外科 腹部损伤

腹部损伤是指作用于腹部的各种损伤因素引起的腹壁或腹部器官的结构性损伤和/或功能障碍的发生率，在平时和战时较为常见，约占平时各种损伤的0.4%1.8%。开放性：刀刺、子弹、弹片等常见器官：肝、小肠、胃、结肠、大血管，闭合性：跌倒、碰撞、撞击、挤压、拳打脚踢损伤器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜，病因(2)，临床表现(1)、单纯腹壁损伤的症状和体征相对较轻，表现为损伤部位疼痛、局部腹壁肿胀、压痛、皮下瘀斑等。实质器官损伤的主要临床表现是腹内(或腹膜后)出血，包括面色苍白、脉率加快、脉搏微弱、血压不稳定甚至休克。由血性腹膜炎引起的腹痛和腹膜刺激综合征通常不严重。胆汁和胰液显然被腹膜炎污染了。临床表现(2)。空腔器官破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎。腹膜刺激：胃液、胆汁和胰液最强，其次是肠液和血液最轻。胃肠道症状伴随症状、全身感染的体征、临床表现(3)、诊断、了解损伤过程和检查体征是诊断腹部损伤的主要依据。在紧急情况下，病史和体检应与抢救一起进行。应注意多发内脏损伤和腹部外损伤。诊断重点应放在判断是否为穿透伤。穿透伤的入口或出口可能不在腹壁。尽管切向损伤不会穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的入口和出口可能与损伤路径不在一条直线上，并且伤口大小可能与损伤的严重程度不成正比。诊断：开放性损伤，诊断思维：有内脏损伤吗？什么器官损伤？有多处受伤吗？如果诊断很困难呢？诊断：闭合性损伤，内脏损伤与否(1)必须在观察期间进行。详细了解受伤史：受伤时间、位置、受伤情况、受伤情况及其变化，以及医疗前的紧急治疗。专注于观察基本的生命体征。应特别注意电击迹象的存在。全面而集中的体检应主要在腹部系统进行。同时，应注意腹部外损伤是否有必要的实验室检查：血常规、尿常规、血液、尿淀粉酶等。和内脏损伤(2)。在以下情况下应考虑内脏损伤：对于有早期休克迹象(尤其是失血性休克)、持续甚至进行性腹痛并伴有恶心/呕吐等的患者。对于有明显腹膜刺激征的患者，对于有气腹征的患者，对于有腹部活动迟钝的患者，对于有便血、呕血或血尿的患者，对于有直肠指检前壁压痛/波动感/指套染色的患者等。哪些内脏受伤了？恶心、呕吐、便血、气腹：胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴受累疼痛：泌尿系统损伤膈腹膜刺激性能：上腹部脏器损伤、肝脏和脾脏下肋骨骨折：肝脏、脾脏骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道、在诊疗中，大局和整体观念有助于避免漏诊，把握主要矛盾，从一个全新的角度看待问题。多种形式的多处损伤应该引起警惕：腹部的一个器官有多处破裂，腹部的不止一个器官受伤。除腹部损伤外，还有其他涉及内脏的腹部损伤。辅助检查、治疗和应用的辅助检查包括腹部穿刺和腹腔灌洗的x光、b超、CT等影像检查。必要时应进行选择性血管造影，以密切观察病情变化。应该进行剖腹手术。一些重要参数，腹部积血是50毫升。腹腔镜检查可以发现100毫升的腹部积血。腹部穿刺可诊断为阳性腹腔积液1000毫升。腹部叩诊可以用50毫升的流动浊音腹部积血进行。x线片显示膈游离气体放射性核素扫描的出血量为1毫升/分钟(较少使用)。诊断性腹部穿刺准确率可达90%。提取0.1毫升不凝物(即b超诊断肝、脾、肾等实质器官损伤的准确率为90%)。腹腔穿刺和腹腔灌洗有助于判断腹腔内脏器官是否受损以及何种器官损伤。阳性率可达观察内容的90%:观察提取后液体的特性，推断受损器官的类型。必要时，禁止进行显微镜和涂片检查：严重腹胀、妊娠中晚期、腹腔广泛粘连、凝血障碍和不能配合的烦躁不安。