川崎病诊断治疗新进展PPT参考幻灯片

,川崎病诊断治疗新进展,陈沅教授重庆医科大学附属儿童医院,1,概述,川崎病（KawasakiDisease,KD）是一种病因不明，以急性发热、皮肤粘膜病损和淋巴结肿大为临床表现的全身性血管炎综合征。,2,该病于1967年由日本的DrTomisacuKawasaki(川崎富作医生)用日文首先报道(1974年用英文首次报告了50个病例)，因此国际上称之为川崎病。,概述,KawasakiTetal.Febrileoculo-oro-cutaneo-acrodesquamatoussyndromewithorwithoutacutenonsuppurativecervicallymphadenitisininfancyandchildren.(JpnJAllergol1967;16:178),3,自首次报告30余年来世界各地均有报道，目前已是5岁以下幼儿常见的发热性疾病之一。由于其最危险病变发生在心脏，现已逐渐取代风湿热成为儿童获得性心脏病中最常见的疾病。,概述,4,流行病学,KD发病率存在明显的地区差别和种族差异。新近资料显示，以5岁以下儿童为统计对象，KD在不同国家和地区的发病率从高到低排列依次为：日本、韩国、中国台湾地区和中国香港地区，中国大陆和欧美国家缺少全国性的调查网络，不同地区发病情况不尽相同。但几乎所有报道均显示KD发病率呈逐年上升趋势。,5,日本(2007)：184.6/100,100韩国(2000-04):73.7-95.5/100,100台湾:69/100,100香港(2007):53/100,100上海(2002):16.2-36.8/100,000北京(2000-04):40.9-55.1/100,000美国(白人):9.1/100,100重庆:?,流行病学：各国家地区发病率情况,6,病因及发病机制,1.目前并不清楚2.可能与以下一些因素相关:a.感染:各种病原体（如细菌、病毒、支原体、真菌等）均可能引起，但缺乏直接证据证明。b.免疫激活及细胞因子:介导免疫反应或自身免疫反应，引起细胞因子分泌增加，血管内皮细胞激活，血管内皮功能障碍和细胞间质基质金属蛋白酶(MMPs)表达异常等，造成血管壁损伤。c.遗传学背景：存在易感人群。因为KD在亚裔人群发病率显著高于白种人群;家族发病率1%，双胎发病率13%。,7,临床表现,急性起病好发于婴幼儿，39热程10-14天.至少5天少数病人3周或4mm任一节段冠脉内径为邻近节段的1.5倍以上冠脉内腔出现明显不规则,33,冠状动脉扩张（美国心脏病学会）：有文献表明，儿童体表面积与冠脉内径高度正相关，用体表面积对冠脉内径测值进行校正后，评价冠脉扩张更可靠。,美国心脏病学会建议采用Zorzi建立的方法，将同一体表面积冠脉测值超过均数的标准差定为z值，即超过一个标准差z值为1，任何年龄z值25则视为冠脉扩张。,34,冠脉管壁回声增强及扩张,35,冠状动脉瘤：小动脉瘤或扩张：局部冠脉扩张内径4mm。中等动脉瘤：冠脉管腔内径4mm且8mm，5岁发病的儿童，冠脉管腔内径介于正常冠脉内径的1.54倍。巨大冠脉瘤：冠脉管腔内径8mm，5岁的儿童，管腔内径正常冠脉内径的4倍。,36,冠状动脉瘤,37,KD并发冠脉损害的高危评分指标：,a.血钠133mmolL(2分)；b.AST100IUL(2分)；c.血中性粒细胞分类80(2分)；d.IVIG开始治疗时间在病程4d内(2分)e.CRP100mgL(1分)；f.血小板计数30010L(1分)；g.年龄1岁(1分)。总积分为11，如果综合评估积分在7分以上，则为KD并发冠脉损害的高危人群。