心血管疾病合并感染的抗感染治疗策略ppt课件

.,心功能不全合并肺部感染的抗菌药物选择,MAPNumber：L.CN.GM.01.2013.0465,下呼吸道感染是心内科常见的感染类型,心内科感染部位分布,所占百分率%,黄红漫等.心血管康复医学杂志，2006;15(4):331-333,回颐性分析1999年至2002年2287例心内科住院患者的感染情况，采用Logistci回归分析法对其中11种可能的危险因素进行统计分析,目前，临床尚未检索到大样本病原学数据,国内外研究显示：社区感染发生率显著高于院内感染,德国医院调研结果显示：入院患者中社区感染的发病率为10.0%，约是院内感染的3倍,发病率,我国一所三甲医院调研显示：入院患者中社区感染的发病率是院内感染发病率的12倍,发病率,RtidenHetal.Infection.1997;25(4):199-203王临润等.浙江预防医学.2005;17(2):19-20.,本研究就医院2003年16月份呼吸内科病房的住院病例进行分析,了解社区获得性感染和医院获得性感染的发生率和死亡率。,1994年，第一个德国国家研究在72家医院的内科，外科，妇科/产科和重症监护部门对14966名患者进行了医院和社区获得性感染的患病率的分析,心功能不全代偿阶段失代偿阶段(心力衰竭)有文献报道心衰患者中肺部感染率高达48.25%1肺部感染是老年人心衰常见的诱因，其在充血性心力衰竭诱因中占16%2,3,1.现代护理2007,13(22):2132-2134.2.AmJPublicHealth.1997;87:643-648.3.JAmGeriatrSoc51:9971001,2003.4.黄少平等中华医院感染学杂志，2000;10(6):458,心衰与肺部感染,心力衰竭,肺部感染,心衰与肺部感染的相关性,免疫功能低下、长时间卧床、肺淤血引起肺部感染,机体代谢率低、肺部压力大加重诱发心力衰竭,心衰患者由于肺淤血容易合并肺部感染，也是决定肺部感染病情严重性及预后的重要因子；而肺部感染是心力衰竭急性加重的诱因，加重心力衰竭的症状，二者密切相关,控制肺部感染可减轻患者症状，有利于控制心衰,翁惠卿等.福建医药杂志.2011;33(1)166-167.,高龄增加心衰合并肺部感染的发生率,106例60岁以上心衰患者肺部感染发生比例研究结果显示：随着年龄增长，心衰合并肺部感染的发生率越高,高萌等.老年急性左心衰竭并发肺部感染的探讨.护士进修杂志,2003;18(7):623-624,P0.01,发生率%,岁,.,心衰与肺部感染鉴别诊断,刘国媚.临床肺科杂志,2004;9(4):387,心功能不全患者合并的肺部感染大多发病隐袭，症状往往不典型较常见的症状是呼吸困难主要表现以精神状态差，表情淡漠、意识障碍、活动能力降低、嗜睡、食欲不振等常无明显的咳嗽、咳痰、发热、胸痛等症状,临床特点及鉴别诊断,张涛莉.中国临床医生.2008;36(10):72-73.,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSAorMRSA,肠杆菌属,大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,3,5,10,15,20,主要致病菌,多为非多重耐药菌,肺炎支原体,G菌为主,G菌比例较早发性HAP低,2,0,多为多重耐药菌株,ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388416,嗜肺军团菌,入院时间,入院时间与致病菌构成,肺炎克雷伯菌,入院5天的患者，主要致病菌以肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌，MSSA抗生素敏感的G-肠杆菌为主,心功能不全合并肺部感染的抗菌药物选择来自2006中华医学会CAP治疗指南的推荐意见,老年人或有基础疾病患者二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类(如莫西沙星),中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.,心功能不全合并肺部感染治疗的特殊性,患者一般无发热迹象，一旦怀疑有感染迹象时，应早期及时应用抗菌药物出入量的平衡，要量出为入与无伴发疾病的肺部感染处理原则不同，常需要住院积极治疗力求在最短期内控制感染，可改善心衰患者预后情况控制肺部感染是控制心力衰竭的前提，能改善患者肺功能状态，为救治患者获得宝贵的治疗时间，挽救患者生命,EuropeanHeartJournal.2005(26):384416.,心功能不全合并肺部感染抗菌药物选择的建议,广谱：全面覆盖常见致病菌组织穿透性更强：心衰患者肺部淤血，局部血流缓慢安全性更好：患者多为老年、常合并基础疾病，应注意抗菌药物的安全性，如心、肝、肾毒性等相互作用更少：心衰患者常同时应用多种药物，应注意药物间有无相互作用,EuropeanHeartJournal(2005)26,384416.2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2009;53(15):1-90.2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南,二代头孢菌素类,大环内酯类,厌氧菌,G+菌,非典型病原体,三代喹诺酮类,常用抗菌药物,莫西沙星,G-菌,具有抗菌活性,无抗菌活性,仅对部分病原体有效或不同抗菌药物的活性存在差异,莫西沙星广谱覆盖肺部感染常见病原体,GilbertDNetal.TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2010,o,莫西沙星对常见致病菌具有很好的体外活性,刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,2004,48:10121016孙宏莉等.