溶栓治疗AM I

急性心肌梗塞的溶栓治疗,阜 外 医 院刘 海 波,急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制,斑块破裂血栓形成ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，“红血栓”ST段压低者：基础病变常较重，血栓断续闭塞，“白血栓”,AMI治疗历程,1960s以前 保守治疗，住院死亡率可高达301960s CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡率约为151980s 冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率90分钟者: PCI优势尽失,溶栓选择适应症,AMI患者来院早(发病60分钟)医院不具备急诊PCI条件,溶栓治疗的理论基础,源于2个观察：1. AMI早期闭塞性血栓的发生高； Dewood (1980)：AMI 24小时内冠造IRA闭塞者：t-PATNK-tPA再堵 再堵后是否可溶栓，剂量如何？,溶栓剂给药途径,冠脉内给药：早年应用，适于SK或UK非选择性溶栓药，可减少剂量 SK：2万U冲击，24千U/分，再通后减半维持1小时，总量2550万U UK：4万U冲击，8千U/分，再通后减半维持1小时静脉用药适于所有纤溶剂非选择性溶栓药SK或UK引起体循环纤溶现象纤维蛋白原小于100毫克每分升易出血,溶栓治疗的适应症,AMI持续疼痛30分钟心电图：ST段相邻两导联抬高0.1mv；新出现左束支阻滞症状出现时间：最好6小时，次之612小时。12小时依情况定晚期通畅的益处：作为形成侧枝的备用血管电稳定作用左室应力下降及降低室壁瘤形成减轻左室重构及扩张 当然再灌注越早越好,溶栓治疗的适应症,左倾今后有效的溶栓治疗指症应为：非常早期的AMI(75岁者212h者3束支阻滞者(诊断AMI有疑问)4高血压或短暂心肺复苏者目前认为：大多数这类患者可进行溶栓治疗。,溶栓治疗绝对禁忌症,活动性出血怀疑夹层A瘤最近有头部外伤或颅内肿瘤(3mos)出血性脑卒中史6个月内的缺血性脑卒中12h溶栓者几乎不获益 3 年轻者获益更大：按比例死亡率降低， 获益最大的为75岁者按比例死亡率降低最少，但其绝对死亡率降低与55岁者相似。,溶栓治疗的疗效,4低血压及心动过速者显著获益(与传统观念不同)，因而溶栓治疗实用于这些患者，特别在无急诊PTCA之可能的情况下。 5有OMI史及DM患者，亦从溶栓中获益。 6从绝对死亡率降低的角度看 4h内溶栓者 每1000人可多救活约30人。 6h内溶栓者, 每1000人可多救活约20人 7溶栓组每1000人有3.9人发生额外脑卒中，多发生于01天，绝大多数为脑出血，在这4个人中， 2例死亡， 1例严重致残，1例不残。年龄大者易发生脑出血 55岁者，脑出血的增加可以忽略不计,溶栓治疗的疗效,溶栓剂与溶栓剂之间的比较 3个较早临床试验直接对比了不同溶栓剂之间的疗效GISSI2研究方法：20000例患者随机分为t-PA(100mg)组或SK(150万U)组，同时第2次随机分为肝素组(12500U 皮下Bid)或安慰剂组所有患者接受阿司匹林治疗 36接受阻滞剂结果：SK与t-PA组的死亡率分别为8.5%及8.9%.,溶栓治疗的疗效,ISIS3研究： 方法：46000例患者随机分为SK，APSAC 或t-PA组 结果：5周的死亡率分别为10.5%、10.6%及10.3% 出血性脑卒中的发生率t-PA及APSAC组略高于SK组(分别为0.7% 0.6% 及0.3%),溶栓治疗的疗效,GUSTO1研究：唯一证实t-PA治疗后死亡率低于SK 者的试验41021例患者随机分为4组：SK组(150万U)皮下肝素 SK静脉肝素加速t-PA疗法静脉肝素SKt-PA+静脉肝素加速t-PA疗法：100mg的2/3剂量在头30分钟内给予，剩余1/3在后1小时给予,溶栓治疗的疗效,结果：1t-PA死亡率(30天) 为6.3%，而SK及联合治疗组分别为7.3%及7.0%2脑卒中，联合治疗组为1.64%,SK组为1.3% ，t-PA组1.55%3亚组分析： 年龄75岁的患者中较高，但该组的死亡及非致命性致残脑卒中联合终点仍低于SK组,溶栓治疗的疗效,GUSTO造影亚组(2431例)研究显示： 1t-PA组IRA通畅率(81%)高于SK组(57%, P=0.001) 290 TIMI 3级血流t-PA组亦明显高于SK组(分别为54%及31),溶栓治疗的疗效,而IRA获得早期正常血流率与死亡率有重要关系：闭塞组死亡率为8.9%TIMI2 级血流组为7.4%TIMI3级血流组为4.4%，显著低于前2组其它研究亦证实血流率与死亡率的关系，这就是目前满意的溶栓治疗的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI 3级)的原因,溶栓治疗的疗效,第三代溶栓剂与第二代比较：总体来说TIMI 3级分别为60和50病死率相近TNK-tPA及r-PA可单剂或双剂注射TNK-t-PA 脑出血发生率及其它主要出血并发症发生率更低(与t-PA比较) 相反, n-PA(lanoteplase)，纤维蛋白特异性稍差(与t-PA比较)，脑出血发生率较加速输注t-PA者高。