肾小球肾炎最新版本

.,急性肾小球肾炎,.,一、定义一种感染（链球菌感染多见）后免疫反应引起的弥漫性肾小球非化脓性炎症为主要病理特征的疾病。临床上急性起病，有血尿、蛋白尿、水肿及高血压等急性肾炎综合征表现，并可伴有一过性氮质血症。,.,二、病因和发病机制1.细菌链球菌（溶血性链球菌最常见）2.发病机制：（1）致病抗原刺激机体产生抗体,抗原抗体复合物（可溶性）沉积于肾小球基底膜,激活补体,肾小球内皮细胞增殖及系膜细胞增殖，导致血尿、蛋白尿，并可吸引白细胞浸润。（2）毛细血管腔受压而变狭窄或闭塞，导致少尿、无尿（3）肾小球滤过率下降导致氮质血症等，钠、水潴留，血容量扩张，出现水肿、高血压，甚至充血性心力衰竭。,.,急性肾小球肾炎,发病机制,溶血性链球菌A族致肾炎菌株（Ag）,形成CIC或IC,肾小球局部免疫炎症反应,毛细血管内增生,GBM完整性受损,GRF,水、钠排出,尿少,血容量静脉压,间质容量,循环负荷,水肿,高血压,血尿蛋白尿,.,四、病理变化病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎肉眼：肾脏体积可较正常大光镜：弥漫性肾小球病变，内皮细胞及系膜细胞增生为主电镜：上皮下有大块电子致密物沉积，呈驼峰状，免疫荧光：沿毛细血管壁和/系膜区有IgG和C3沉积,急性肾小球肾炎,病理,.,五、临床表现（一）一般症状（二）主要症状浮肿、少尿或无尿、血尿、高血压（三）严重症状循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全,.,六、实验室检查（一）尿常规血常规血免疫学指标1.血沉2.抗“O”3.总补体、C3、循环免疫复合物,.,急性肾小球肾炎,临床诊断,急性肾炎诊断要点起病1-3w有链球菌的前驱期感染临床出现水肿、少尿、血尿、高血压尿检有蛋白、RBC、管型血清C3，伴或不伴ASO,.,鉴别诊断,1.其它病原体感染后急性肾炎：2.系膜毛细血管性肾小球肾炎：C3在8周内不恢复3.系膜增生性肾小球肾炎：IgA型及非IgA型，C3正常，感染3天内出现血尿。4.急进性肾小球肾炎5.SLE及过敏性紫癜所致的狼疮性肾炎,.,治疗,1.一般治疗：休息及饮食控制2.治疗感染灶：青霉素治疗或反复发作的慢性扁桃体炎的扁桃体摘除3.对症治疗：利尿、控制血压4.透析治疗,.,急进性肾小球肾炎,.,特征,起病时以急性肾炎综合征为表现肾功能急剧恶化多在早期出现少尿性急性肾衰竭病理呈新月体肾小球肾炎,.,急进性肾炎包括：,一、原发性急进性肾小球肾炎；二、继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎：如继发于系统性红斑狼疮肾炎；三、在原发性肾小球病基础上形成广泛新月体：如系膜毛细血管性肾小球肾炎病理类型转化为新月体肾小球肾炎。,.,急进性肾炎根据免疫病理分型,型（抗肾小球基膜型）抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜抗原相结合，激活补体，引起基底膜破坏、断裂。早期血清抗肾小球基膜抗体阳性。,.,型（免疫复合物型）免疫复合物沉积于系膜区及毛细血管壁，激活补体而致病。血循环中可测到免疫复合物。,.,型（少免疫复合物型）50%80%患者为肾微血管炎（原发性小血管炎肾损害）。血清抗中性粒细胞胞浆抗体常呈阳性。,.,病理,肾脏体积增大。病理类型：新月体肾小球肾炎。以广泛（50以上）的肾小球囊腔内有大新月体形成（占据肾小球囊腔50以上）为主要特征。病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。,.,新月体,大量新月体形成(50%),光镜,新月体性肾小球肾炎,肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成新月体,.,据认为GBM(肾小球的基底膜)损伤导致的纤维素渗出是刺激新月体形成的主要因素。早期新月体以细胞成分为主，图为细胞新月体。,.,以后纤维成分增多，形成纤维-细胞性新月体。最终新月体纤维化，成为纤维性新月体。,.,临床表现,一、型好发于青、中年，及型常见于中、老年。我国以型多见。男性居多。二、有前驱呼吸道感染者起病较急。三、型大约50%患者可伴有肾病综合症，型患者可有发热、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现。,.,四、急进性肾炎综合征：1、血尿：肾小球性血尿。2、蛋白尿：型患者常伴肾病综合征。3、水肿。