医院新生儿呼吸机应用及护理对策

新生儿呼吸机应用,背景知识,呼吸机是抢救呼吸衰竭的重要武器；呼吸机问世前呼吸衰竭病死率75；近20年来，呼吸机及其操作技术不断进步，已使呼吸衰竭病死率下降至5。,新生儿呼吸机特殊要求（1）,小潮气量：按57ml/kg计算；高频率：最高可达100150次/分；低流速，要求220L/min；小机械性死腔；可大范围调节吸入氧浓度（21%100%）；Biol Neonate.2006;89(1):50-5. Epub 2005 Sep 8.Effectsofvolume-targetedsynchronizedintermittentmandatoryventilationonspontaneousepisodesofhypoxemiainpreterminfants.Polimeni V,Claure N,DUgard C,Bancalari E.,特殊要求（2）,通气压力可根据患儿肺顺应性变化而自动调整（PRVC）；能有效处理患儿自主呼吸和机械呼吸间关系，可以做到人机同步； 能释放吸气压力，以限制PIP，并有PEEP；有精确测定气道压力（PIP、MAP、PEEP）的装置流量传感器位于Y型管与气管插管之间,特殊要求（3）,为便于活动，要求管路易于弯曲但又不阻碍气流；新生儿用呼吸机管路直径一般小于成人；管路可压缩容积要小，否则部分潮气量将在吸气时消耗在膨胀的管腔内；呼、吸管道多以三通接头与患儿气管插管联接，联接处切忌用细小口径管，否则增加呼吸阻力。,呼吸机的控制模式及通气模式,控制方式,压力控制（PC，定压型）容量控制（VC，定容型）压力调节容量控制（PRVC，混合型）,压力控制（定压型）,需要设定一个报警的压力上限；呼吸机向患儿输送设定压力的气流，即：吸气过程中呼吸道压力逐渐升高，达到一定的限度不再上升；吸气持续存在，使该压力维持预定的时限后才下降，触发吸气向呼气的转换(上升期-平台期-下降期)。吸气与呼气转换由预先设定的吸呼比控制；新生儿专用呼吸机的基本通气形式。,压力控制（定压型）,优点：吸气时压力能很快达到预调水平；气体能均匀地分布于肺泡，氧合作用好；气道阻力较小，峰压较低，不易发生肺损伤。缺点：潮气量不恒定，受预调压力水平、吸气时间和肺顺应性影响。,容量限定（定容型）,呼吸机向患者肺脏输送预定潮气量的气体，达到预定容量；吸气与呼气转换由预先设定的吸呼比控制；,容量限定（定容型）,优点：潮气量恒定。缺点：肺顺应性等因素变 化时，易导致肺损伤。,压力调节容量控制（PRVC）,应用流量传感器，进行高精度、高频率（2000次/分）采样，以获得最佳肺功能参数，即：呼吸机以压力切换方式通气，开始先以10cmH2O的压力送气以监测和计算患儿的胸肺顺应性，通过连续测定胸肺顺应性，计算下一次通气要达到的预设潮气量所需的吸气压力，自动调整预设吸气压力水平（通常调至计算值的75%）。通过每次呼吸的连续测算，微调压力的升降，最终使实际潮气量与预设潮气量达到统一（肺保护性通气）。,压力调节容量控制（PRVC）,PC+VC的结合，以期在肺保护通气状态下，实现预设的潮气量。主要用于治疗肺顺应性低和气道阻力高的疾病，可降低机械通气造成肺损伤的危险性在不同品牌呼吸机，PRVC有不同的描述：Maquet, PRVC；Drger Babylog 8000 plus，容量保证（VG）；Galileo，适应性压力通气模式（APV）；VIP Bird Gold，容量保障压力支持（VAPS）。,通气模式,VC/PC/IPPV(间歇正压通气),呼吸机在吸气相起主动作用,产生正压，将气体压入肺。随吸气动作继续，压力上升至一定程度或吸入容量达一定水平，呼吸机停止供气，呼气阀开启，压力降至大气压，患者胸廓和肺脏回弹，形成被动呼气。主要用于自主呼吸无效或无自主呼吸的患儿。有自主呼吸者，可发生人-机对抗。若调节不当，可发生通气不足或过度,此时可用药物抑制患儿自主呼吸。,分钟(间歇)指令性通气(MMV/IMV),根据一定的指标（呼吸频率等），在呼吸机上预先设置分钟通气量，给予患者指令性呼吸（正压通气）。