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医疗不良事件报告表报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分A患者资料 患者姓名：性别：年龄：科室: 床号：住院号:入院时间：年 月 日时临床诊断： 在场相关人员或相关科室:B不良事件情况 事件发生场所： 急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其它 不良后果： 无 有（请写出） 潜在异常事件 无伤害 轻度伤害 中度伤害 重度伤害 死亡事件经过（可另加附页，包括事件发生前患者的状况、事件发生详情及事件发生后患者情况）：C.不良事件类别* 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误。 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件。 方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体位错误等。 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件。 输血事件:医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。 导管操作事件：静脉滴注漏（渗）、导管脱落、堵塞、断裂、连接错误等。 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理错误、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。 基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食（禁水）、无约束固定、烧烫伤事件等。 营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按用餐回禁食等。 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。 放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等。 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等。 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等。 非预期事件：非预期重返ICU或延迟住院时间。 医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损伤的不良事件。 不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件。 其他事件：非上列之异常事件。D.不良事件等级* 级事件 级事件 级事件 级事件E.事件发生后及时处理与分析*导致事件的可能原因 个人原因 设备设施原因 耗材药品原因 系统流程原因 工作环境原因 其他原因 事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：F.不良事件评价（主管部门填写）主管部门意见陈述:G.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写） H.选择新填写项目（、事件必填*，、建议填写）报告人： 医师 技师 护理人员 其他当事人的类
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