肺部超声检查

肺部超声检查-|+在过去几年里，一种新的超声成像应用在临床上出现：肺部超声（LUS），从传统胸腔积液的有无及定量评估，已经革命性地走向了肺实质成像检查。尽管受到空气限制，但是肺部超声已经被证实对多种急慢性疾病的评估意义重大，从心源性肺水肿到急性肺损伤，从气胸到肺炎，从间质性肺疾病到肺梗塞和挫伤等等。另一方面，这项技术简单易学，技术方面很少受到限制，并且快速、便携、可重复、非电离性，适合在各种不同情况下的运用。多种优势下，未来几年内，肺部超声可能在各种不同的医疗环境中扮演着越来越重要的角色。什么是肺部超声在教科书中，肺部超声评估是局限性的，因为超声波在空气中急速消退，而肺内由于空气的存在，造成了肺内与周围实质组织间的回声失落，从而肺实质难以直接成像。正常充气的肺，唯一能被检测到的组织便是胸膜，显示为一条高水平线，称胸膜线。但是究竟这条线是由于肺泡气和胸壁软组织之间的反射影假象还是实时胸膜的影像，尚存在争议。胸膜线随着呼吸进行同步运动：这种动态水平运动称作肺滑动。此外, 还有一些高回声水平线定期从胸膜线出现：称 A 线，与肺滑动相结合时, 这些混合回声代表着肺泡中正常或过度充气的内容（图 1）。当空气含量降低时，一些渗出液、漏出液、胶原及血液等会使肺密度增加，肺与周围组织之间的回升失落效应也便减少了，超声便能一定程度上反应更深区域的影像。这种现象会产生一些垂直混合回声称 B 线（图 2）。B 线影即在腹部超声中常见的“彗尾征”。B 线在专家达成一致的命名意见前也称“彗尾征”或“肺超彗尾征”。B 线是从胸膜线出现延伸至屏幕底部的离散垂直混响伪像影，不发生失落，与肺滑行同步运动。超声示大量 B 线影是肺间质综合征的征象，其数量随着空气含量的降低和肺组织密度的增加而增多。当肺部含气量进一步降低，肺部组织实质化，声像可视为一个与肝脏和脾脏回声类似的实体组织（图 3）。肺实质化是一个进展性的结果，肺栓塞，肺内癌症转移，压迫或阻塞性肺不张和肺挫伤均能导致这种结果。边缘组织实质化，空气和液体的存在或血管融合等征象也进一步提示肺实质化。图1.含气肺声像图表现。箭头示A线。上述可见胸膜线与A 线的水平运动、肺滑动。图 2.大量B线声像图（白色箭头）图3.肺实质化声像图。回声类似于肝脏。某些情况下，超声在含气器官诊断中的局限性又恰恰是它的优势所在，胸壁与肺实质之间的气体能够在肺部动态超声成像中起着决定性作用。气胸中肺实质与胸膜壁层相互并列，而不是像空气那样位于两胸膜层之间，因此 B 线在气胸中不可见。另一个有助于排除气胸的标志是肺脉冲，是指其在壁层胸膜中随着心脏搏动而进行的细微有节奏的运动。如同呼吸运动一样，在脏层和壁层胸膜间存在空气时，超声检测不到，可是一个简单的逐步肺部超声推算法早已研究出来用于诊断或排除气胸。总之，肺部超声是诊断异常胸膜和肺实质的一种强大的成像技术，在临床实践中能够节约时间、成本和拯救生命，但这项技术的正确应用同样重要。如何进行肺部超声检查：设置、方法、探头肺部超声对整个胸部进行扫描时，只需把探头置于肋间隙，沿着肋间隙扫描即可，探头也可纵向、垂直或倾斜地放置（图 4）。纵向放置探头检查时能看到所谓的“蝙蝠征”（图 5），上下肋骨影是“蝙蝠的翅膀”，更深一点的胸膜线是“蝙蝠背”。倾斜放置探头时能够在避免肋骨影的情况最大化的看到胸膜线。