X线检查，常用的胸片和垂直腹部平片包括胃或肠管破裂，腹腔游离气腹(如膈下)腹膜后十二指肠或结肠直肠穿孔，腹膜后气腹，肝破裂，右膈抬高，正常肝脏外观消失，右下胸椎肋骨骨折，脾脏破裂，右胃运动，横结肠向下运动，胃弯曲之字形压痕，腹膜后血肿，腰大肌主阴影消失，中空脏器穿孔，隔膜游离气体(箭头所示)。和其他辅助检查。b超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾损害CT检查：用于估计实质器官损害的程度和选择性血管造影：有助于实质器官的破裂，但仅用于MRI对上述检查不能确诊者：对血管损害和某些特殊部位的血肿如十二指肠壁血肿有较高的诊断价值。诊断性腹腔镜检查：用于临床上难以诊断的病例，大静脉损伤有二氧化碳栓塞的危险，急性胃穿孔：左肝叶前可见气体充血，后方可见多次反射(箭头所示)。胃肠道破裂穿孔，肝脏周围可见游离气体(箭头所示)。密切观察病情的变化。诊断困难时的治疗：动态观察疾病变化，每15-30分钟测定一次脉搏率，每30分钟进行一次呼吸和血压检查，每30-60分钟测定一次腹部体征，测定红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，反复诊断性腹腔穿刺或灌洗，观察期间的治疗，积极补充血容量-预防和治疗休克，注射广谱抗生素-预防或治疗可能的腹部感染，胃肠减压-怀疑腹腔器官破裂或明显腹胀，剖腹探查术的适应症、腹痛和腹膜刺激症状的逐渐加重或扩大、蠕动声逐渐减弱、消失或明显的腹胀、腹胀的总体恶化趋势、膈下游离气体、腹部穿刺、抽取气体、不凝性血液、胆汁或胃肠内容物、胃肠出血、红细胞计数、血压从稳定到不稳定甚至下降的逐渐降低、休克的积极治疗而没有改善或持续恶化、治疗、基本原则：抢救生命第一， 保存器官，除了第二个腹部伴有损伤，优先考虑应全面权衡，和最威胁生命的严重损伤情况：心肺复苏应首先治疗！气道阻塞-明显的外部出血/开放性气胸或张力性气胸-循环血量/控制性休克/颅脑外伤-首先控制实质器官损伤(大出血)-然后治疗中空器官损伤(穿孔或破裂)，手术治疗、麻醉-气管插管全麻用于气胸或血胸患者，手术前应进行患侧胸腔闭式引流以避免张力性气胸切口-正中切口适用于大多数腹部开放性损伤的病例，不能通过扩大伤口探查腹腔，且退出腹腔的组织不能返回腹腔。为什么？腹腔探查-当出现出血或腹腔内出血时，立即吸出积聚的血液，清除血凝块，并迅速找出出血的来源。参考两点：根据术前的诊断和判断，首先，集中在受伤器官的血凝块通常是出血部位。当腹腔内无大出血时，应对腹腔器官进行系统有序的探查：肝、脾、膈胃前壁、十二指肠球、空肠、回肠、大肠和系膜盆胃后壁、胰腺和十二指肠段2、3和4，腹腔探查-无出血，术中治疗，出血性损伤-穿孔性损伤污染重伤-污染轻伤不能扩大创口探查腹腔，应该放置排水装置。肝、胆、胰、十二指肠和结肠损伤的患者在修复和缝合中空器官后可能会有渗漏。伤口暴露面积大且持续渗出的患者可能局部有脓肿。类型：香烟、橡胶管、双套管、预后、受伤器官数量：数量越多，死亡率越高。什么样的器官损伤：大血管、胰腺、十二指肠、肝脏和结肠直肠损伤预后不良。器官损伤的严重程度很低。在第二部分，我们将逐一讨论。首先，脾脏破裂，脾脏是腹部脏器中最容易受损的器官。闭合性腹部损伤中，脾破裂占20% 40%。脾脏破裂约占腹部开放性损伤的10%。脾脏破裂分类，中央破裂：在脾脏实质的深包膜下破裂：在脾脏实质的外围部分破裂：涉及包膜的破裂(85%)。脾脏中央破裂，处理脾脏破裂，原则：先保生命，后保脾脏非手术治疗：无休克或易纠正的短暂性休克影像学检查证明脾脏裂伤相对有限，且无浅表及其他腹部器官并发损伤，手术治疗适应症，观察期间肝破裂约占所有腹部损伤的15% 20%，右肝破裂比左肝更常见，肝破裂手术的原则是彻底清创、精确止血、消除胆漏、建立平稳的引流，手术方式，简单肝脏缝合：肝动脉结扎术适用于裂隙较浅/出血较少/伤口边缘较规则的患者：肝切除伴裂隙内无法控制的动脉出血：肝组织损伤较大，尤其是粉碎性肝破裂。或严重肝组织挫伤患者的纱布块填塞法：对于肝组织深裂或缺损较大，止血不理想的患者，对于大手术的患者无条件填塞，3.