单位时间内，患儿自主呼吸通气量达到或超过预设水平时，呼吸机不作指令性通气而仅提供一个持续性正压供患儿自主呼吸用；反之，呼吸机就会自动启动指令性通气方式，增加分钟通气量，补偿患儿通气不足，使其达到预设水平。频率高时，可抑制自主呼吸，提供完全的通气支持；频率为零时，不提供通气支持，患儿完全自主呼吸。 主要应用于无自主呼吸或呼吸微弱的患儿；应用于具有自主呼吸的患儿时，可产生人机对抗。,同步间歇指令性通气(SIMV),按照患儿自主呼吸要求，在呼吸机上预先设置每分钟呼吸参数（频率），给予患儿指令性呼吸，提供预设的正压通气。 设有同步装置，该指令通气由患者自主呼吸触发并同步。不存在人机对抗的问题，主要用于具有自主呼吸的患儿。,持续正压气道通气(CPAP),在有自主呼吸的前提下，由呼吸机或CPAP专用装置，在吸气相产生持续正压气流，在呼气相对呼出气也给予一定的阻力（呼吸末正压），使吸气相和呼气相的气道压力均产生高于大气压。可防止呼气末肺泡萎陷，增加功能残气量，改善肺内分流，纠正严重的低氧血症。适用于自主呼吸较强，气道通气无障碍的情况，如RDS、呼吸暂停、肺水肿、肺不张、型呼吸衰竭及拔管撤机后。,辅助/控制通气（A/C，SIPPV）,A/C将辅助通气与控制通气结合在一起的一种通气模式；无论是A/C的A或C时，其通气均可称为IPPV，定压通气或定容通气模式均可有A/C模式。既可提供与自主呼吸基本同步的通气，又能保证自主呼吸不稳定患儿提供不低于预设水平的通气频率和通气量,压力支持通气（PS或PSV）,一种减少患儿呼吸功的呼吸支持方式。在自主呼吸基础上，通过自主吸气触发呼吸器送气，使气道内压力有所增加，其通气量包括自主吸气的量和呼吸器压力支持的通气量。作用：协助患儿克服呼吸阻力，减少自主呼吸时所耗的功。,机械通气的基本步骤流程图,机械通气指征,目前国内外尚无统一标准，其参考标准：. FiO2=0.6，PaO260-70mmHg伴pH值60 5060 7.30 7.207.29 7.107.19 70 3分是CPAP或辅助通气的指征 PaO2在青紫型先心要视情况而定,初始参数调定,初调参数应因人、因病而异双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰口唇、皮肤无发绀及95%TcSO290%动脉血气结果是判断参数调定的金标准,新生儿常见疾病参数调节,新生儿呼吸窘迫综合症,肺表面活性物质缺乏 进行性肺膨胀不全 细胞坏死 蛋白渗出物沉积 肺总容量、功能残气量减少 肺顺应性降低 很快导致呼吸衰竭通气策略：1.早期CPAP 56cmH2O（INSURE技术）插管PS加CPAP2.当FiO2达0.5 PaO255mmHg 以SIMV模式 初调:PiP2025cmH2O PEEP46cmH2O RR4060 TE 0.30.4sec （由于时间常数在RDS短 有建议将TI置于0.20.25sec RR4060次/分，可获较好通气结果）3.重症RDS 需高PiP及FiO2时 可改为HFOV以减少肺损伤及气漏,新生儿呼吸窘迫综合症,4.保持PCO2于4555mmHg PH7.25 治疗过程中如仍有低氧及PCO2持续上升 常提示肺仍有膨胀不全、气漏或存在动力学变化的PDA 此时应监测胸片或心超5.撤机 逐步PiP PEEP FiO2 当肺顺应性好转后 可延长吸气时间 2Kg 当PiP18cmH2O FiO20.3 RR20次/分时可拔管6.撤机失败因素:仍有肺水肿 或存在PDA 存在肺间质积气现象 存在BPD可能有呼吸暂停 0.8 常需应用肌松剂,PPHN,病理: 肺血管压力体循环压力 血液经PDA 及/或卵圆孔水平右向左分流 临床具有严重低氧 一般吸氧不能好转 (肺血管阻力上升因素包括 低氧 酸中毒、肺部疾病、肺发育不良、败血症等)治疗目的:纠正低氧 酸中毒 维持PaO2 70100mmHg（SPO295%） PCO23545mmHg PH7.357.45,PPHN,呼吸机应用策略：以快速 低压 短吸气时间及不影响肺静脉回流及心搏出量为主进行通气 开始时设置：PiP1525cmH2O PEEP 34cmH2O TI0.30.4sec 高FiO2 80100% RR5070次/分 