中国感染与化疗杂志.2009;9(2):106-112张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168JacobsEetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2009(33):5257,N=152,N=438,N=31,N=59,N=550,敏感性(%),厌氧菌主要包括：脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、普通拟杆菌、厌氧消化链球菌、产期荚膜梭菌、状买芽孢杆菌属梭,莫西沙星在呼吸道组织具有强大的穿透力，杀菌效果更强,*穿透指数=组织浓度/血浆浓度,BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668.,3小时快速清除呼吸道感染主要致病菌,包括：肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌,B.Wiedemann,Phamacodynamicactivityofmoxifloxacininvitromodelagainstgrampositiveandgramnegativepathogens,posterP0773,ECCMID,1999Berlin,莫西沙星快速杀灭呼吸道感染主要致病菌,莫西沙星对于各种程度CAP患者临床治愈率均高于90%,临床治愈率(%),AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006;42(1):73-81.,CAPRIE研究证实：莫西沙星治疗老年肺部感染疗效显著,n=122,n=114,n=19,n=26,n=45,n=51,n=91,n=80,一项前瞻性，双盲，随机对照研究，比较静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧氟沙星序贯治疗CAP的临床研究。,AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006;42(1):73-81.,莫西沙星治疗3-5天即可快速改善患者临床症状,CAPRIE研究证实：莫西沙星治疗老年肺部感染显著快于左氧氟沙星,N=141,N=140,P=0.01,一项前瞻性，双盲，随机对照研究，比较静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧氟沙星序贯治疗CAP的临床研究。,患者百分比(%),肝肾双通道代谢，安全性更好,老年、肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者，不需要调整用药剂量,肾功能障碍：包括肌酐清除率30ml/min/1.73m2的重度患者轻度肝功能损害：血浆白蛋白35g/L；血清胆红素34.2mmol/L；无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长(3s)中度肝功能损害:血浆白蛋白2835g/L；血清胆红素34.251.3mmol/L；无或少量腹水，治疗后消失；轻度肝性脑病；凝血酶原时间延长(46s),莫西沙星说明书。,常用抗菌药物的药物相互作用,头孢呋辛、头孢曲松。阿莫西林克拉维酸。阿奇霉素。亚胺培南、莫西沙星说明书,莫西沙星不经细胞色素P450酶代谢，与其他药物相互作用少,莫西沙星说明书.,注意事项,由于莫西沙星缺少以下人群用药经验，在这些人群中应避免使用：QT间期延长的患者患有无法纠正的低钾血症患者接受Ia类（如奎尼丁，普鲁卡因胺）或III类（如胺碘酮，索他洛尔）抗心律失常药物治疗的患者以下情况慎用：和可能延长QT间期的药物：西沙比利，红霉素，抗精神病药和三环类抗抑郁药在致心律失常的条件存在时应慎用，如：严重的心动过缓或急性心肌缺血,详细的注意事项请参见本品说明书,片剂口服生物利用度91%半衰期为12小时规格：莫西沙星400mg/片用法用量：一天一次，每次一片，7天针剂半衰期为12小时不需皮试规格：莫西沙星400mg，250ml/瓶用法用量：一天一次，每次250ml静滴，推荐本品输液时间应不少于90分钟,拜复乐,=,400mg，QD,莫西沙星具有出色的药代动力学用药方便,心功能不全患者特点,用药原则,起效迅速，快速缓解症状、安全性好的抗菌药物,患者有心功能不全，肺部淤血，局部血流缓慢,老年患者居多，基础状况差，病情相对较重,需要使用呼