图4. 纵向和倾斜放置探头。图5.A.纵向肺扫描：上肋、胸膜线和下肋组成类似蝙蝠的图像。B.倾斜肺扫描：胸膜线不被肋骨影打断，显示为一个水平线。基于各种不同设置和临床情况的肺部超声诊断方法在如今被称为“床边超声检查”，从临床出发进行评估会使该检查发挥最大作用，对诊断特异性肺部疾病也将变得非常准确。例如，在一个急性自发性胸膜炎患者中，超声检查将从疼痛胸部区域开始，集中观察胸膜和实质异常的迹象。如果疼痛是由胸膜壁层参与肺部疾病导致的，这将很容易被肺部超声检测到。肺部超声检查胸膜异常灵敏性很高，某些情况下结合临床会非常正确的诊断或排除疾病，例如气胸、胸膜炎、肺炎和肺梗死等。在这种情况下，具有高度特异性的“肺点”被提出来，它指的是气胸中从无肺滑行和 B 线征象向正常肺滑行的过渡点，并描述了气胸映射在胸壁上的声像范围。但是肺点检测的是气胸的面积，而不是它的体积。目前肺部超声仍不是公认的确认气胸大小的方法。而在急性呼吸困难的患者中，如果要与心源性肺水肿进行鉴别诊断，肺部超声将会提供三个具有高度特异性的征象：与呼吸衰竭息息相关，遵循规律且对称的空间分布，通常从外下侧胸壁向前上胸壁蔓延。在紧急情况下，通常可采取八区扫描法，即扫描每一侧的 4 个胸部区域（图 6）：区域 1 和 2 分别表示上前胸和下前胸，而区域 3 和 4 分别表示上侧胸和基底侧胸部。在危重病人情况下，更快速的前两区域的扫描足以排除急性心源性肺水肿引起的间质综合征。然而，这种聚焦前胸部的扫描，在患者严重呼吸困难症状不明显时不能保持一致的准确性，而前胸部 B 线影的存在通常提示肺充血的一个更严重的程度心力衰竭。这又是肺部超声技术在特定环境和临床条件下适用的绝佳例子。图6.前外侧胸部的八区扫描方案。若临床认为气胸的可能，肺部超声检查可从空气聚集的非依赖区开始，对应于仰卧病人的前下胸部。极度紧急情况下，每面检查一个热区将对排除气胸具有高灵敏性。热区检查对确认病情不稳定或心跳骤停患者的气胸情况也能发挥作用。只有在病情稳定的患者中，将检查面扩展到侧胸部方可确认气胸的有无。在慢性患者中，有足够的时间进行更全面的扫描，包括前胸部，侧胸部以及后胸部。目前已经有许多并发心脏衰竭、透析以及肺纤维化的详细扫描计划，主要在于对 B 线影的评估。这对肺部超声异常程度的分析以及干预性治疗的评估，特别是介入治疗后（包括透析）具有很大的作用。超声扫描的顺序是逐步从左右半胸的前侧部开始，从第二到第四（右侧第五）肋间隙，从胸骨旁线到腋中线（图 7）；后胸部沿着椎旁线从肩胛线到腋后线（图 8）。图7.前外侧胸部28 区扫描方案。图8.后胸部扫描方案。在每个扫描点计算 B 线的数量并进行计分，来判定肺间质病变的严重程度，扫描区域没有出现 B 线即零分。但少量 B 线时清晰可数，随着数量增多 B 线便会相互融合难以分辨。为了获取较为准确的数量，通常考虑计算 B 线所占的百分率（即胸膜线下黑色屏幕中白色区域所占比例），然后结果再乘以十（即 30% 对应 3B 线，70% 即对应 7B 线）。在病情紧急的患者，即使是慢性病我们也要进行快速的集中扫描。例如在心力衰竭的患者中，应快速扫描依赖区，门诊患者扫描背部部区域，住院病人已卧床很长时间了则沿着腋中线和腋后线扫描。若患者是患有肺纤维化这样的肺间质疾病，必须扫描这类疾病的起始部位：后胸部。