开始上机后 血氧较易波动 约需3天后才能稳定 稳定后逐渐下调 下降速度应较慢 稳定1、2天后才能撤机 当PPHN并发肺实质疾病时 常需HFOV治疗（HFOV对iNO的递送有利）,呼吸暂停,指1小时内 呼吸暂停发作次数3次治疗呼吸暂停时必须排除既发因素(如贫血、IVH、感染、低血糖等)呼吸治疗：CPAP：能减轻上气道梗阻 常用咖啡因或氨茶碱加CPAP治疗 机械通气：RR 1015次/分 PiP 1015cmH2O PEEP 34cmH2O FiO2 0.25 当自主呼吸调节正常时 可撤离IMV 改CPAP治疗,呼吸机使用过程常见问题及护理对策,呼吸机常见报警及处理,高优先级报警后备通气 分钟通气量高 分钟通气量低 气道压高 中优先级报警PEEP过高、低 呼吸频率过高、低 低优先级报警,后备通气报警,可能原因在支持或自主呼吸模式下患者的呼吸暂停时间超过窒息时间，呼吸机切换到后备通气处理方法检查呼吸机窒息时间设定检查病人自主呼吸情况必要时改用控制模式,分钟通气量高报警,可能原因病人呼吸活动增强（疼痛、发热等）报警界限设置不当呼吸机存在自触发现象处理方法调整报警界限设置检查及适当处理患者情况（镇痛、降温等）检查触发灵敏度设置,分钟通气量低报警,可能原因患者呼吸活动减弱（麻醉、睡眠等）报警设置界限不当呼吸回路存在泄漏处理方法检查及适当处理患者情况调整报警界限设置检查呼吸回路，包括管路、接水杯、湿化器的连接以及患者气管插管及气囊情况排除气胸可能,气道压高报警,可能原因气道阻力增加（痰液、气道痉挛、插管过深等） 报警设置界限不当人机对抗处理方法解除气道阻塞（吸痰、扩张支气管等）检查报警设置界限调整呼吸机设置，改善人机关系,吸入氧浓度报警,可能原因氧气供应气源故障氧传感器容量耗尽或故障氧气气体模块故障处理方法检查氧气气源供应检查氧传感器剩余容量，调节氧传感器执行使用前检查,PEEP高报警,可能原因呼出回路阻塞呼吸机硬件故障报警设置界限不当处理方法调整报警界限设置检查患者及呼吸回路执行使用前检查,PEEP低报警,可能原因呼吸回路泄漏呼吸机硬件故障报警设置界限不当处理方法调整报警界限设置检查患者及呼吸回路执行使用前检查,呼吸频率报警,可能原因患者呼吸频率异常触发灵敏度设置不当报警设置界限不当处理方法调整报警界限设置检查患者情况检查触发灵敏度设置,呼吸机应用过程中护理,最佳气道湿化吸痰呼吸机管道的更换口腔护理,最佳气道湿化,建立人工气道后，呼吸道加温、加湿丧失纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不畅气道湿化是所有人工气道护理的关键加强气道湿化可防止呼吸道粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱及排痰不畅，从而减少这些并发症的发生。在生理状态下气道对吸入气体进行加温加湿过程中，水分是以水蒸气的方式被吸入的。,机械通气输送干冷气体易导致:热量和水分丧失粘液变厚变稠 / 延缓纤毛清理功能清理功能停止纤毛摆动停止细胞损伤肺顺应性和功能残气量降低，肺萎缩,最佳湿度 当输送给病人的气体是达到体温的饱和气体时(37C，相对湿度100%，绝对湿度44mg/L)，气道的生理功能就得以保证，气道粘膜的形态保持着健康的状态。此时的湿度即为最佳湿度。孙波.常规机械通气及儿科临床应用. 中国当代儿科杂志,2001,3(5):491-495 不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。 -中华医学会 中华医学会儿科学分会新生儿学组。新生儿常频机械通气常规。中华儿科杂志，2004 ， 42 （ 5 ）：356-357,最佳湿度的作用气道只有极少或没有热量和水分丧失分泌物质量良好，粘液保持良好的水化状态最佳的粘液纤毛转运状态保持气管导管和下气道畅通细菌能更快从肺部中清除，感染的危险减少如何才能输送最佳湿度？湿化器必须能十分精确地控制气体在离开水罐时温度至少为37C。呼吸管道中有加热线从而最大限度地减少冷凝孙波.常规机械通气及儿科临床应用. 