,溶栓再通临床标准,ST段2小时内或其间每半小时下降50胸痛2小时缓解70以上2小时内出现再灌注心律失常伴低血压酶峰提前：CKMB14小时；CK16小时,溶栓再通标准,再通冠造标准TIMI 0级：无造影剂通过TIMI 1级：有造影剂通过病变TIMI 2级：可充盈整根血管，但血流慢TIMI 3级：可充盈整根血管，血流正常。这才是治疗的目标心肌组织灌注的概念,再灌注的益处,再灌注后疼痛消失 急、慢性心衰发生率下降 增加运动耐量 更重要的降低急性期及远期死亡率,再灌注损伤的预防,抗自由基,动物试验有效,临床无效; 抗炎，正在研究之中。无再流(低再流)：微血栓及缺血再灌注损伤再灌注的严格定义：开始治疗后90分钟及症状开始后12小时恢复正常的冠脉血流（TIMI 3级） 46小时内：溶栓效果好，栓子短而易碎(Fragile) 812小时或更长者：栓子变长及“机化”(Organized), 溶栓效果差,溶栓治疗副作用,溶栓的最大副作用(危险)是出血(约2%-5%)，但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%)多个研究表明，越有效的溶栓剂，出血并发症亦越多颅内出血的发生率：SK：0.1-0.4%, tPA家族:0.6-1.2%，23倍于前者 易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦及 高血压,溶栓治疗的辅助治疗,辅助治疗的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特别是后者。再堵的原因：血管痉挛、血小板聚集、凝块结合的凝血酶，部分溶解的凝块，和破裂斑块的致血栓活性，严重残余狭窄，高剪切力，溶栓剂的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑块暴露，露出的自由凝血酶产生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收缩物及PAI1对抗溶栓溶栓剂激活上述过程再堵,溶栓治疗的辅助治疗,因此，溶栓过程中，抗血小板和抗凝是必要的辅助手段(1) 抗血小板药: 阿司匹林己证明有效，加用氯吡格雷（波立维)效更佳。(2) GPIIb/IIIa受体拮抗剂： 再通率高，但出血风险亦高。不建议配合溶栓治疗。仅在病情高危且出血低危者可考虑配伍应用。,溶栓治疗的辅助治疗,(3)肝素选用非选择性溶栓剂者，溶栓后12小时开始用肝素或低分肝素（皮下注射）。用选择性溶栓剂者，则溶栓开始前就应推注肝素3000U左右，最大不超过4000U。之后每小时1000U静注维持48小时。APTT维持在5070秒。,溶栓治疗的辅助治疗,(4) 凝血酶直接抑制剂并不比普通肝素有效(虽再通率増加，但出血率亦增加）。凝血酶间接抑制剂：磺达肝癸钠有效。(5) 低分子肝素与多种溶栓剂配合应用均证明有效.。,溶栓治疗的辅助治疗,GPb/IIIa受体抑制剂：再通率高，但出血并发症高 以前临床证据表明，GPIIb/IIIa拮抗剂(Reopro)半量溶栓剂(rt-PA,rPA)不仅增加再通率而且改善组织灌注，并且易化介入治疗。2个大型临床试验（3期）正在验证其有效性和安全性(GUSTO-IV AMI and ASSENT-3),溶栓治疗的局限性,尽管溶栓治疗已有较大进展，但充分而满意的再灌注率，即使用最好的药物，90分钟内TIMI 3级血流者不超过60，而颅内出血发生率在1左右，严重出血并发症在5左右,与溶栓有关的介入治疗的概念,直接PCI (Primnry PCI) 不进行溶栓而直接PCI。有PCI条件医院STEMI再灌注治疗的最佳选择。延迟PCI 溶栓后17天对具有残余狭窄病变进行的PCI， 安全，可改善左室功能，对仍有缺血证据或多支病变者可能更有益。,与溶栓有关的介入治疗的概念,即刻PCI 溶栓成功后立即对严重残余狭窄行PCI，早期资料显示无益处，近年研究表明：溶栓成功后，为改善患者转归，推荐324小时内常规进行冠状动脉造影和PCI（如果可行的话）。即使患者没有症状和没有明确心肌缺血的情况也可应用。,与溶栓有关的介入治疗的概念,补救性PCI (rescue PCI ) 是指溶栓失效后，症状发作12小时内之PCI。前壁梗死可能更有益，对无症状下壁AMI者可能无益。补救性PCI适应症：溶栓失败并存在中到大面积心梗者；血液动力学或心电不稳者；心源性休克或心衰者；持续存在缺血证据者。,与溶栓有关的介入治疗的概念,易化PCI这种介入治疗的特点是：1）已原计划要行急诊介入治疗；2）行介入治疗前先给予药物再灌注治疗(GPIIb/IIIa拮抗剂及/或半量溶栓剂)。PACT试验表明，AMI患者在运送到导管室行急诊PTCA前应用半量 rt-PA可增加血管开通率，但副作用不增加。高危患者并且不能马上行PCI，且出血危险性低时，可行易化PCI。,与