扫描时要注意两侧肋膈角部位，并评估“帘标志”区域，因为这些部位会随着呼吸覆盖着一些膈下器官（右侧肝脏和左侧脾脏）（图 9），而这些区域恰恰是胸水最易被检查到部位。目前肺部超声对胸腔积液的检查已经趋于成熟。通过肺部超声能够区分肺不张、肺实质化以及膈肌抬高等引起的胸腔积液。在诊断重症病人时，肺部超声也比胸片更加敏感和可靠，它不仅能测量胸水含量、评估性质还能提示胸腔穿刺引流的适当位置，另外，肺部超声在对复杂型胸水的诊断，尤其是区分隔膜和纤维蛋白采集方面的能力，比 CT 更具有优势。图9.左肋膈角。吸气过程中肺向下移动，肺部的空气影遮挡了部分脾脏。肺部异常分布不会随着体位改变而变换的非常迅速，因此肺部超声可以在任何体位进行（仰卧位、侧卧位、俯卧位）。例如肺充血时，B 线的位置发生变化，但整体的位置分布保持不变，无相关临床差异性。仰卧位是完美的前胸部扫描体位，侧胸部也可以在半卧位进行检查（左侧卧位扫描右腋线，右侧卧位扫描左腋线），而扫描后胸部的理想体位是患者坐位，背部朝向检查医师（图 10）。实际上，任何体位检查结果并不会出现差异。唯一真正的限制是在重症监护室插管，或病人是无意识不能移动的情况下进行扫描，这种情况下，小探头将会发挥巨大作用。图10.后胸部扫描时患者姿势。肺部超声检查可使用任何市售的二维扫描仪，再搭配不同的传感器使用，如相控型（心脏），凸型（腹部），微凸型和线型（血管）探头。高频率和大探头对胸膜线及胸膜下空间的检测作用巨大，可作为气胸评估的首选。相控型探头可用于胸腔积液的检测，其低频率可观察到更深部的情况，但它在检测气胸和胸膜间隙状况时有局限性。而凸型和微凸型探头，也被称为通用型探头，得益于它的中等平率，能够在不失去对整个胸部检查的同时又能对胸膜线和胸膜实现可视化。这些探头都能检测到 B 线影，但低频探头效果最佳。虽然 B 线的数量可能会随着探头的更换出现轻微的不同，但总的声像表现却是相似的。便携式仪器和袖珍装置的出现也为 B 线的评估以及胸腔积液的检测提供了新的途径，但是没有必要为了二次谐波和多普勒而放弃对老式超声机器的使用。肺实变也能通过各种探头实现可视化，小的肺实变中，线型探头比相控型探头探测更有优势，而大的肺实变，线型探头则不适于精确检测它的边界，反而微凸型和相控型效果更佳。探测深度往往也因人而异：宽胸廓、大肌肉和肥胖患者需要深度更大，甚至是能看到胸膜线，而瘦的患者和儿童深度则相对较小。深度根据检查目的也应作出相应的调整：若是在检查有无气胸时，深度应降低，以更好地看到胸膜线和评估肺滑行存在与否；若是在检查胸腔积液，深度应加大，以更好地看到肋膈角。通常情况下，观察重点应放在胸膜线水平，但我们的目标要是位置较深时，重点也应向深处移动。声像图的解释说明肺部超声图像的解释说明难度也并不是很高，我们需要牢记住的是肺部超声受缺乏特异性影响较大，比如由于病理状态的不同，肺部超声图像示无肺滑行、弥漫性 B 线影或肺实变并不足以建立一个特异性的诊断。事实上，这种特异性上的局限性是常规诊断工具的普遍特点，从体检到心电图，从胸片到更加精密的检测手段，都有这样的局限性。只有结合临床，把所有病人的情况考虑在内，如病史，症状，体检，环境，合并症，药物治疗等，特异性将显著增加。例如，在系统性硬化病、左心脏状况未知的病人中，大量 B 线存在更可能提示肺纤维化，而不是血管外肺水肿。