颈内静脉解剖

.颈内静脉穿刺置管术应用解剖 颈内静脉穿刺置管术是在穿刺的基础上插管进行全胃外高能营养疗法、中心静脉压测定、建立体外循环的重要方法之一，已广泛运用于临床。对四肢及头皮静脉塌陷或硬化而难以穿刺成功者，选择该途径也是可取的。 (一)应用解剖学基础 颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状赛，伴随颈内动脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉(偏内)、迷走神经(偏后)共同位于颈动脉鞘内。该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。以乳突尖和下顷角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。甲状软骨上缘水平以上为上姥段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下姥段。颈内静脉上、中、下段的外径分别为12.Omm、13.gmm和14.6mm。胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为1.0mm、7.0mm和13.3mm，后缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为19.4mm、l2.7mm和9.3mm。颈内静脉末端膨大，其内有一对静脉瓣，可防止头臂静脉中的血液逆流。 (二)操作的解剖学要点 1部位选择 有侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管容易成功，故选有颈内静脉为宜。从理论上讲颈内静脉各段均可穿刺，但其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近，且有部分重叠，尤其颈动脉寨在该段位置变化较大，故不宜穿刺。下段位置较深，穿刺有不定难度，但表面标志清楚，其位置在胸锁乳突肌二头与锁骨上缘形成的小三角内(锁骨上小凹)。中段位置较表浅，操作视野暴露充分，穿刺时可避开一些重要的毗邻器官，操作较安全，可选此段穿刺。 2体姿参考 患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰头，头偏向左侧(因多选右侧穿刺)，操作者站于患者头端。 3穿经结构 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸锁乳突肌(下段迸针不通过此肌)、颈动脉鞘，即达颈内静脉，颈动脉鞘比较坚韧，与血管壁紧密相连。 4进针技术 在选定的部位处，针头对准胸锁关节后下方，与皮肤角度为30度45度，在局麻下缓慢进针，防止穿透静脉后壁。要求边进针边抽吸，有落空感并回血示已进入颈内静脉内，再向下进针安全幅度较大。进针插管深度应考虑到个体的身长及体型。一般自穿刺点到胸锁关节的距离，加上头臂静脉及上腔静脉的长度，有侧约13.314.3cm，左侧为15.816.8cm。 5.失误防范 (1)颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，当有心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓。 (2)穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管(有侧)或胸导管(左侧)进入，以免损伤。 (3)穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。 (4)选有侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因有侧颈内静脉与有头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进也无失误的可能.关键词 右颈内静脉；置管术世纪年代晚期，深静脉置管术应用于临床，首次把导引钢丝用于深静脉置管术，从而使深静脉穿刺的安全性得到了极大的提高，深静脉置管术在临床各学科的应用越来越广泛和普及。特别在危重、疑难和复杂的手术病人的应用显示了其越来越多的优越性，普遍受到了麻醉医生的关注和青睐。