体外循环麻醉

.,Version:3Mar2015,体外循环麻醉,.,心功能级者：丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼。（均有不同程度的心肌抑制作用，用量过大，注射速度过快时，可引起心动过速和低血压。）心功能级低下者：可选用安定、依托咪酯、芬太尼、舒芬太尼等作麻醉诱导剂。（对心血管功能影响均较轻微）。,2020/5/23,麻醉诱导,.,心动过缓或窦房结功能差者，主动脉瓣关闭不全病人：可改用小剂量氯胺酮诱导，对维持血压和心率较容易。紫绀型先天性心脏病人可选用氯胺酮加芬太尼作麻醉诱导。氯胺酮可增加周围循环阻力，而芬太尼可抑制肺循环阻力升高。目的是使体循环压力大于肺循环，减少右向左分流。,2020/5/23,.,先心有左向右分流的病人，二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全且返流量大的病人等循环时间延长者，麻醉诱导时宜采用小剂量，低浓度，慢速度的诱导。防波动。,2020/5/23,.,强效吸入麻醉剂对心肌有抑制作用，使心肌收缩力减弱，心肌耗氧量下降。异氟醚可使心率增加，且有强力血管扩张作用，同时也使冠状动脉扩张，可引起“冠脉窃血”现象。气管插管要求RPP停机械通气-调节氧流量为50-200ml/min，呼吸囊充气。后并行阶段（腔静脉开放后）：机体逐渐脱离体外循环机，向心脏自主做功及呼吸机辅助呼吸过渡，温度满意，循环平稳，脉压差大于30mmHg，CVP接近转流前水平，后并行时间达到心肌阻断时间的1/4-1/3时即可以减流量，减流量时应打开呼吸机供氧。,2020/5/23,.,13.主动脉阻断多在肛温降至30以下时进行。（术中多观察台上和灌注师的配合，降温到颤时即阻断）主动脉阻断后行主动脉根部灌注心脏停跳液，（若为主动脉瓣反流严重则需要切开主动脉分别于左右冠脉开口灌注停跳液）以使心电机械活动迅速停止，达到心肌保护的目的。,2020/5/23,.,但此时心肌尚有无氧代谢，因此应每间隔2030分钟或出现心电活动时，再次灌注心脏停跳液，将代谢产物冲洗出来。（成人停跳液一般为4摄氏度的含钾溶液，与4摄氏度的血液以1：4灌注，起到营养心肌，阻止心肌电活动，保护心肌的作用）,.,14.体外循环中应维持MAP在50-90mmHg体温降至22以下时MAP可维持在40-50mmHg选择性脑灌注时可维持桡动脉压力在30-40mmHg左右CVP612cmH2OSCP期间应密切关注患者头面部颜色、瞳孔、及眼压变化。,2020/5/23,SCP:深低温停循环选择性脑灌注,.,15.伴有颈动脉狭窄的患者（或术前为高血压患者），MAP应维持偏高水平(10.66-12kPa)，同时还要注意保持PaCO2接近正常。16.体外循环开始10分钟内即应有充分尿量。少尿时(尿量5g/kg/分。以减低周围血管阻力，减轻左心负担，增加心排出量；有利于机器余血输入体内；加强利尿有利于将体内多余的水及早排出（多使用超滤技术）。,2020/5/23,四.终止体外循环,.,复温后应勤查血气，若出现低钾应及时纠正，根据经验如果复温时出现低钾则细胞内钾离子浓度更低，对心脏复跳极为不利，若钾离子偏高，则可予以利尿，碱化尿液，必要时使用胰岛素，一般血钾小于7mmol/l一般不会影响复跳。,.,排气：心脏切口缝合完毕即可进行排气（主要是肺静脉中的气体）。应置患者头低30度,以防空气栓塞。同时减低灌注流量，降低灌注压。并重新开始正压通气。手控人工呼吸2-3次，检查肺的顺应性。肺的顺应性差时，可应用支气管扩张剂。,2020/5/23,.,开放主动脉后：可视具体情况静脉输注肾上腺素，血管扩张药减轻心脏的前后负荷，也扩张冠状血管和肺血管，即使血压偏低也必须用；加用肾上腺素用量，维持血压。主动脉开放后，冠状动脉再灌注时，可静脉缓慢注射利多卡因l2mg/kg，并持续静脉输注(1mg/kg)，直至心跳恢复。