另一方面，双侧弥漫性 B 线影而心功能降低的患者，更可能提示血管外肺水肿而非肺纤维化。病人的临床情况能帮助解释肺部超声图像结果并影响病人治疗。例如，在一个休克甚至心脏停搏的病情不稳定的患者中，胸膜线的运动、肺滑动以及肺脉冲均未见，即使没有进一步的超声或其他技术检查，加上未见 B 线均可能提示胸管放置。但这种方案在病情稳定的患者中是不可取的，我们有足够的时间去扩大检查以提高特异性。B 线的分布和胸膜线特征对增加肺部超声的特异性也很关键。心源性肺水肿中 B 线通常是双侧的，起源于依赖区，然后逐步扩散恢复。肺纤维化中 B 线起源于后肺基底部，并且通常伴随着不规则胸膜线和胸膜下肺实变（图 11）。图11.心源性肺水肿和肺纤维化中的弥漫性B线影。A.：心源性肺水肿患者大量B线影：箭头示正常胸膜线。B.：肺纤维化患者大量B线影：箭头示异常胸膜线，看起来不规则。急性肺损伤 /ARDS 可见失衡的不规则影，胸膜下实变，高度分散的胸膜线和大量与空白区交替出现的密集透亮 B 线影。这种不规则分布的 B 线与在心源性肺水肿相比，其 B 线分布更均匀，并很少见到胸膜下实变。边缘模糊不清的肺实变影伴高热的患者常高度怀疑肺炎可能；而三角形实变影无血流信号，伴胸痛和血栓栓塞等危险因素的患者高度怀疑肺梗死可能。对治疗的动态响应，也在一定程度上增加肺部超声的准确性。在双侧弥漫性 B 线影的案例中，常规治疗数天甚至几小时后便能在声像图上反应出来，例如在终末期肾病患者中，血液透析或腹膜透析之后 B 线影数量降低或甚至消失，则提示肺过度充血。对邻近脏器的超声检查也有一定的作用，这种方法最近在未分化性低血压患者的案例中得以体现。如肺栓塞中，一个多器官超声检查，如对肺，心脏和外周静脉的检查比肺部超声单独检查更有意义。一个有争议的问题是 B 线的量化问题。例如，在一个患有急性呼吸衰竭的危重患者中，如果潜在条件是心源性肺水肿，肺的声像图表现令人吃惊：弥漫性双侧 B 线影呈现出一个“声像白肺”，B 线也可出现在前胸部。与此相比，在呼吸衰竭症状明显的患者上只发现少量 B 线，便可排除急性心源性的起因。非危重患者中，一个更加仔细的评估和量化是非常有必要的，特别是针对后续诊断。临床上，与大多数超声心动图参数类似，B 线的最终数量可分为轻到重度。当考虑单个扫描面时，这种计数方法并不准确，但仍然提供了可靠的整体肺部超声声像图，这种方法不仅适用于某些急性情况，即利尿和透析治疗后的快速变化，也适用于病情稳定的门诊患者。此种方法在观察者间差异性良好，始终 10%。肺部超声在儿科患者中的应用肺部超声在儿童和新生儿中也非常适用，这类患者的胸部面积较小，能够提供一个最佳的扫描尺寸，即使是间接的，但对肺部的可视化效果良好，且他们的肺部超声声像表现均与成人相似。肺部超声在儿科人群的作用在大量的研究中也早有描述，从新生儿 短暂呼吸急促到呼吸窘迫综合征，从细支气管炎到心脏手术后的肺并发症和麻醉引起的肺不张。且肺部超声对诊断患儿肺炎甚至比胸片灵敏度更高，受益于患儿胸部较小的尺寸，线型探头便能实现对大多数情况下肺的可视化。另一方面，考虑到患儿对放射的高敏感性，患儿更能从肺部超声检查中获益。局限性肺部超声的局限性在于它的“病人依赖性”，特别是对皮脂厚的肥胖患者，此外出现皮下气肿和胸部有大的敷料覆盖时，也会阻碍超声波的传播，从而影响检查。