在深静脉置管术穿刺点选择中，目前临床上最常选用的是右颈内静脉和锁骨下静脉，而从众多书籍和文章的统计结果来看，麻醉医生最常选右颈内静脉穿刺置管，外科医生则最常选锁骨下静脉穿刺。但不论选何进路，安全性和成功率都是我们最为关心的问题，本文就右颈内静脉穿刺置管术的相关问题进行综述。选择右颈内静脉穿刺原因 从深静脉置管术应用于临床至今，右颈内静脉穿刺置管已成为麻醉医生的首选。原因有以下几点：（）右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为明显，包括胸骨上凹、锁骨、胸锁乳突肌以及在多数病人可以触摸到的颈动脉搏动。（）右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。（）成功率可高达。（）位于患者头部，给麻醉医生的术中用药，中心静脉压（）的监测和管理提供了方便。穿刺置管方法 病人去枕平卧，保持头后仰和轻度转向左侧，显露右侧颈部，在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头相交的三角顶点处和或环状软骨水平作为进针点，穿刺针与皮肤面呈度角，针尖对准同侧乳头，指向骶尾外侧，或保持角度，顺胸锁乳头肌锁骨头走向穿刺。此即等人描述的经右颈内静脉穿刺方法。穿刺过程中有以下几个问题值得注意：（）穿刺置管全过程连续监测、和无创血压。因为放置型导引钢丝时，钢丝尖端进入右心房、室，常引起房性、室性心律失常，甚至危及生命的心律失常，特别对于心肺功能差的患者更为重要。（）穿刺前严格的消毒，穿刺置管过程中保持严格的无菌操作是防止感染的重要手段。（）避免头部极度后仰和过度左旋，这样会影响颈部血管解剖位置，造成颈内静脉旋向颈动脉上方，导致穿破颈动脉危险性增加。（）轻度（）头低位，使升高，颈内静脉扩张，内径增大，可提高穿刺成功率，但对术前物理检查提示静脉压升高病人，不宜取头低位，而对于显著升高和不能平卧的病人宜选轻度头高位。（）用号针头作试探性穿刺可提高穿刺的安全性，因为即使穿到颈动脉，引起大出血形成血肿的机会较小，有时在做局麻时就可能回抽到血液，但局麻药液与血液混合后，通过颜色较难分清动、静脉血，所以强调在试探性穿刺和穿刺针穿刺时应连接空注射器。（）穿刺过程中常发生进针时回抽不到血的现象，但当穿刺针到达一定深度后即应缓慢退针，边退针边回抽，往往能抽到血液，这是因为我们所用的大号薄壁穿刺针，穿刺过程中把静脉前壁推向后壁，并同时穿透前后壁的缘故。 目前，临床上所采用的颈内静脉穿刺方法多种多样，有不同的穿刺点位，有颈前路、后路，颈动脉三角入路，也有改变角度和方向等改良穿刺方法，但遗憾的是，各单位作者所报告的最大穿刺成功率均不相同，有的改良法反而导致了穿破颈动脉的发生率增高。 深静脉置管术的并发症和预防 余年前，当深静脉置管术应用于临床时，就已认识到了其并发症的发生，至今虽然由训练有素的医生进行操作，一系列的并发症发生率有所下降，但仍有严重的甚至是致命的并发症发生。并发症可发生在穿刺时，置入导管过程中和导管留置在体内阶段。等回顾性分析和研究年余例深静脉置管术的病人，其中以上病人行颈内静脉置管，结果发现颈动脉损伤发生率最高，约为。其它作者的报告则达。当发现穿到动脉或导管置入动脉后，立即拔除穿刺针或导管，外部加压至少分钟，防止血肿形成。 深静脉置管术后期，以感染和菌血症、败血症的发生率最高，国外资料报道相关性感染发生率近及国内韩蔚等人报道例深静脉置管发生导管相关性感染率达，均显著高于近期国内文献报道，穿刺部位：股静脉和颈静脉发生率高，多腔，多用途导管较单腔管发生率高。经右颈内静脉穿刺置管术引起血、气胸发生率相对较低，一旦发生则应严密监测防止张力性气胸，并时刻作好手术清除血肿、止血和大血管修补术的准备。心脏穿通伤属罕见致命性并发症，与导丝、导管置入深度有关。理想的导管位置是导管尖位于上腔静脉内，与血管壁平行，在上腔静脉与右心房相连处上方，相对的体表标志为：两侧锁骨头连线下缘和第三肋之间，即、椎间隙水平，奇静脉处或气管隆突，右颈静脉置管深度一般在，一旦发生行心包穿刺引流或紧急开胸止血引流方能挽救患者生命。 深静脉置管术进展 提高颈内静脉穿刺成功率，减少并发症特别是减少穿破颈动脉机率是所有麻醉医生共同关注的问题。