,2020/5/23,.,除颤：开放升主动脉阻断钳后，若心脏不能自动复跳，室颤时可用10-30J的直流电电击除颤。粗大-电除颤5-10J-必要20J；细，心脏膨胀较大-异丙肾上腺0.01-0.02mg或肾上腺素0.01-0.02mg；如血压下降复跳困难-增加灌注压。（心脏复跳时应适当提高灌注压，使得冠脉得到充足的血液供应，将冠脉中的代谢产物冲出，利于心脏复跳，此时可与灌注师配合共同调整血压）除颤前应查血气及离子，如不正常，应立即给以纠正，保证在生理条件下复苏成功。复跳后应保持一段时间心脏处于无负荷跳动，以利心肌功能恢复。,2020/5/23,.,辅助循环：复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转变成为并行循环，以辅助心脏搏动，降低心脏负担。心内操作时间越长，需要辅助循环的时间也越长,以利心脏代谢及功能的恢复。,2020/5/23,.,心跳恢复后立即出现的心动过缓多与低温、低氧血症及从心脏停跳液来的高钾、高镁血症有关，辅助循环一段时间后多可恢复。若出现P-R间期延长或完全性房室传导阻滞则应安置起搏器，以提高心率。,2020/5/23,.,停止体外循环：停机的条件：体温达36；平均动脉压6080mmHg；手术野无重要出血；血气分析报告正常；血离子正常；无严重心律紊乱。,2020/5/23,.,减少动脉灌注流量时，血压变化不明显血色素成人80g/l，CVP基本接近转流前水平在灌注师开始减少灌注流量时就应该及时给予机械通气停机前可使用血管扩张药与利尿药，如硝普钠、速尿等，使人工心肺机内存血逐渐减少，对人体实现正平衡。,.,体外循环并发症及预防措施1、术后低心排综合征(LCOS)：低血压周围血管阻力升高组织灌注不足,.,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,添加文本,低血容量,血管舒缩功能失常,心肌功能损害,心脏压塞,电解质酸碱紊乱,.,客观指标：动脉收缩压小于90mmHg，脉压差小于20mmHg，平均动脉压小于70-80mmHg，CVP大于15，尿量小于0.5-1ml/kg.h，心脏指数小于2-2.2，顽固性代谢性酸中毒，乳酸持续增高。,.,主要临床表现：末梢灌注不良、肢端湿冷、肺淤血和低氧合状态、肾灌注不良和少尿、代谢性酸中毒。处理方法：去除诱因为主，药物或机械为辅助！有效的镇静、适当的降温、准确的机械通气辅助可以保证机体足够氧供的前提下降低氧耗。,若联合使用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、肾上腺素等药物仍不能缓解LCOS，则可考虑进行IABP甚至心室辅助治疗。,.,2、预防措施术前充分调整心功能尽量缩短主动脉阻断时间及CPB时间开放升主动脉前要充分排气维持血气、电解质指标正常，术中维持合适的灌注平衡，改善组织灌注，尽量减少酸中毒，彻底止血，保持引流管通畅，防止心脏压塞。,.,2、急性肾功能不全预防及治疗措施：术前有肾功能不全患者，术中术后应采取相应的措施。对于年龄大于65岁，术前已有肾功能损害者，可在开胸建立体外循环时给予呋塞米20-40mg，转流中根据尿量多少再追加。,.,术中维持较高灌注压力，保证肾脏的充分灌注。术前已有肾功能不全者，术后出现无尿或肌酐进行性升高，应及早行血透治疗。,.,3、肺功能不全体外循环后肺损伤的原因及机制：多巨核细胞的激活，中性粒细胞-肺内皮细胞的粘附，中性粒细胞弹性蛋白酶，氧自由基，花生四烯酸等的作用。,.,预防及处理措施：1、一般性措施（主要为体外措施）2、药物：皮质类固醇，乌司他丁3、白细胞滤除4、体外管道改进5、超滤技术6、体外循环中维持机械通气,.,4、脑部并发症临床表现：神经心理改变术后瞻望认知功能变化抑郁症脑卒中（脑血管栓塞，急性颅内出血）。