胰腺损伤发病率为1% 2%，死亡率为20%，早期易漏诊。胰漏或胰瘘通常很复杂，可形成胰腺假性囊肿，并可与邻近大血管损伤的临床表现相结合：上腹痛、明显压痛、反弹痛和肌肉紧张、肩痛和腹膜刺激征。诊断：彩色多普勒超声，胰腺CT，穿刺液淀粉酶。手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌、完整包膜治疗胰腺损伤：局部引流胰腺体部分破裂，主胰管未破裂：严重胰颈、体尾部挫裂伤或横向损伤的褥式缝合修复：近端胰腺缝合、远端胰头切除严重挫伤和破裂：主胰管吻合或近端主胰管结扎、近端腺体缝合、远端空肠吻合及放置腹腔引流10天以上。胰瘘通常在4-6周内愈合。局部引流：带完整包膜的胰腺损伤的褥式缝合修复：胰腺近端缝合伴胰体部分破裂和主胰管未破裂，远端切除：胰颈、胰体、胰尾吻合伴严重挫伤或主胰管横断或近端主胰管结扎，近端腺体缝合，远端空肠吻合：胰头严重破裂或破裂的腹腔引流。胰瘘通常在超过10天后的4-6周内愈合。运行模式，4。胃损伤，该损伤不影响整个胃壁层，整个胃壁层可因损伤而破裂而无明显症状，可出现腹痛和腹膜刺激征x线表现：肝钝性边界消失，膈下游离气胃管引流出血物质，手术方式、手术探查应彻底：探查后壁应包括在内。大网膜和小网膜连接点边缘整齐的裂口：止血后直接缝合边缘有挫伤或失活组织者；修补缝合后有广泛损伤者：部分胃切除术，十二指肠损伤、腹内损伤：腹膜炎的明显体征：腹膜后损伤：诊断困难，症状和体征可为诊断提供线索：右上腹或腰部持续疼痛和逐渐加重。放射至右肩和右睾丸明显固定右上腹部和右腰部的压痛。腹部症状轻微，全身状况持续恶化。有时会出现血腥的呕吐物，腹膜后十二指肠损伤，血清淀粉酶升高，腹部平片显示腰大肌轮廓模糊。有时可以看到腹膜后是斑片状的，并逐渐扩大。可以看到向胃管注射水溶性碘。溢出的CT显示右前肾间隙的气泡更清晰。直肠指印有时能触摸和扭曲骶骨前的头发感觉。十二指肠附近有血肿，胆汁黄染，声音扭曲，可找到手术方法。带蒂肠补片修补损伤肠段切除吻合损伤修补加幽门排斥术-十二指肠憩室化胰十二指肠切除术联合胰腺损伤浆膜切口血肿清除术-高位梗阻-2W不会缓解，第三，小肠破裂，有明显腹膜炎体征的患者很少有气腹。在治疗手术中，应系统、仔细地探查整个小肠和系膜，即使系膜血肿不大，也应解剖。操作方法主要是简单的修理。小肠部分切除和吻合在以下情况下进行：大裂口或裂口边缘肠壁组织严重挫伤；小肠管多处破裂；严重挤压大部分或全部破裂的肠管；肠壁或肠系膜边缘的血肿伴有血液运输障碍；影响肠壁血液循环的肠系膜损伤，小肠切除和吻合术，第四，结肠破裂，其特征是发病率低于小肠和晚期及严重腹膜炎。很容易错过诊断。对于裂隙小、腹腔污染轻、全身状况良好的患者，可考虑一期修复或一期切除吻合(限于右半结肠)。大多数患者采用肠造口术或肠造口术，造口在2-3个月后可被接受。8.直肠破裂，直肠上部破裂的临床表现与结肠破裂基本相同。腹部修补是手术中最主要的严重破坏性损伤。对于污染严重的患者，增加乙状结肠分流双腔造口。结肠造口术后2-3个月低位直肠破裂的临床表现不是腹膜炎，后者容易引起严重的直肠周围感染。手术中，直肠周围空间应完全排空，并应增加乙状结肠造口术。9.腹膜后血肿。临床表现为：灰特纳征腰胁瘀斑。内出血、腰痛和伴有尿路损伤的肠麻痹的症状通常会导致血尿和血肿进入盆腔，这些症状可能是背部急性和背部沉重。直肠指触触及骶前区，伴有起伏的隆起。休克和感染的治疗、积极预防和治疗。在剖腹手术中，需要探查血肿。在腹膜后损伤的情况下，腹膜后没有损伤，但在血肿扩大的情况下，腹膜后没有损伤。然而，血肿位于两侧腰大肌的外缘，在膈脚和骶岬之间探查时，不可能找到和控制出血点。如果出血点无法控制，则使用纱布包装。感染是术后4-7天取出纱布后最重要的并发症。第三部分是伤害控制手术。基本概念。1983年，目的：控制出血，纠正低血容量、低体温、代谢性酸中毒、凝血机制紊乱，减少污染，改善生理功能储备计划和再次手术。简而言之：先救你的命！在腹部损伤中的应用，损伤控制手术的适应症