患儿病理生理特点、药物价格等因素综合分析考虑。2、临床医师可根据临床诊断和患儿病情开具非限制使用的抗菌药物；若需要应用限制使用的抗菌药物治疗时，应具有主治医师以上任职资格的医师同意并签名；患儿病情需要使用特殊使用的抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或相关专家会诊同意，处方经高级任职资格医师签名。,（三）病原微生物检测,（1）医院应重视病原微生物监测工作，切实提高病原学诊断水平，规范细菌药敏实验条件与方法，及时报告细菌药敏实验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。（2）三极医院必须建立符合标准的临床微生物试验室，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏实验工作。,(3)、抗菌药物耐药 1）、主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；2）、主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；3)、主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；4）、主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,五、儿童抗菌药物临床应用注意事项,1、氯霉素类： 对造血系统有毒副作用，尤其口服剂型可能导致再生障碍性贫血，虽发生率仅1/40800-1/24500，但曾用过氯霉素者发生率是未用者的13倍，12岁以下儿童较多见。 氯霉素在新生儿尤其早产儿可以引起灰婴综合征。 氯霉素除化脓性脑膜炎外，在儿科使用已很有限。,2、四环素类： 选择性沉积在牙和骨骼中，与钙结合引起牙釉质和骨质发育不全，牙齿变黄并影响婴幼儿骨骼正常发育。 不用于8岁以下患儿。3、多肽类：包括多黏菌素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、杆菌肽等，其抗菌谱窄、选择性强，目前在儿科全身使用的有万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，主要针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌以及多重耐药肺炎链球菌。,4、利福霉素类： 利福平、利福定、利福喷丁等均有一定的肝毒性。儿科仅限于结核病、麻风病和MRSA感染时联合用药。5、磺胺类： 可引起肝脏损害、高铁血红蛋白症等。磺胺类在 2月龄以下禁用。6、氟喹诺酮类： 在动物实验中对幼年动物负重关节的软骨发育有破坏性改变，避免用于18岁以下未成年儿童。,7、氨基糖苷类： 有明确的耳、肾毒性，在内耳外淋巴液中浓度超过其在其他组织中浓度的670倍，而且一旦进入内耳，半衰期比其在血清中延长15倍。耳毒性在大剂量时达44%，氨基糖苷类的有效血浓度和中毒浓度甚接近。8、林可酰胺类： 本类药具神经肌肉阻滞作用，并可增强其他神经肌肉阻滞剂的作用，应尽可能避免相互合用，注意密切观察，4岁以下慎用，新生儿禁用。,六、儿童常见感染的抗菌药物治疗,沙眼【概述】是由沙眼衣原体感染所致的一种传染性结膜角膜炎，是致盲性眼病。【诊断要点】1、WHO筛查活动性沙眼的指标为上睑结膜5个以上滤泡。2、典型的睑结膜瘢痕。3、角膜缘滤泡或Herbert小凹。4、角膜血管翳。,【药物治疗】1、WHO推荐一次性口服阿奇霉素20mg/kg，就能清除沙眼衣原体感染。2、红霉素眼膏，涂于结膜囊内，一日2-4次每次长度1-2mm，疗程10-12周。3、急性期可口服红霉素一日20-40mg/kg,分4次服用。【注意事项】口服红霉素时可出现恶心、呕吐、腹痛或腹泻等胃肠道反应。,急性中耳炎,【概述】是中耳细菌性或病毒性的感染，通常继发于上呼吸道感染，可在任何年龄发病，但在幼儿中最为常见，尤其是3个月至3岁者。【诊断要点】1、耳痛 开始时耳痛轻，逐渐加重。 2、听力减退及耳鸣。 3、流脓 初为血水浓样，以后变成脓性分泌物。 4、全身症状 可有全身发热、恶寒、纳差等。小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状。,【药物治疗】1、抗菌药物 小儿以半合成青霉素类、头孢菌素类或大环内脂类抗菌药物为首选。成人以青霉素或合成青霉素类抗菌药物为首选，也可选用头孢菌素类、大环内脂类和喹诺酮类抗菌药物。（1）阿莫西林：成人口服0.5g，每6-8h一次，一日剂量不超过4g。小儿一日剂量按体重20-40mg/kg，每8h一次；3个月以下婴儿一日剂量按体重30mg/kg,每12h一次。（2）头孢呋辛（酯）：成人口服0.25-0.5g,一日2-3次。儿童应用一日30mg/kg,分2次服用。静脉剂型，成人一次1.5g,一日2次，感染较重时可一次2.25g，一日2次。婴儿：每日30-100mg/kg,分3-4次给药。