KobayashiT，etalPredictionofintravenousimmunoglobulinunresponsivenessinpatientswithkawasakidiseaseCirculation2006，113：2606-2612,38,注：6个主症状中，含发热在内的5条即可确诊;或具四个主症状但超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病变者也可诊断KD。,发热5天以上结膜充血口腔黏膜变化四肢变化多形性皮疹颈部淋巴结肿大,诊断标准（日本2002年修订的第5版诊断标准）,39,诊断标准的基本临床表现并非特异，因此需除外类似表现的其他疾病：病毒感染(麻疹、腺病毒、肠道病毒、EB病毒)；猩红热；葡萄球菌烫伤样皮肤综合征；中毒休克综合征；细菌性淋巴结炎；药物过敏反应；StevensJonhson综合征；幼年性类风湿性关节炎；钩端螺旋体病；汞过敏反应(红皮水肿性多神经病)。,40,不完全川崎病的诊断,该类患儿的临床特征少于典型KD患儿，并非患儿表现不典型，所以应用“不完全(incomplete)”KD比“不典型(atypical)”KD更为确切。FreemanAFIssuesinthediagnosisofKawasakidiseaseProgPediatrCardiol。2OO419：123128发生率：不完全川崎病约占总病例的10%。注意：不是轻症，恰恰相反，此型多发于高危人群，冠脉瘤发生率更高，预后相对更不好。,41,患儿具有发热5d，但是在其他5项临床特征中仅具有2项或3项，都应该考虑不全性川崎病。不完全KD的症状出现频度分别为发热75，结膜变化75，四肢末端改变70，口唇变化65，皮疹50，颈部淋巴结肿胀出现频度较低35。因此不完全KD中，以发热及恢复期肢端膜状脱屑多见，而颈部淋巴结肿胀少见。,不完全川崎病的诊断,42,不完全KD疑似患儿评估诊断步骤及评估（2004年美国心脏病学）；黄敏等，实用儿科临床杂志第23卷第1期（2008年1月），中文版,不完全川崎病的诊断,43,发热5天以上，另有2-3条主征,评价患者临床特征,符合KD,不符合KD,KD可能性小,继续发热,评价实验室检查结果,CRP3.0mg/dl和ESR40mm/hr,CRP3.0mg/dl和ESR40mm/hr,逐日随访,继续发热2天,发热消退,未出现蜕皮,典型蜕皮,不必随访,超声检查,实验室辅助指标符合3条,实验室辅助指标符合3条,超声检查,IVIG治疗并做超声,超声（）,超声（）,IVIG治疗,持续发热,发热消退,重复超声请专家会诊,KD可能性小,44,治疗,尽管对某些治疗原理仍不十分清楚，但临床试验已经建立有效治疗方法。急性期治疗目的:控制全身非特异性血管炎症，防止冠状动脉瘤形成及血栓阻塞。,45,一、水杨酸类急性期使用较大剂量阿司匹林:30-50mg/kg/天，分3次口服（日本）50-100mg/kg/天，分4次口服（美国心脏学会）热退后36-48小时使用小剂量阿司匹林(3-5mg/kg/天)如冠脉正常则使用6-8周；如有冠脉损害者需服至冠状动脉内径恢复在3mm以下。30-50mg/kg/天，分2-3次口服，热退后3天逐渐减量，约两周减量至3-5mg/kg，维持6-8周。（儿科学6版）,治疗,46,二、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）,治疗,47,阿司匹林IVIG(n45)(n40)冠脉扩张(心脏超声)38)发生率：约为10-20%原因：基因多态性；川崎综合征，可能和川崎病有区别；执行IVIG的差异,53,静脉丙球抵抗的治疗单次或重复IVIG大剂量IVIG并加用甲泼尼龙环磷酰胺甲氨喋呤环孢霉素A血浆置换,54,在KD的治疗中，糖皮质激素的作用仍是一个非常有争议的话题。