有人建议英寸、套管、配合薄壁的穿刺针以减少颈动脉损伤机会的程度，但导管易从动脉壁穿孔处打折，导致不易观察到搏动性动脉血流，从而分不清动脉内或是静脉置管，只有从导管抽取血液标本作血气分析和连接换能器测量血管内压力，才能更好地分辩动脉或静脉内置管，无疑，带导引钢丝的深静脉穿刺，大孔经穿刺针，小孔经薄壁穿刺针连接测压器均能提高深静脉穿刺成功率，减少动脉内置管的发生率。 最近，多种超声导引深静脉穿刺技术应用到临床，其中一种把探头放到消毒术野连接到显示器，显示要穿刺的静脉和相毗邻动脉的实时二维超声图象，另一种已在手术室应用的顶尖超声设备能在穿刺前即刻提供穿刺静脉和相领动脉解剖图象，并在体表相应的解剖位置进行标注。最后一种有声、无图象多普勒技术是基于动静脉血流声音的不同，提供实时的声音信号帮助静脉穿刺。可以预见，随着超声技术的运用，需穿到深静脉的穿刺针数减少，穿刺置管时间缩短，穿刺成功率全面提高，并发症减少。等用二维实时超声图像导引技术行颈内静脉置管术余例，结果表明，所有病例颈内静脉置管术均成功；颈动脉穿刺发生率由体表标志定位法的降至，穿刺臂丛神经从降至，血肿从降至。然而有证据表明，超声探头在穿刺点附近的探查压迫深静脉为颈内静脉，影响深静脉充盈，反而导致穿刺困难。也许超声导引的深静脉置管技术的最大用处在于，为那些体表标志不清楚的病人提供指导。几点建议 综上所述，进行具体的深静脉置管术过程中，即在右颈内静脉穿刺及置管操作中，为了提高右颈内静脉穿刺成功率，减少并发症发生。作者提出以下几点建议：（）在无菌或相对无菌的环境中，如手术室等进行深静脉穿刺。（）操作者洗手，带无菌手套，穿戴口罩、帽子、隔离衣。患者消毒范围从耳廓、锁骨以下，胸骨上凹至下颌部。穿刺置管全过程保持严格的无菌操作。（）从穿刺前即开始连续生命体征监测，特别是心电监测，最好有专人监测，面罩或鼻导管持续吸氧。（）穿刺点的体表标志辩认在消毒铺无菌洞单前完成，忌边穿刺边辩认标志。（）号针头连接空注射器试探性穿刺，可辅以瓦尔萨尔瓦手法，提高探查成功率。（）从穿刺针进皮肤开始直到穿到静脉为止，最好都保持左手食中指触摸颈动脉博动，对左撇子而言，穿刺前，穿刺中认准颈动脉博动位置很重要。（）对不配合或因病情原因不安静的病人，最好用适当的镇静药，甚至在全麻插管后再行穿刺。（）放置型导引钢丝时，密切关注置入深度及变化，进退过程中切忌暴力，以免造成心血管损伤。1.签知情同意2.准备物品a、手套、消毒用品、5ml注射器、肝素化的生理盐水、利多卡因、肝素帽、敷贴、缝线、缝针、洞巾等b、专用的深静脉置管包3步骤 . 病人取仰卧、头低位150，头后仰并略转向对 侧，必要时肩部垫高；. 定位后常规消毒皮肤、铺巾,穿刺点用1%利多卡因局部麻醉;.先用22G（7号）细针试穿，探明位置、方向和 深度,边进针边回抽，并保持一定的负压，进入血管确认为静脉血后改用18G穿刺针穿刺,进针方法和刚才一样,再次进入。静脉后在回抽血液很通畅时，固定穿刺针的位置； .经穿刺针插入导引钢丝，体外保留约40cm，退出穿刺针； 将导管顺着导引钢丝置入血管中， 捻转前进至适当深度 (一般导管插入深度为1215cm)；再退出导引钢丝； 用装有肝素钠盐水的注射器抽吸回血后，向管内注入23ml 肝素钠盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽； 将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，3M敷贴 固定； 连接输液器。注意事项 1. 熟悉颈部局部解剖；2. 穿刺点定位要准确；3. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm；4. 掌握穿刺针的方向,避免过度内偏,可减少动脉损伤可能；5. 操作过程中不可强行推送任何器械进入血管,动作要轻,操作要规范；6. 血管穿刺最关键,刺中血管后主要依据颜色、压力判断是否为静脉血；7. 穿刺针进入静脉后,要固定住位置,小心移位；8. 颈部皮下组织与颈内静脉壁很薄,并且距体表近,故不必用扩张管扩张；9. 操作过程中要注意空气栓塞可能；10.导丝不可插入过深,以免进入心脏引起心律失常、心肌损 伤,同时还要注意导丝全部滑入血管可能；11.避免一种进路反复多次穿刺,3次不成功就要放弃,改变方 向时必须要先撤至皮下后再进针；12.左颈内静脉的后面及前斜角肌的前方有胸导管通过,如果 要选择左侧置管,宜选后路进针法；13.术后行X线检查,了解导管位置,同时排除气胸可能。14.主要并发症1.空气栓塞 6.心律失常2.误穿颈动脉 7.