牙体牙髓病第十二章 牙髓病的分类

第十二章 牙髓病的分类、临床表现及诊断第一节 牙髓病分类一、组织病理学分类：一般将牙髓状态分为正常牙髓和病变牙髓两种。对于病变牙髓一直沿用如下分类：牙髓充血急性牙髓炎慢性牙髓炎牙髓坏死与坏疽牙髓变性牙内吸收二、临床分类根据牙髓病的临床表现和治疗预后可分为：可复性牙髓炎不可复性牙髓炎 急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性发作) 慢性牙髓炎(包括残髓炎) 逆行性牙髓炎牙髓坏死牙髓钙化 髓石 弥漫性钙化牙内吸收三、转归牙髓炎病变过程随着外界刺激物及机体抵抗力的变化，可有三种趋向：一是当外界刺激因素被消除后，牙髓的炎症受到控制，机体修复能力得以充分发挥，牙髓组织逐渐恢复正常。此种情况多见于患牙根尖孔较为粗大，牙髓炎症较轻微，全身健康情况良好时。二是当外界刺激长期存在，且刺激强度并不很强或刺激减弱，或牙髓炎症渗出物得到某种程度的引流时，牙髓病变则呈现慢性炎症表现，或称为局限性化脓灶。三是外界刺激较强且持续存在，致使牙髓的炎症进一步发展，局部组织发生严重缺氧、化脓、坏死，以至全部牙髓均失去生活能力。第二节牙髓病的临床诊断程序牙髓炎诊断三部曲：1. 了解患者的主诉症状，获取初步印象2. 排查病因，寻找可疑患牙3. 确定患牙并验证牙髓炎的诊断第三节 各型牙髓炎的临床表现和诊断要点一、可复性牙髓炎可复性牙髓炎是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现。若能彻底去除作用于患牙上的病源刺激因素，同时给予患牙适当的治疗，此时患牙的牙髓是可以恢复到原有状态的。【临床表现】症状：当患牙受到冷、热温度刺激或甜、酸化学刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛随即消失。没有自发性疼痛。检查：深龋或深牙周袋。患牙对温度测验，尤其对冷测表现为一过性敏感。叩诊反应同正常对照牙呈阴性。【诊断要点】主诉对温度刺激一过性敏感，但无自发痛的病史。可找到能引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害等病因。患牙对冷测的反应阈值降低，表现为一过性敏感。【鉴别诊断】深龋 不可复性牙髓炎 牙本质过敏症二、不可复性牙髓炎急性牙髓炎【临床表现】症状 自发性阵发性痛 夜间痛 温度刺激加剧疼痛 疼痛不能自行定位 放射至患牙同侧的上、下颌牙或头、颞、面部。检查 (1)患牙可查及深的牙体病变：如深龋、楔状缺损、隐裂、畸形中央尖，或有深牙周袋。(2)探诊：剧烈疼痛。微小穿髓孔，脓血。(3)温度测验：极其敏感或激发痛，刺激去除后，疼痛症状持续一段时间。也可热测激发痛，冷测则缓解。(4)叩诊：早期无明显不适；晚期轻度叩痛 【诊断要点】典型的疼痛症状。患牙肯定可找到有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。牙髓温度测验结果可帮助定位患牙。对患牙的确定是诊断急性牙髓炎的关键。【鉴别诊断】三叉神经痛 龈乳头炎 急性上颌窦炎鉴别诊断 主要是与三叉神经痛鉴别：三叉神经痛是指在三叉神经分布区内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状。 a . 三叉神经痛常有疼痛“扳机点” ; b. 较少在夜间发作; c. 冷、热温度刺激也不引发疼痛。主要鉴别点“扳机点”温度刺激痛夜间痛三叉神经痛常有无较少急性牙髓炎无常有加剧慢性牙髓炎【临床表现】1、临床最为常见。2、一般不发生剧烈的自发性疼痛，但有时可出现不甚明显的阵发性隐痛或者每日出现定时钝痛。3、患者可诉有很长期的冷、热刺激痛病史，常表现有咬合不适或轻度的叩痛。4、一般可定位患牙。视髓腔是否已被穿通，分为慢性闭锁性牙髓炎和慢性开放型牙髓炎。