骨关节炎类风湿关节炎的新认识.ppt

风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识中国协和医科大学北京协和医院张奉春,骨关节炎OsteoarthritisOA,骨关节病(OsteoarthritisOA),中年以后的慢性、变性性关节疾病多累及负重关节临床特点：关节疼痛、变形和活动受限,OA的临床特点,疼痛因体重增加和活动加重休息可以改善受累关节可有晨僵和不活动时发僵感受累关节触痛骨性膨大活动摩擦感关节运动受限炎性改变轻并局限在受累关节,病理变化,软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成,流行病学,OA呈世界性分布，是最常见的关节炎美国人口的15(4000万)患关节炎，其中OA占43（1600万）因OA而退休的人数与因心脏病退休的人数相当（占退休人数的5）,骨关节炎的流行病学,地点普查人数骨关节炎发病率上海1345113%汕头204010.8%北京206338.7%78.5%(60岁以上),年龄,Felson报告：70岁以下和80岁以上膝的OA分别为7.0和11.2，放射学上可证实的膝OA为27.4和43.7Butter报告：44岁以下、4559岁、60岁以上三组人群中X线诊断率为:6.2%、21.6、42.0,职业,矿工:髋和脊柱拳击手:掌指关节芭蕾舞演员：踝关节篮球运动员：膝关节,区域、生活方式,中国的北方比南方的发病率明显高旧中国的OA发病率明显低，分析原因与低糖饮食有关,性别50岁以后女性患者明显多于男性,肥胖,据报道肥胖患者的OA发病率为124337岁时超重20的男性，OA的发生率增加1.5倍，女性则增加2.1倍,其他的因素如遗传等,骨关节炎的软骨改变,一、形态改变失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘,二、生化改变水份含量明显减少I型胶原蛋白增多胶原纤维变小，排列松弛紊乱蛋白聚糖含量减少透明质酸成分减少硫酸角质素含量增加，而4-硫酸软骨素减少,骨关节炎的软骨改变,三、代谢改变软骨自身的酶合成和释放增加溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍有的能降解核心蛋白，裂解透明质酸和6-硫酸软骨素,骨关节炎的软骨改变,实验室检查,一般情况下正常严重患者：C-反应蛋白可轻度升高ESR30-35mm/h,治疗,强调个体化非药物性：病人教育理疗职业治疗药物外科治疗,目的,控制疼痛改善功能提高与生命相关的健康质量避免治疗中的不良反应,非药物治疗,教育：病人、家庭成员、朋友、其他相关成员,直接间接获得社会的支持,减体重（如果超重）平均减体重3.9kg症状明显改有氧运动计划,理（体）疗和职业治疗,根据肌肉力量、关节稳定性、关节的活动性膝OA骨四头肌力弱非常普遍废用性萎缩，膝OA发展的危险因素,运动的范围肌肉力量的运动运动的辅助工具护膝适当的鞋和侧高的鞋垫手杖关节保护日常生活辅助工具,药物治疗,骨关节炎的药物治疗,1.口服药物-对乙酰氨基酚-选择性COX-2抑制剂-传统NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂-非乙酰水盐酸药物-其他单纯镇痛剂-曲马多-鸦片类,2.关节腔内给药-皮质激素-透明质酸3.外用药-辣椒素-甲基水杨酸盐,轻中度：扑热息痛,与NSAIDs作用相同,每日剂量4g否则不良反应增加,延长法华令的半衰期凝血酶原时间延长肝病患者要慎用中末期肾病有很弱的相关性,严重痛,NSAIDs优于扑热息痛：痛和功能（布洛芬、双氨酚酸）,上消化道不良事件的危险因素,65岁相关的疾病状况口服糖皮质激素消化性溃疡病史上消化道出血史抗凝药,关节腔注射,透明质酸FDA批准用于对非药物及扑热息痛治疗无反应的膝OA机制：抑制炎性介质细胞因子，前列腺素刺激软骨基质的合成抑制软骨变性直接保护作用,作用,痛缓解好于安慰剂相当或好于关节内注射糖皮质激素起效慢于糖皮质激素持续作用常与糖皮激素,指征,非药物治疗无效扑热息痛、NSAIDs一般镇痛药无效或上述药有禁忌证,不良反应,注射部位轻中度痛注射后关节轻度显著痛或肿,糖皮质激素,适应证：膝OA急性膝关节痛关节渗出的局部炎性征象关节痛、肿并抽关节液后作用：缓解痛、肿增强股四头肌力量不良反应：由于药物结晶轻度滑膜炎注射感染,曲玛多,已被FDA批准用于中重度痛用于对NSAIDs及SCI有禁忌证有肾功受损无效者,强中枢镇痛药（结合扑热息痛）,曲玛多无效不能耐受1/3恶心、呕吐、头晕、便秘,NSAIDs的用药原则,NSAID+辅助措施减少NSAID的量有利于用扑热息痛替换NSAID症状减轻后要试减NSAID的用量,髋OA的治疗,与膝OA相似关节内注射透明酸质未被证明有效局部用药由于髋关节在深部有效性未被证明关节内注射糖皮质激素可能有效理疗的模式不用于膝OA,定时冲洗（T1）,1995ACR推荐非药物和药物反应不良确切效果有待评价,外科治疗,适应证：严重痛、对药物反应不良进行生活指数下降关节镜手术截骨术关节融合关节置换,其他,硫酸软骨素抗氧化剂维生素：A、C、E软骨自体干细胞移植DMOADs尚未发现,类风湿关节炎诊治,前言,类风湿关节炎(Rheumatoidarthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为0.32-0.36%主要表现：以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征，有时伴有多系统损害，关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失,新的认识,RA不是一种良性疾病是西方社会主要的致残疾病中国无统计早期诊断、早期治疗的意义受到日益的高度重视RA实质性的不可逆损害发生在病变的前2年,75%早期出现关节骨侵蚀和骨的持续结构破坏破坏之前作出诊断，积极治疗改善预后2002年欧洲抗风湿联盟大会MottonenT.AnnRheumDis1998;47:648StengerAA.BrJRheumatol;1998;37:1157,免疫学指标,类风湿因子（RF）6080%RF(+)，早期可阴性阳性正常人可发展成RA持续性和较严重的RAPUMCH：早期RA44.5%RF(+),抗核周因子（APF）1964年荷兰学者Nienhucis和Mandema发现抗原在上皮细胞：一种含瓜氨酸的filaggrin序列的多肽,PUMCH的资料：,国外：早期RA28.6%APF（+）未分类的关节炎6.7%Cordonnier.BrJRheum.1996;31:620RF阴性的RAAPF阳性17.2%Hassfeld.BrJRheum.1993;32:199,抗角蛋白抗体（AKA）1979年Young发现抗原同APF,PUMCH的资料：,国外：早期RA36.7%AKA（+）未分类的关节炎0%RF阴性的RAAKA阳性24.1%,PUMCH：128例早期RAAPF、AKA、抗RA33、抗Sa特异性2种阳性：95.1%3种以上阳性：100%,诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