中国当代儿科杂志,2001,3(5):491-495,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重湿化过度；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重,湿化液的选择,生理盐水无菌注射用水 0.45%低渗盐水,1不能有效稀释痰液电解质形成沉淀影响蒸发面积 气道粘膜的刺激性较大2分泌物多且粘稠需积极排痰患者维持呼吸道湿润和排痰功能3在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易引起痰痂、痰栓,RespirCare.2010 Dec;55(12):1680-5.Alow-sodiumsolutionforairwaycare:resultsof amulticentertrial.Christensen RD,Henry E,Baer VL,适宜的吸痰时机,根据患儿的SaO2气管导管内有可见分泌物呼吸机管道压力升高听诊呼吸音粗糙或呼吸音减弱或有罗音血氧饱和度下降或血气分析值改变、呼吸频率和节律改变、烦躁、心率减慢常规2-4小时吸痰一次 ?,吸痰时机,定时吸痰适时吸痰 视患儿听诊是否有痰鸣音、气道压力报警、血氧饱和度情况和痰液的性质判断吸痰的时机 采用非定时即适时吸痰技术，可以减少定时吸痰的并发症,如粘膜损伤、气管痉挛等,减轻患儿的痛苦,相当多的定时吸痰未能吸引出任何分泌物，却增加了患儿的不适感研究表明：定时吸痰不能缩短早产儿机械通气的持续时间适时吸痰可显著减少吸痰次数，减少护士的工作量，也可减少患儿机械通气中的不良刺激,张蔚.不同吸痰方式对早产儿机械通气效果及并发症的影响临床儿科杂志2008年 第3期:195-196|,吸痰管的选择,吸痰管小于气管导管内径2/3插入深度不超过气管导管和接头总长度0.5cm为宜,开放式吸痰方法,强调两人的密切配合：吸痰时两人操作，一人用人工呼吸气囊，注湿化液，另一人戴无菌手套吸痰 吸痰前预氧1分钟执行无菌操作：吸痰过程中物品始终要保持无菌状态；吸痰时戴一次性无菌手套，以防止交叉感染。吸痰管应1次1换。同一根吸痰管应先吸气道内分泌物后可以再吸口鼻腔内分泌物，不可以重复进入气道,湿化液要新鲜配制每次从导管内注入湿化液0.5-1ml机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置,但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化(推荐级别 C级) -中华医学会中华医学会儿科学分会新生儿学组。新生儿常频机械通气常规。中华儿科杂志，2004 ， 42 （ 5 ）：356-357吸痰过程中要密切观察患儿的面色、心率、SpO2等 生命体征变化每次吸引时间不大于15秒若SpO2、心率下降，应暂时停止吸痰，待SpO2、心率恢复正常后再吸，避免患儿过度劳累,吸痰方法,开放式;密闭式密闭式吸痰的安全性更高减少呼吸力学改变减少因开放式吸痰所丢失的呼气末正压(PEEP)严重呼吸窘迫综合征(ARDS)患者更有利于肺容量及氧合的维持，预防吸痰引起的低氧血症，降低呼吸道感染循证文献:密闭式吸痰与开放式吸痰在呼吸机相关性肺炎、死亡率方面无差异。,Closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically ventilated adult patients. Cochrane Database Syst Rev.2007,17(4):CD004581,开放式吸痰：临床应用最多，但不能维持正常的机械通气，易出现吸痰后低氧血症。同时患者的气道暴露于病房的环境中增加了感染机会,停止吸痰,出现以下情况中的任一种应停止吸痰：SO2低于85%经皮氧分压低于50mmHg心率低于80次/分,呼吸机管道的更换,中华医学会每周更换一次,若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除美国CDC（2003年）-不需常规更换，只有当管道（含呼气阀和湿化器）有肉眼可见的