4、高血压：轻、中度血压升高。5、进行性少尿或无尿。6、肾功能急剧恶化：肾小球滤过率进行性降低，数周至半年内进展至尿毒症，这是本病的特征。7、贫血。,.,实验室检查,型：血抗肾小球基底膜抗体可呈阳性。型：血循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，可伴血清补体C3降低。型：抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。,.,诊断,一、根据临床表现：凡急性肾炎综合征伴伴肾功能急剧恶化无论是否达到少尿性急性肾衰竭应疑及本病并及时进行肾活检。二、根据病理检查：若病理证实为新月体肾小球肾炎，又能除外是由系统性疾病引起者，诊断即成立。,.,鉴别诊断,一、与引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病鉴别：1、急性肾小管坏死：常有明确的肾缺血、毒物肾损害或肾小管堵塞等诱因，肾小管功能损害表现突出（尿钠增加、低比重尿、低渗透压尿）。,.,2、急性过敏性间质性肾炎：有明确的用药史及药物过敏反应（低热、皮疹等）。3、梗阻性肾病：B超等检查证实尿路梗阻存在。,.,二、与引起急进性肾炎综合征的其它肾小球病鉴别：1、继发性急进性肾炎：肺出血-肾炎综合征（Goodpasture综合征）、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎均可引起新月体肾炎，依据特异临床表现和检查鉴别。2、原发性肾小球病：如重症毛细血管内增生性肾炎、重症系膜毛细血管性肾炎。需肾活检鉴别。,.,治疗,一、强化治疗：1、强化血浆置换疗法：方法应用血浆置换机将病人血浆弃去，补充健康人血浆或白蛋白。每日或隔日一次，直至血清抗GBM抗体、ANCA或免疫复合物转阴，一般需10次左右。该疗法需配合糖皮质激素口服泼尼松1mg/(kg.d)，23月后渐减及细胞毒药物环磷酰胺累积量不超过68g。,.,强化血浆置换疗法目的清除血清异常抗体或免疫复合物。适应症各型急进性肾炎，主要适用于型；对于Goodpasture综合征和型伴肺出血者作用较肯定。,.,2、甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗：方法甲泼尼龙0.51g溶于5%葡萄糖中静脉点滴，每日或隔日1次，3次为一疗程。必要时隔35天可进行下一疗程，一般不超过3个疗程。也可辅助环磷酰胺治疗。适应症主要适用于型、型，型疗效较差。注意预防感染，钠、水潴留（急性左心衰、严重高血压）等不良反应。,.,二、替代治疗：1、透析：以维持生命。凡达透析指征者应及时透析。2、肾移植：强化治疗无效的晚期病例，肾功能已不可逆时，应作肾移植。肾移植应在病情静止半年至1年后进行。型患者必须待血中抗基膜抗体转阴后进行。,.,慢性肾小球肾炎,.,慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系由原发性肾小球疾病的所导致的一组以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组疾病。病理类型、起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展。,.,病因,免疫介导炎症,.,起病方式：慢性肾炎与急性肾炎之间无肯定关系。1、少数慢性肾炎由急性肾炎直接迁延而来；2、另一小部分在急性肾炎痊愈后若干年重新出现肾炎的一系列表现；3、绝大多数慢性肾炎，由病理类型决定其病情必定迁延发展，起病时即属慢性肾炎，与急性肾炎无关。,.,发病机制,不同病理类型不尽相同。一、起始因素：免疫介导性炎症。二、导致病变慢性化的因素：1、免疫性炎症损伤过程继续进行；2、病程中出现的高血压导致肾小动脉硬化；3、肾功能不全时残存肾单位代偿导致“三高”现象（肾小球内高跨膜压、高灌注及高滤过）促使肾小球硬化。,.,病理,一、早期慢性肾炎分为如下几种病理类型：1、系膜增生性肾小球肾炎.IgAN与非IgAN2、系膜毛细血管性肾小球肾炎3、膜性肾病4、局灶节段性肾小球硬化,.,二、晚期慢性肾炎的病理改变：肉眼观：疾病晚期肾脏体积缩小、肾皮质变薄。光镜下：上述不同类型病理变化特点消失或部分消失，代之以程度不等的肾小球硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。病理类型：硬化性肾小球肾炎。