血栓性静脉炎3.气胸、液胸、 液气胸 8.神经损伤4.局部出血、血肿 9.导管相关性感染5.心肌穿孔 10.导管错位、断裂、阻塞、意外拔管1.2 材料 采用配套穿刺置管器械，国产驼人医疗器械有限公司产品，单腔中心静脉导管外径1.70 mm，长度200 mm；引导丝外径0.82 mm，长度600 mm；穿刺针外径1.3 mm，长度68 mm。1.3 方法 穿刺操作均选择经右颈内静脉穿刺置管术324例。操作规程：患者取仰卧位,双上肢置于身体两侧，将患者头部去枕头低25度或肩下垫高，头偏向左侧,使颈部暴露充分。常规消毒铺巾、以1%利多卡因作局部浸润麻醉,操作者位于患者头侧,采用高位中央进路法，以胸锁乳肌及其内、外侧为其解剖标志。颈内静脉穿刺插管,进针点位于锁骨与胸锁乳肌内、外二头组成的三角形之顶点进针。将穿刺针尖置于皮肤上的进针点处，其方向指向尾侧，针体与颈部冠状面成2035角,针头指向胸锁乳突肌下三角或同侧乳头。穿刺针快速穿入皮肤后缓慢进针,同时轻抽注射器，保持一定负压。当穿刺针通过颈筋膜及静脉壁时，有破膜感。进入静脉后，尽量防止穿透静脉后壁,边进针边抽吸,穿刺深度约2 cm4 cm,抽得回血后固定穿刺针,放入导丝,退出穿刺针,所有穿刺中均未用皮肤扩张器。直接沿导丝放入中心静脉导管,置管深度约8 cm12 cm,导管头端达上腔静脉中段。退出导引钢丝，连接盛有生理盐水的注射器，回吸血液顺畅，推注生理盐水至导管内，连接测压及输液装置。用可透气薄膜固定导管于颈部或上胸部。如穿刺失败，可向外侧改变进针方向，再行穿刺，或改穿其他部位深静脉穿刺术。2 结果 右颈内中心静脉穿刺置管术并发症共34例,总发生率为10.50%,其中局部出血、血肿7例(2.16%),误穿动脉15例(4.63%),心律失常2例(0.62%)、导管旁液体渗出3例（0.93%），局部红肿、感染4例（1.23%）；空气栓塞1例（0.31%）;导管堵塞2例(0.62%)。34例并发症中，改穿左颈内静脉10例；股静脉15例。3 讨论 颈内静脉是颈部最粗大的静脉干。右侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线,插管容易成功, 颈内静脉穿刺途径具有位置固定、紧急情况下穿刺易成功、休克状态下不易塌陷、刺激性小、置管时间长等优点1。故右侧颈内静脉为中心静脉穿刺置管术首选。颈内静脉各段均可穿刺,但其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近,故此段不宜穿刺；下段位置较深,穿刺有一定难度；中段位置较表浅,操作视野暴露充分,可选此段穿刺2。根据局部解剖学特点, 本组采用高位中央前路法324例没有发生血气胸。2例心律紊乱是由于置入引导钢丝或置管过深超过心房的上腔静脉入口的深度所致，所以在穿插置管过程中,注意观察患者血压、心率、心律的监护。15例误伤动脉，是由于在穿刺中,针头指向内侧或进针不宜过深所致。如果一旦发生动脉损伤,应立即压迫穿插部位血管5 min10 min，以免形成血肿后造成呼吸困难。2例导管堵塞，是由于血液回留于导管中或抽血后有血液遗留在导管中而导致堵塞导管，故每次使用导管后用10 U/ml肝素3 ml5 ml冲洗未使用时每周至少冲洗导管2次起抗凝作用，发现输液不畅,疑导管堵塞时,不能强行推行,应先用无菌注射器回抽把导管内血块抽出后再用生理盐水冲洗。1例发生空气栓塞 ，是因输液瓶内液体输完后因没能及时更换，进入空气约2 ml，患者自感觉到胸痛，呼吸困难。经过让患者可采取头低足高位,吸氧等措施好转。预防气栓的发生要求护理人员要加强责任心,经常巡视及检查,避免空气栓塞的发生。3例导管旁液体渗出，是由于在穿刺中反复穿刺形成遂道引起。局部红肿、感染4例，是由于患者对缝合线反应或对导管反应或洗澡不注意被水污染造成感染。颈内静脉穿刺术图颈内静脉穿刺置管示教一. 解剖颈内静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在围术期，并成为麻醉科医生的基本技能之一。颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，三角顶点常为颈内静脉的穿刺点。一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。二.用具做穿刺前准备好物品和液体。