断对不典型、早期类风湿关节炎患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，可进行MRI，以求早期诊断,诊断要点,活动性判断疲劳的严重性晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度急性炎症指标血沉或反应蛋白,诊断要点,1987年（ARA）类风湿关节炎分类标准,定义,注释,1晨僵,关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程6周）,23个或3个以上关节部位的关节炎,医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程6周),3手关节炎,腕、掌指或近瑞指间关节中，至少有一个关节肿胀(病程6周),ARA(AmericanRheumatismAssociation)美国风湿病学学会,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,1987年（ARA）类风湿关节炎分类标准,定义,注释,4对称性关节炎,两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程6周),5类风湿结节,医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节,6类风湿因子阳性,任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5,7放射学改变,在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿性关节炎,诊断要点,鉴别诊断骨关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎结缔组织病所致的关节炎其他,治疗方案-药物治疗,NSAIDs具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性NSAIDs相比，能明显减少胃肠道不良反应不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等剂量个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种,常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs,分类,英文,每日总剂（mg）,每次剂量（mg）,半衰期（h）,次/d,丙酸衍生物,布洛芬ibuprofen21200-3200400-6003-4萘普生naproxen14500-1000250-5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物双氯芬酸diclofenac275-15025-503-4吲哚酰酸类吲哚美辛indometacin3-1175253舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390-18030-603吡喃羧酸类依托度酸etodolac8.3400-1000400-10001,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs,分类,英文,每日总剂量（mg),每次剂量（mg),半衰期（h),次/d,非酸性类萘丁美酮nabumetone241000-200010001-2息康类炎痛喜康piroxicam30-8620201烯醇酸类美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯胺类尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布类塞来昔布celecoxib11200-400100-2001-2罗非昔布rofecxib1725251,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,DMARDs较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药有改善和延缓病情进展的作用一般首选甲氨蝶呤,治疗方案-药物治疗,常用于类风湿关节炎的DMARDs,药物起效时间常用剂量给药途径毒性反应,甲氨蝶呤,1-2个月,7.5-15mgQw,胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）,柳氮磺吡啶,1-2个月,1000mgBid-Tid,皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用,来氟米特,1-2个月,50mgQd第1-3天20mgQd,腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹,氯喹,2-4个月,250mgQd,头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,口服肌注静注,口服,口服,口服,常用于类风湿关节炎的DMARDs,药物起效时间常用剂量给药途径毒性反应,羟氯喹,2-4个月,200mgBid,偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者,金诺芬,4-6个月,3mgQd-Bid,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。,硫唑嘌呤,2-3个月,50-150mgQd,骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）,青霉胺,3-6个月,250-750mgQd,皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,口服,口服,口服,口服,糖皮质激素激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次,治疗方案-药物治疗,植物制剂雷公藤青藤碱白芍总甙,治疗方案-药物治疗,治疗方案-外科治疗,滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术,治疗方案-心理和康复治疗,应该注重类风湿关节炎的心理治疗在治疗方案的选择和疗效评定上还应结合患者精神症状的改变,治疗方案-其他治疗,生物制剂如抗TNF-、干细胞移植的新疗法已开始用于类风湿关节炎的治疗，其疗效还待长期随诊观察,治疗策略,治疗时机非常重要早期合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键推荐首选甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗,DMARDs联合用药方案,MTX+柳氮磺吡啶MTX+羟氯喹（或氯喹）MTX+青霉胺MTX