慢性开放型牙髓炎又分为慢性溃疡性牙髓炎、慢性增生性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎症状：无明显的自发痛。可诉及有过剧烈自发痛的病史。有长期的冷、热刺激痛病史。检查 近髓的牙体硬组织疾患。洞内探诊患牙感觉较为迟钝，去净腐质后无肉眼可见的露髓孔。温度测验迟缓或迟钝。轻度叩痛（+）或叩诊不适感（）慢性溃疡性牙髓炎症状：多无自发痛。当食物嵌入患牙洞内即出现剧烈的疼痛。当冷、热刺激激惹患牙时，会产生剧痛。检查 查及深龋洞或其他近髓的牙体损害。患牙见有大量软垢、牙石堆积。去除腐质，可见有穿髓孔。深探剧痛。温度测验表现为敏感。一般没有叩痛，或仅有极轻微的叩诊不适。慢性增生性牙髓炎发生条件：根尖孔粗大、穿髓孔较大。多见于青少年。症状：一般无自发痛，进食时患牙感疼痛或进食出血，长期不敢用患侧咀嚼食物。检查：患牙大而深的龋洞中有红色的牙髓息肉，探之极易出血。患牙有牙石堆积。当查及患牙深洞处有息肉时，临床上要注意与牙龈息肉和牙周膜息肉相鉴别。【诊断要点】可以定位患牙的长期冷、热刺激痛病史和(或)自发痛史。肯定可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。温度测验。叩诊。【鉴别诊断】深龋 可复性牙髓炎 干槽症 慢性牙髓炎深龋温度测验持续性疼痛 敏感，立即消失叩诊轻度叩痛正常自发痛史可有无治疗反应去腐时敏感度与深度不符 去腐时越深越敏感 残髓炎：发生在经牙髓治疗后的患牙。【临床表现】症状：与慢性牙髓炎的疼痛特点相似，常表现为自发性钝痛、放射性痛、温度刺激痛。多有咬合不适感或轻微咬合痛。检查 做过牙髓治疗 施以强冷或强热刺激进行温度测验为迟缓性痛。叩诊轻度疼痛（+）或不适感（）。用根管器械探查病患根管至深部时有疼痛。【诊断要点】有牙髓治疗史。有牙髓炎症状表现。强温度刺激患牙有迟缓性痛以及叩诊疼痛。探查根管有疼痛感觉即可确诊。逆行性牙髓炎【临床表现】症状：患牙可表现为自发痛，阵发痛，冷、热刺激痛，放射痛，夜间痛等典型的急性牙髓炎症状，也可呈现为冷、热刺激敏感或激发痛，以及不典型的自发钝痛或胀痛等慢性牙髓炎的表现。患牙均有长时间的牙周炎病史。检查 患牙有深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变。无引发牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾病。温度测验为激发痛、迟钝或无反应。叩痛，叩诊浊音。X线片显示广泛牙周组织破坏【诊断要点】患者有长期的牙周炎病史。近期出现牙髓炎症状。患牙未查及引发牙髓病变的牙体硬组织疾病。患牙有严重的牙周炎表现。三、牙髓坏死【临床表现】症状：患牙一般没有自觉症状，以牙冠变色而就诊。检查 有或无牙体、牙周组织疾患。牙冠变色，呈暗红色或灰黄色，失去光泽。牙髓活力测验无反应。叩诊同正常对照牙（-）或不适感（）。牙龈无根尖来源的瘘管。X线片显示患牙根尖周影像无明显异常。【诊断要点】无自觉症状。牙冠变色、牙髓活力测验结果和X线片的表现。牙冠完整情况及病史可作为参考。【鉴别诊断】慢性根尖周炎四、牙髓钙化有两种形式：结节性钙化（髓石）和弥漫性钙化。 【临床表现】症状：髓石一般并不引起临床症状。个别情况出现与体位有关的自发痛，也可沿三叉神经分布区域放散，一般与温度刺激无关。2检查：(1)牙髓活力测验：迟钝或敏感。(2)X线片：髓腔内有阻射的钙化物(髓石)或呈弥漫性阻射影像而致使原髓腔处的透射区消失。【诊断要点】X线检查结果作为重要的诊断依据。需排除由其他原因引起的自发性放散痛的疾病后，并经过牙髓治疗后疼痛症状得以消除，方能确诊。询问病史有外伤或氢氧化钙治疗史者可作为参考。【鉴别诊断】三叉神经痛:有扳机点，与体位无关、X线检查、诊断性治疗(牙髓治疗)五、牙内吸收多发生于外伤牙、再植牙及作过活髓切断术或盖髓术的牙。【临床表现】症状 一般无自觉症状，多于X线片检查时偶然发现。少数病例可出现自发性阵发痛、放散痛和温度