首先，准备好所用的穿刺包，穿刺包有供成人和儿童用的两种，一种为7F用于成人，有单腔（包括出粗单腔12G）、双腔、三腔三种规格。一般情况下，根据病情和手术情况选择置入所需管子。另一种是4F、5F用于儿童，也有单、双、三腔三种规格。打开穿刺包，检查所用物品。无菌纱布、无菌手套、0.9%NS和利多卡因各一支、5ml一次性注射器两个，铺巾、中心静脉穿刺包（内有导丝、中心静脉导管、扩皮器等）、薄膜敷贴等。在检查的过程中，使物品都处于备用状态。三. 穿刺方法1.根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。 前路体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 后路4 体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。4 穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。 中路体位：同前路 穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。我们示教内容为成人双腔管置入法（中路）2操作步骤局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。2%利多卡因局部麻醉，再用5ml注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针2cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达45cm时仍不见回血时，不要再向前推进。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透颈内下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向同侧乳头，以同样的方法徐徐进针。 试穿确定颈内静脉的位置后，即可换用穿刺针穿刺置管，穿刺针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入颈内静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导丝推进。将导丝自穿刺针另一侧孔缓缓送入，使管端达上腔静脉（一般不超过20cm），退出穿刺针。如穿刺针只有一个接口，令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定穿刺针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。用扩皮器沿导丝扩张皮下组织和血管，退出扩皮器。再沿导丝将导管引入中心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。插管深度：左侧10cm，右侧1215cm。以能进入上腔静脉为宜。缝线固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。四置管注意事项4 1.严格无菌操作，严防感染。2.应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。4 3.对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。4 4.穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 4 5.中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。4 6.导管插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。4 7.穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。 4 8.导管固定要牢固，以防脱出。 4 9.液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。 五 并发症1.心包填塞 2.气胸、血胸、水胸 4.空气栓塞 5.血肿 6.