新生儿：每日30-500mg/kg，分2-3次给药。对头孢菌素类抗菌药物过敏者禁用。,（3）头孢拉定：口服成人一次0.25-05g，一日4次，一日最高4g。小儿按体重一次6.25-12.5mg/kg，一日4次。2、滴耳液 氧氟沙星滴耳剂成人一次6-10滴，一日1-2次。3、麻黄碱滴鼻剂 滴鼻，一次1-2滴，一日3-4次。,【注意事项】1、氧氟沙星滴耳剂对小儿滴数酌减，孕妇不宜应用，一般不用于婴幼儿及对本品过敏患者。使用本品时若药液温度过低，可能会引起眩晕，因此使用温度应接近体温。出现过敏应停药。2、麻黄碱滴鼻剂 连续使用不超过3日。小儿、孕妇慎用。冠心病、高血压、甲状腺功能亢进、糖尿病、闭角型青光眼患者慎用。,急性细菌性脑膜炎,【概述】急性细菌性脑膜炎是小儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病，又称化脓性脑膜炎 。最常见的病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌。李斯特菌为新生儿脑膜炎的常见病原菌。【诊断要点】1、 典型症状即发热，头痛 ，逐步发展到昏迷。可出现抽搐发作 。2、尖声哭闹以及囟门膨起或绷紧均属常见 。3、实验室检查（1）血象：周围血白细胞明显增高，中性粒细胞占优势。 （2）脑脊液：脑脊液浑浊，细胞数可达10106/l以上，多形核白细胞占优势，蛋白质升高，糖及氯化物明显降低。 （3）快速病原菌检测：免疫荧光试验。酶联免疫吸附试验 等。,【药物治疗】本病起病急，病死率高，后遗症多，应强调早期诊断和及时有效的经验治疗。1、早产儿至1月龄：氨苄西林75mg/kg iv q6h+头孢噻肟50-100mg/kg iv q8-6h；若感染MRSA的风险较高，初始经验治疗选用万古霉素15mg/kg iv q6h+头孢噻肟50-100mg/kg iv q8-6h；待培养 及药敏结果汇报后调整治疗。2、年龄1月龄至18岁：（头孢噻肟50-100mg/kg iv q8-6h；或头孢曲松50mg/kg iv q12h)+万古霉素15mg/kg iv q6h+地塞米松0.15mg/kg iv q6h(地塞米松疗程2-4d)；如疑为李斯特菌，加用氨苄西林75mg/kg iv q6-4h。,3、脑外科手术、脑外伤或耳蜗植入后 万古霉素15mg/kg iv q6h+（头孢他啶50mg/kg iv q8-6h；或头孢吡肟50mg/kg iv q8-6h）。4、脑膜炎奈瑟菌（青霉素MIC0.1-1.0ug/ml）头孢曲松50mg/kg iv q12h。5、肺炎链球菌（1）（青霉素MIC0.1ug/ml）大剂量青霉素7.5万U/kg iv q6-4h；或氨苄西林75mg/kg iv q6h。（2）（青霉素MIC0.1-1.0ug/ml）头孢曲松50mg/kg iv q12h。（3）（青霉素MIC2.0ug/ml）头孢曲松50mg/kg iv q12h+万古霉素15mg/kg iv q6h。,【注意事项】1、由于本病起病急、死亡率高、当怀疑到细菌性脑膜炎时，应立即给予抗菌药物经验治疗 。2、若有局部神经系统症状，先予经验治疗，在做头颅CT检查，然后腰椎穿刺。3、对于儿童，有效治疗可使脑脊液培养中脑膜炎球菌2h后转阴，肺炎链球菌4h后部分转阴。4、经验治疗用药后30min内腰穿。,肺炎,【概述】小儿肺炎是小儿最常见的一种呼吸道疾病，四季均易发生，3岁以内的婴幼儿在冬、春季节患肺炎较多。 【诊断要点】1、发热 、咳嗽 、咳嗽时可伴有呕吐、呛奶。 2、 呼吸表浅增快，鼻扇，部分患儿口周、指甲轻度发绀，两肺可闻及密集的细湿啰音。 3、除呼吸道症状外，患儿可伴有精神萎靡，烦躁不安，食欲不振，哆嗦，腹泻等全身症状。4、烦躁、嗜睡、甚至昏迷、惊厥 、瞳孔改变，对光反应迟钝或消失 等。5、实验室检查、胸部X线检查 等,【药物治疗】新生儿（日龄28d）1、病毒感染 初始治疗无使用抗菌药物指证。2、细菌感染 B群链球菌、李斯特菌、大肠埃希菌、金葡菌、铜绿假单胞菌 氨苄西林50mg/kg iv q6h+头孢噻肟50mg/kg iv q8h；如考虑MRAS则加用万古霉素15mg/kg iv q8h连续3次，随后10mg/kg qd日龄28d-月龄3个月1、呼吸道合胞病毒（RSV）氧疗+利巴韦林雾化2、沙眼衣原体、肺炎链球菌、金葡菌等不发热：阿奇霉素10mg/kg po qd或红霉素12.5mg/kg po q6h,若发热，加用阿莫西林25-30mg/kg po q8-6h；或头孢曲松50mg/kg iv qd；或头孢噻肟50mg/kg iv q8h3个月-5岁1、阿莫西林/克拉维酸（30/6）mg/kg iv q8-6h；或阿莫西林/舒巴坦（30/15）mg/kg iv q8-6h2、头孢呋辛50mg/kg iv q8h；或头孢曲松50mg/kg iv qd；或头孢噻肟50mg/kg iv q8h3、怀疑金葡菌肺炎，首选苯唑西林37mg/kg iv q6h；或氯唑西林12-25mg/kg iv q8-6h4、联合使用大环内酯+头孢曲松或头孢噻肟或厄他培南（可降低肺炎链