,.,临床表现和实验室检查,多数起病缓慢、隐袭，呈程度不等的蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能减退和贫血。,.,一、尿异常改变：1、蛋白尿：含量不一，一般在13g/d。2、血尿：呈肾小球源性血尿，镜下或肉眼血尿。3、管型尿：透明管型或颗粒管型等。,.,二、水肿：多为眼睑水肿和（或）下肢轻度、中度水肿。少数病人始终无水肿。,.,三、高血压：有些病人以高血压为首发症状，大多数慢性肾炎患者迟早会发生高血压，达肾功能衰竭时90%以上病例有高血压。,.,血压显著增高时可出现头胀、头痛、失眠、记忆力减退及注意力不集中，可有眼底出血、渗血，甚至视乳头水肿。持续高血压数年之后可致心肌肥厚、心脏增大、心律紊乱，甚至发生心力衰竭。,.,四、肾功能损害：肾功能呈慢性进行性损害，进展快慢主要与病理类型相关（如系膜毛细血管性肾炎进展较快），也与是否合理治疗和认真保养有关。,.,首先出现肾小球功能损害，表现为肌酐、尿素氮升高，内生肌酐清除率下降。继之出现肾小管功能不全，例如尿浓缩功能减退。已有肾功能不全的病人可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而使肾功能急剧恶化。及时去除这些诱因后肾功能可有一定恢复。,.,五、贫血：贫血主要与肾内促红细胞生成素生成减少有关。贫血与肾功能损害呈平行关系，血肌酐177mol/L(2mg/dl)就会出现贫血，一般说来，肾功能损害越严重，贫血越明显。,.,诊断,根据慢性肾炎综合征的临床表现有1年以上，无论有无肾功能损害，除外继发性肾炎及遗传性肾炎，临床上可诊断为慢性肾炎。,.,肾活检病理检查对确诊意义很大。,.,鉴别诊断,一、继发性肾小球肾炎：如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎及糖尿病肾病，依据相应的系统表现及特异性实验室检查鉴别。二、Alport综合征：常起病于青少年（多在10岁之前），有眼（球形晶体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿、蛋白尿、肾功能损害）异常，并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。,.,三、其它原发性肾小球病：1、隐匿型肾小球肾炎：主要表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。2、感染后急性肾炎：潜伏期2周左右，血清C3病初下降，8周内恢复正常，临床过程呈自限性。,.,原发性高血压肾损害：远曲小管功能受损为主，10年以上高血压。,.,原发性高血压肾损害,.,慢性肾盂肾炎：反复发作的泌尿系感染，尿细菌学检查阳性。,.,治疗,一、积极控制高血压：高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压十分重要。治疗原则1、力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1g/d，血压控制在125/75mmHg以下；尿蛋白264mol/L的非透析治疗患者不宜应用。,.,C、血管紧张素转换酶抑制剂减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用机制：1、对肾小球血液动力学的特殊调节作用：扩张入球小动脉和出球小动脉，对出球小动脉扩张作用强于入球小动脉，从而降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过。2、非血液动力学作用：抑制细胞因子、减少尿蛋白和细胞外基质的蓄积，达到减缓肾小球硬化的发展和肾脏保护作用。,.,血管紧张素受体拮抗剂：具有与血管紧张素转换酶抑制剂相似的肾脏保护作用。,.,二、限制食物中蛋白及磷入量：从而减轻肾小球的高灌注、高跨膜压、高滤过状态，延缓肾小球硬化。三、应用抗血小板药：大剂量双嘧达莫（300400mg/d）、小剂量阿司匹林（40300mg/d）有抗血小板聚集作用，有报道能延缓肾功能衰退。四、糖皮质激素和细胞毒药物四、避免加重肾脏损害的因素：避免感染、劳累、妊娠，避免应用肾毒性药物。,.,隐匿型肾小球肾炎,无症状性血尿和（或）蛋白尿,.,单纯性血尿,病理：主要为IgA肾病，其次为非IgA系膜增生性肾炎。临床表现：血尿反复发作，呈肾小球源性血尿。无水肿，血压正常，肾功能正常。诊断：1、除外非肾小球源性血尿；2、除外其它肾小球病；3、必要时作肾活检确诊。,.,无症状性蛋白尿,病理：轻微病变性肾小球肾炎、轻度系膜增生性肾小