感染我肾内科成功实施血透新通路：颈内静脉长期性双腔留置导管置管术 发布时间:2008-8-26 17:01:51点击次数:469 晚期尿毒症患者需要依靠透析或肾移植生存，但由于肾源紧张、腹透条件限制等原因，许多患者维持生命的唯一途径是血透，但血透需要良好的血管通路才能进行，没有有效的血管通路，再好的血透技术也无用武之地，所以血管通路是血透患者的“生命线”。对部分由于血管条件极差，无法作动静脉内瘘的患者，另辟血管通路成为挽救病人的当务之急。近日我科为一位尿毒症维持性血透患者成功实施的颈内静脉长期性双腔留置导管置管术，为患者提供了新的“生命线”。 自体动静脉内瘘是目前最为理想的血管通路已成为共识。但对于那些因各种原因不能使用自体动静脉内瘘的患者, 长期性双腔留置导管是最佳替代方法之一。其原因有:长期性双腔留置导管一般长3640cm,质地柔软,导管开口在顶端,不易发生附壁现象，且动脉端还有两个侧孔开口,使导管的不通畅率明显下降;动静脉开口位置相距较远,2cm以上，血液再循环量少;留置位置较深,近心房,有利于保证充足的血流量;带涤纶套、有皮下段,涤纶套一般距皮肤出口23cm,减少感染的机会和导管脱落的情况;不需成熟时间、不需反复静脉穿刺;颈部可自由活动,不影响美观,患者顺应性好;非透析时不增加心脏额外负担,无心肺再循环等。目前在美国血透人群中,有14% 17.5%的 患者使用长期性双腔留置导管。 颈内静脉长期性双腔留置导管置管术的主要适应症为：不能建立动静脉内瘘的患者。患有严重的动脉血管病变的患者。低血压而不能维持动静脉内瘘管血流量的患者。心功能衰竭不能耐受动静脉内瘘的患者。一小部分生命期有限的尿毒症患者。肾移植前过渡的血透患者。 长期性双腔留置导管置管术操作略为复杂,目前常用的有Seldinger技术加撕脱型扩张导管置管法和静脉切开置管法两种。一般以Seldinger技术加撕脱型扩张导管置管法为首选,而静脉切开置管法只是前者的补充。目前认为长期性留置导管应首选右颈内静脉,次选右颈外静脉及左颈内、颈外静脉,只有在不得以情况下才选锁骨下静脉,原因为选后者导致同侧肢体静脉回流障碍较多。 另一个情况是颈内静脉已有临时双腔静脉导管者如何处理：原则上应先拔除旧导管,避开原导管出口重新穿刺或选择对侧颈内静脉。这样做的好处是避免原导管出口皮肤因难以消毒彻底而引起感染。但在一些临时双腔静脉导管留置时间不长(小于2周)的患者,若没有明显导管出口皮肤感染者,可以经过严格消毒后通过该导管置入导丝再行置管术。 术中操作应注意下列几点必须采取标准seldinger体位,标准体位是指病人肩背部必须适当垫高,使颈前三角与胸骨两个平面保持180度,即要求两个平面不要成角。由于撕脱型扩张导管内芯较粗较硬,若颈前三角与胸骨两个平面为一个锐角，撕脱型扩张导管是很难送进去的。在做皮下隧道前最好拿导管做一个实物规划,保证隧道弧形完美。在切开含导丝的皮肤时,有时很难切开,为避免皮肤或皮下组织于导丝附近粘着,可以充分利用扩皮管,即将扩皮管向皮下扩进去一些, 然后再用刀尖贴着扩皮管挑开皮肤就可以做出漂壳的切口。需要注意的是,不要把扩皮管送进静脉, 否则做隧道时出血会较多。判断中心静脉压力, 避免空气栓塞。少数中心静脉压较低的病人在拔除撕脱型扩张导管内芯易产生空气栓塞,应引起注意。术中有个简单的方法来判断中心静脉压,即在扩皮管充分扩张皮肤后,稍松开静脉穿刺口,观察出血情况,若出血很多,无须担心空气栓塞;若出血少甚至不出血,须高度警惕。此时可改变病人体位。使插管伤口水平低于右心房。术后继续按压穿刺伤口10分钟后加压包扎, 可以有效避免术后大血肿出现。 术后必须进行影像学检查，以确定导管的位置，以保证足够的血流量。若导管尖端位置不正,在涤纶套与皮下组织未完全融合前(7天内)应可微调导管尖端位置;若导管不在上腔静脉,建立拔管重插。术后第1周可常规口服3天抗生素；置管后一周内血透时采用低分子肝素抗凝，以避免皮下隧道出血 从文献分析,长期留置双腔导管的并发症仍以血栓形成和感染最为常见,严格无菌操作是防止感染的有效环节;高浓度肝素液封管是防止血栓形成的重要步骤。可在透析结束时先各用生理盐水10ml冲入导管的动静脉端管腔,然后用按管腔容量(一般标注在静脉端导管上) 分别注入浓度为2500U/ml的肝素盐水,夹管后在导管出口处淋洒少量无水酒精,用新肝素帽封口。 随着血透技术的发展, 血透病人寿命将进一步延长,同时因各种原因不能使用自体内瘘的患者也将增多。可以预料, 长期留置双腔导管的应用也将更多,这向临床医生护士提出更高要求。