早期Kato等人的研究认为，单用泼尼松口服可促进冠状动脉瘤的发生（1979）。也有作者认为，在阿司匹林或IVIG应用的基础上，加用泼尼松治疗，可使发热时间缩短、冠脉扩张发生率降低（1982，1999）。但Sundel等人报道，患者在接受IVIG和阿司匹林治疗的基础上加或不加静脉甲泼尼龙(30mgkg)对冠状动脉结局的影响无明显不同（2003）。,三、糖皮质激素,治疗,55,多中心，随机，双盲，安慰剂对照试验，所有病人均接受常规治疗单次甲强龙(30mg/kg)或安慰剂ivNewburgerJWetal.RandomizedtrialofpulsedcorticosteroidtherapyforprimarytreatmentofKawasakidisease.NEnglJMed2007;356:663-75,治疗糖皮质激素疗效重要报道：,56,NeubergerJetal.NEnglJMed2007;356:663-675,PercentagesofPatientswithCoronaryAbnormalities冠状动脉异常病人百分比,57,NeubergerJetal.NEnglJMed2007;356:663-675,随机检测第1周和第5周病人冠状动脉情况：,58,从目前的实验结果来看，使用糖皮质激素可一定程度缩短住院时间，降低某些炎性因子的表达，但尚缺乏足够证据支持糖皮质激素对冠状动脉的结局有积极影响。目前比较一致的观点是其一般不作为治疗KD的首选药物，适用于KD并发严重的心脏炎伴心功能不全或对IVIG治疗不反应且病情难以控制者。,59,KD并发冠脉扩张和冠脉瘤的高峰期约在病程15d左右，与KD发热高峰并不在同一时间点，多数出院的患儿仍有发生冠脉扩张和冠脉瘤的危险性。,中等以上的冠脉瘤消退时间常以年为单位，在KD慢性期，部分冠脉瘤可发展为冠脉狭窄或冠脉瘤腔内血栓形成，引发心肌梗死甚至猝死。,随访,因此正确的KD随访策略非常重要。,60,参照日本循环学会和美国心脏病学会制定的KD随访指南，建议KD随访策略如下：(1)在病程中无冠状动脉扩张或急性期冠状动脉仅呈短暂性扩张者，出院后口服阿司匹林3-5mg(kgd)，8周后可停用阿司匹林，无需限制日常活动。发病后4周、8周、6个月、1年和5年，随诊体检、复查2-DE和ECG。最后1次随访时建议加做负荷ECG检查。,随访,61,(2)小到中等冠脉瘤：每天应口服阿司匹林3-5mgkg治疗，直到冠脉瘤消失。冠脉瘤消退多发生在病后1-2年。1年内随访内容和时间同无冠脉扩张和短暂扩张类型。1年内冠脉瘤如能够消退，之后每年复查2-DE和ECG至升入初中。如果心脏负荷试验提示心肌缺血或2-DE提示冠状动脉狭窄，建议做冠脉造影检查。此后每隔4-5年进行1次包括负荷ECG在内的随访，直至升入大学。对于残留冠脉瘤即冠脉瘤发病1年后仍不消退者，升入初中后建议每2-5年行1次负荷ECG，并持续服用阿司匹林或其他抗血小板药物治疗。该类患儿病程第8周后不应限制日常活动，根据负荷试验结果决定限制体力活动与否。,随访,62,(3)巨大冠脉瘤或多个中等冠脉瘤。如无冠状动脉梗死者，应长期服用阿司匹林3-5mg(kgd)+华法林抗凝治疗，需终生随访，并须个体化随访。对巨大冠脉瘤者，应限制日常活动，禁止体育活动。至少每6个月复查1次ECG，每年复查1次2-DE和胸部x光平片和负荷ECG。若心脏负荷试验或2-DE检查提示冠状动脉狭窄，则需冠状动脉造影确诊。这类巨大冠脉瘤难以自然消退，如有心脏缺血表现，应积极选择冠脉搭桥手术。,随访,63,(4)冠状动脉狭窄(有缺血表现)，随访同巨大冠状动脉瘤，应限制体力活动，禁止体育活动。坚持阿司匹林或其他抗血