一般的经验是:细心的操作可以减少长期性双腔留置导管置管术的风险,良好的护理是延长长期性双腔留置导管使用寿命的关键。血透新通路：颈内静脉长期性双腔留置导管置管术（图3）血液透析病人建立稳固可靠的血管通路是血透正常进行的前提。对于自体血管条件差、做过多次内瘘术、无法建立自体血管造瘘和人造血管搭桥或心功能不全不宜造瘘者 ,用带涤纶套长期单针双腔留置导管 ,是一种安全、有效的血管通路。1资料与方法1。1资料2001年11月2003年5月共进行长期双腔导管留置12例 ,其中男5例、女7例 ;年龄55岁80岁 ,平均67。5岁 ;原发病 :糖尿病肾病5例 ,原发性肾小球肾炎2例 ,慢性肾炎伴有心功能不全2例 ,痛风性肾病2例 ,先天性多囊肾1例 ;2例多次内瘘术后改为留置长期双腔导管 ,10例直接放置长期双腔导管 ;10例在血透前1d留置 ,2例在血透当天留置。1。2置管方法插管在手术室局麻下进行 ,选右侧颈内静脉为穿刺点 ,应用Seldinger技术 1,采用撕脱型扩张导管置管法 ,置入Permcath带涤纶套双腔导管 ,导管长度为36cm ,涤纶套距离导管皮肤出口处2cm。导管出口处均为锁骨上方皮下 ,用无菌薄膜覆盖 ,导管留置后双腔内用肝素盐水封管。1。3透析方法按常规消毒Permcath双腔导管的动静脉接头 ,去除肝素帽 ,先抽出保留管内的肝素和部分残。实施留置长期带涤纶环导管术123例次,Permcath带涤纶环双腔导管138例次(128例),其中有10例次为重新置管,Tesio双根单腔导管3例,Vascath撕脱型双腔导管1例;经颈外静脉切开插管13例次;经锁骨下静脉22例次;采用颈内静脉入路共107例次。置管成功率100%。(2)导管使用期限:平均14.2210.47个月,连续使用留置导管5年1例,3年8例,2如何如建立血液透析病人的临时性血管通路时间：2009-11-16 22:44:01录入:admin (1)血管自接穿刺动脉穿刺:取挠动脉和足背动脉，脑动脉和股动脉已不主张用，主要问题是拔针后止血困难，应尽量少用或不用。静脉穿刺:可直接穿刺的静脉有四肢显露的浅表静脉(如正中静脉、大隐静脉等)和股静脉等。四肢浅表静脉血流量低，一般仅用于血液的回路或首次诱导透析。 (2)动静脉外疹最常选用的是挠动脉和邻近的头静脉，也可应用下肢的胫后动脉和大隐静脉或足背动脉和小隐静脉。将两条硅胶制外疹管分别插入游离、邻近的动静脉，体外端以硬制的聚四氟乙烯管连接起来，这样就形成了动脉和静脉间的短路。透析时两根外痰管分别连接透析器的动、静脉端，与透析管路形成闭式循环环路。外痪的手术操作较内痪容易，血流量较稳定，术后可立即使用，不需反复穿刺，减轻了病人的痛苦。但其并发症较多，如感染、血管炎、血栓形成、皮肤坏死等，有时外凄管如发生脱落可造成大出血而致死;使用寿命较短，平均7-10个月，由于外窿管连接体内外，给患者生活、工作带来诸多不便。随着近年来留置中心静脉导管的应用日渐增多，动静脉外疹有被淘汰之势。 (3)留置中心静脉导管经皮穿刺把双腔导管通过颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉留置在中心静脉，进行急诊血液透析，已成为最常用的临时性血管通路。利用seldinger技术，通过引导钢丝将导管插人，透析时可满足150-250/min的血流量。透析结束后如需留置，可根据不同导管内腔容积，分别注入含15-50mg肝素的溶液，一般可保证48小时内不发生凝血，以备再次使用。股静脉插管部位易受污染，活动受限，故难以长期留置。而锁骨下及颈内静脉插管部位因易保护，不影响患者活动，更为可取，导管可留置数周之久，平均4天。但留置中心静脉插管的操作较难，需特殊培训的医护入员细心操作，透析期如无菌操作不严格易并发感染，甚至败血症。锁骨下静脉插管可以导致出血、血肿、气胸、血胸、纵隔积气、上腔静脉穿孔、右心房穿孔、心包穿孔、心包积血、肺内出血、正中神经损伤等，后期并发症可能有感染、导管凝血、血栓形成和锁骨下静脉或上腔静脉狭窄。相对而言，颈内静脉插管较为安全，但一也可能发生血、气胸，动脉破裂，大出血等严重的并发症，因此有心、肺功能衰竭的危重患者或有严重出血倾向者应慎用中心静脉留置导管技术。成人置管深度:颈内静脉穿刺上腔静脉置管的长度右侧为，左侧为，为穿刺点至锁骨头上缘距离（）采用QUINTONPERMCATH和MAHURKAR带涤纶套双腔导管，长度为40 cm或36 cm。功能良好的血管通路常常被形容为维持性血液透析患者的“生命线”，历来受到临床医师和患者的重视，随着终末期肾病患者疾病谱的不断变化以及维持性血液透析患者寿命的延长，越来越多的患者因血管条件差无法建立“自体动静脉内瘘”这一传统的长期血管通路，面临退出透析的危险，而带涤纶套深静脉导管的出现使这个问题得到很好的解决，我们近年来将带涤纶套深静脉导管作为血管通路应用于15例维持性血液透析患者，现将导管使用情况报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料2006年6月至2007年6月在我院诊断为慢性肾功能不全（CKD 5期）（参照美国NKFK/DOQI指南对慢性肾脏病的诊断和分期标准）需维持性血液透析的患者15例，其中男性8例，女性7例，年龄30岁80岁，平均年龄（52.4714.82）岁，原发病：慢性肾炎9例，糖尿病肾病2例，肾结石1例,肾囊肿1例，多囊肾1例，马兜铃酸肾病1例。大多为自体动静脉内瘘失败，或等待肾移植，1例为惧怕直接穿刺血管而选择置管。1.2 材料采用QUINTONPERMCATH和MAHURKAR带涤纶套双腔导管，长度为40 cm或36 cm。1.3 置管方法置管操作在介入导管室局麻下进行，所有患者均选择右侧颈内静脉，设计好皮下隧道的弧度和皮肤出口位置，皮下隧道为10 cm15 cm长，先穿刺颈内静脉再建立皮下隧道，把撕脱鞘插入颈内静脉，将带涤纶套导管穿过皮下隧道再经撕脱鞘置入颈内静脉，调整涤纶套位置使其位于距皮肤出口约3.0 cm处，导管尖端位于右心房入口处。1.4 导管的使用和护理置管当日或次日开始通过导管行血液透析，用碘伏消毒，范围包括皮下隧道出口及周围皮肤、皮外段导管和导管外口，取下肝素帽将其浸泡在碘伏中，用注射器将导管中封管液体和血液抽出，约为管腔容积的2倍，注入血透抗凝剂，动脉端和静脉端分别联接血透管路进行血液透析。透析结束时用生理盐水将导管中血液冲干净，以浓度为10 mg/ml的肝素盐水2 ml封管，必要时以浓肝素原液1.5ml封管，浸泡在碘伏中的肝素帽取出封导管口，或每次更换新肝素帽。1.5 导管的拔除在涤纶套处切开皮肤并分离涤纶套，在涤纶套的远心端切断，从皮下隧道出口拔除导管远心段，从切口处拔除导管近心段。2 结果2.1 成功率 所有患者均置管成功并用于血液透析，血流量达200 ml/min以上。2.2 并发症及处理5例患者皮下隧道出血，局部压迫和使用止血剂在24 h48 h后停止出血；3例患者导管内血栓形成，以浓度为2万U/ml的尿激酶注入导管中，保留约30 min后抽出，导管均恢复通畅，其中1例患者再次出现血栓，以同样方法溶栓再以浓肝素原液1.5 ml封管后恢复正常；2例出现血透中及血透后发热，考虑为导管内感染，经导管采血培养1例为洛菲不动杆菌，另1例为金黄色葡萄球菌，经导管给予头孢他啶并以头孢他啶（浓度为10 mg/ml）加肝素盐水封管14 d后好转，但均于3周后再度出现发热，再次给药后未再发热。2.3 导管存留时间 平均使用时间为（4.872.88）个月，最长为11个月，并仍在继续使用。2.4 导管退出原因2例为肾移植成功，1例为导管相关感染，1例为血栓形成，1例为其他原因死亡。3 讨论维持性血液透析患者首选、最常用的长期血管通路为“自体动静脉内瘘”，随着我国社会经济的发展，人们生活方式的改变，终末期肾病患者原发病的疾病谱构成不断变化，糖尿病肾病、高血压肾病的发病率呈逐年上升趋势，相当一部分患者常常伴有动脉粥样硬化等血管疾病，当其进展至终末期肾病需维持性血液透析时，常常因为血管条件欠佳，导致“自体动静脉内瘘”的建立变得非常困难，即使建立也容易在使用过程中失败，同时，由于一些临床医师和患者缺乏慢性肾脏病一体化治疗意识，大多数终末期肾病患者进入血液透析时没有提前建立好长期血管通路，初次行血液透析时直接穿刺血管，破坏本来就很有限的血管资源，上述原因导致相当一部分终末期肾病需维持行血液透析患者不能建立功能良好的长期血管通路，最终无法行血液透析，甚至死亡，而“带涤纶套深静脉导管”的应用很大程度地改善了这种被动局面，让患者有机会得到有效的肾脏替代治疗。深静脉置管作为血液透析血管通路的应用已经非常普遍，但是导管相关感染和血栓形成等并发症的发生使得导管的使用寿命受到一定限制，美国NKF K/DOQI指南也建议临时中心静脉置管的保留时间不宜超过3周1，而有临床医师建议当预计透析