ICU病人的镇静、镇痛.ppt

ICU患者镇静、镇痛、重症医学的发生和发展，为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面有效的生命支持，旨在挽救患者的生命，最大限度地恢复和维持患者的生活质量。 建议意见1 :镇痛镇静治疗应是ICU治疗的重要组成部分(b级)，定义：镇痛和镇静治疗尤其是应用药物手段消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，诱导催眠和顺行性遗忘的治疗。 ICU患者镇痛镇静的必要性，1 .自己严重疾病的影响患者因为疾病不能自立，有各种创造性的诊疗操作，有自己的伤痛，2 .环境因素-患者被绑在床上，灯光明亮，昼夜无区别，各种噪音(机器的声音、警报声、呐喊声)被剥夺了睡眠， 邻床患者的急救和死亡ICU患者镇痛镇静的必要性3 .隐痛-气管插管和其他各种插管，长时间卧床不起4 .对未来命运的不安-对疾病预后的不安，对死亡的恐惧，对家人的思念和担心“无能”和“恐惧”躁郁危及生命安全，调查显示，离开ICU患者中约50% 70%以上的患者在ICU之间存在焦虑和躁动。 ICU患者镇痛镇静的目的和意义，1 .消除或减轻患者疼痛和身体不适，减少不良刺激和交感神经系统过度兴奋。 2 .帮助患者改善睡眠，引导遗忘，减少或消除患者在ICU治疗期间对疾病的记忆。 ICU患者镇痛镇静的目的和意义，3 .减轻或消除患者焦虑、躁动、谵妄，防止患者无意识行为妨碍治疗，保护患者的生命安全。 4 .降低患者代谢速度，减少耗氧需求，尽量使机体组织耗氧变化适应受损氧运输状况，减轻各器官代谢负担。 建议意见2 :镇痛镇静治疗前，应尽量消除或减轻疼痛、焦虑和躁动的原因。 (e级)建议意见3 :对合并疼痛因素的患者，在实施镇静前应首先予以充分镇痛治疗。 (e级)，ICU镇痛镇静治疗和手术中麻醉的不同，手术麻醉患者在短时间内达到的镇痛镇静深度远远超过ICU患者，多与肌肉松弛药并用，此时患者都失去了自我保护反射和感觉运动和意识。 ICU患者具有镇痛镇静药物累积剂量多，药费/药效动力学不稳定，常常判断镇痛镇静程度，需随时调整药物种类和剂量等多个特点，与手术麻醉不同。 ICU患者镇痛镇静症状为：1.疼痛：疼痛是由损伤、炎症刺激或感情痛苦引起的不适。 ICU患者疼痛的诱发因素有：原发病、各种监测、治疗手段(显性因子)和长时间卧床刹车和气管插管(隐性因子)等。 疼痛可引起生物应激、睡眠不足和代谢变化，甚至引起疲劳和定向障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。 疼痛刺激疼痛区周围肌肉的保护反应，限制全身肌肉僵硬或抽搐等胸壁和膈肌运动，引起呼吸功能障碍。 镇痛是减轻或消除机体对痛觉刺激压力和病理生理损伤的药物治疗措施。 止痛药可以减轻重症患者的压力。 2 .焦虑：强烈焦虑、不确定或恐惧状态。 50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征为身体症状(如心悸、发汗)和紧张感。 ICU患者焦虑的原因如下： (1)病房环境：噪声(仪器警报、人声呼叫和设备运行)、灯光刺激、室温过高或过低(2)自身疾病和生命忧虑(3)高强度医源性刺激(不得不频繁监测、治疗、变更体位)。 (4)各种疼痛(5)核电站疾病本身的损害(6)诊断和治疗措施的不明以及对恐怖家人和家人的思念等。减轻患者焦虑的方法有保持患者舒适、提供充分镇痛、改善环境、使用镇静药等。 焦虑患者应在充分处理镇痛和可逆性原因的基础上开始镇静。 建议意见4 :对焦虑患者应在消除各种诱因的基础上进行镇静治疗(d级)。 3 .躁动：躁动：伴随不断动作的刺激状态，或伴随挣扎动作的极度焦虑状态。 在综合ICU，70%以上的患者发生躁动。 引起焦虑的所有原因都会引起躁动。 另外，某些药物的副作用、休克、低氧血症、低血糖、酒精等药物的戒断反应、机械通气的不同期等也是引起躁动的常见原因。 研究表明，最容易使重症患者焦虑和躁动的原因是疼痛、失眠、经鼻或口服各种插管、丧失支配自己能力的恐惧感、身体其他部位的各种管道限制活动。 躁动是患者对抗呼吸器官，耗氧量增加，意外的是拔掉身体的各种装置和导管，危及生命。 必须及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况。 如低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。 为患者创造舒适的人性化环境，向患者说明病情和治疗的目的和意义，尽量使患者了解病情，参与治疗，积极配合。 机械通气患者镇静药物可以间断使用，或者“根据需要”调节剂量，根据个体化原则和患者需要调节达到镇静目标，最终缩短机械通气时间和ICU住院时间，使患者能够尽早自主参与治疗。 患者因躁动不能配合床边的诊断和治疗，在充分诉说等非药物性措施的前提下，可以进行镇痛和镇静治疗完成诊断和治疗。 因此，减轻或抑制患者的身体和心理压力，使患者能够经受ICU的日常操作和治疗，如气管插管、气管切开、呼吸、机械通气、床旁引流、深静脉穿刺、血流动力监测、肾脏替代治疗、肢体制动等。 建议意见5 :在充分消除可逆性诱因的前提下，躁狂者应尽快接受镇静治疗。 (c级)建议意见6 :为改善机械通气患者的舒适性和机械同步性，可给予镇静镇痛治疗。 (e级)建议意见7 :为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可以预防镇静镇痛。 (e级)推荐意见8:ICU患者出现谵妄，应及时处理。 (b级)、4 .谵妄：是多种原因引起的暂时性意识混乱状态。 短时间内出现意识障碍和认知功能变化是谵妄的临床特征，意识清醒度的降低和觉醒度的降低是诊断的关键。 ICU患者因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因出现谵妄症状，长期置身于嘈杂的ICU环境后谵妄临床症状加重：精神状态突变或情绪变动，无注意力集中，思维紊乱或意识状态变化，伴或不伴随躁动的白天觉醒状态的谵妄既可以表达感情过低，也可以表达兴奋过度。 情绪低的谵妄常预后差，情绪活跃的谵妄比较容易识别。 研究表明，机械通气患者的谵妄发病率达到7080%，谵妄患者，尤其是老年患者的住院时间显着延长，每天住院费用和死亡率显着增加的镇静镇痛药可能增强谵妄症状，谵妄患者中有些人接受镇静剂会感到迟钝或思维混乱，引起躁动5 .睡眠障碍：睡眠是人体不可缺少的生理过程。 睡眠障碍可能延缓组织修复，降低细胞免疫功能。 睡眠障碍的类型有失眠、过度睡眠、睡眠觉醒节奏障碍等。 失眠是睡眠质量和量正常需要的主观感觉体验，失眠和睡眠在ICU非常常见。原因是： (1)持续噪音(来自机器的通报，工作人员和设备)，(2)照明刺激(1)，(3)高强度的医源性刺激(频繁测量生命体征，体检，体位交换)，(4)疾病自身的损害和患者自身对疾病的不安与不明。 ICU中患者睡眠的特征是暂时性睡眠、觉醒和快动眼(REM )睡眠的交替(5)。 患者的快动眼睡眠明显减少，非快动眼睡眠期占总睡眠时间的比例增加(2)，睡眠质量下降。 患者焦虑、抑郁、恐惧(3、4 )甚至躁动，延缓病情的恢复。 尽管采用了各种非药物对策(减少环境刺激、音乐和按摩治疗等)，ICU内的多数患者仍然睡眠困难，多数患者需要结合镇痛和镇静药改善睡眠。 建议意见9 :应采取适当措施提高ICU患者睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法缓解紧张。 (b级)建议意见10 :采取非药物措施后仍存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。 (e级)、ICU患者疼痛、意识状态及镇痛镇静效果观察与评价、各种评价方法评价疼痛程度及治疗反应，应定期完全记录。 常用的评分方法是：1.语言评分法(Verbalratingscale，VRS ) :按照疼痛最轻的顺序从0分(无疼痛)到10分(无法忍受疼痛)的评分表示不同的疼痛程度，患者自身选择不同的评分量化疼痛程度。 2 .视觉仿真法(Visualanaloguescale，vas ) :采用100 mm的水平直线，决定两端分别不疼痛。 受试者在离自己的疼痛最近的地方画垂线，将疼痛的强度数值化。 VAS已证实是评价老年人急慢性疼痛的有效可靠方法(图1 )。 无疼痛0100图1，视觉模拟评分法(VAS )、3 .数字评分法(Numericratingscale，NRS):NRS是0到10的点状标度，0表示无疼痛，10表示疼痛的痛苦，患者从上到下选择数字表示疼痛。 在评价老年人急慢性疼痛的有效性和可靠性方面得到了证实。 012345678910无疼痛但无法忍受疼痛的图2，数字疼痛评估尺度4 .表情评估方法： (FacesPainScale，FPS):由6种表情和0-10分(或0-5分)组成，无法忍受疼痛。 患者选择图像和数字反映最接近疼痛的程度(图3 )。 FPS与VAS、NRS有很好的相关性，重现性也很好。 无疼痛剧烈疼痛的图3、面部表情疼痛的评价法、5 .术后疼痛的评价法(Prince-Henry评价法)主要用于胸腹部手术后疼痛的测定。 从0分到4分分为5级，评分方法如下：表1，术后疼痛评分为0咳嗽时无疼痛1咳嗽时无疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静时轻度疼痛，4安静时经受不住剧痛，建议： 11 .对ICU患者进行疼痛评估，选择合适的方法选择疼痛程度(c类)。 12 .患者主诉是评价疼痛程度和镇痛效果的最可靠标准。 临床建议用NRS评价疼痛程度。 (b类)。 13 .通过观察疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，镇痛治疗后这些参数的变化也是评价疼痛的重要方法，尤其是不能交流的患者。 (b类)。 苯二氮类药物具有抗焦虑、镇静、催眠和抗痉挛作用，还可引起中枢性肌肉松弛和步行性遗忘。 无镇痛作用，与阿片镇痛药有协同作用，可大大减少阿片镇痛药的用量。 患者年龄、并发症、饮酒史联合用药、肝肾功能障碍及肝酶抑制剂等影响苯二氮类药物的作用强度和过程特异性拮抗剂氟马西尼。常用镇静药，1，稳定，肌肉注射吸收慢不规则，20min效果0.5-1.5h峰，1-3min效果15min峰，4-10天血药浓度稳定，T1/220-70h。 镇静催眠从10mg开始，根据需要每34小时加入5-10mg。 24小时总量限于40-50mg毫克。 反复给药会产生积累。 2、力月西，具有明显镇静、催眠、肌松、抗焦虑、抗痉挛作用，有效价格是稳定的1.5-2倍。 肌肉注射吸收迅速完整，10-15min起有效，30-45min达到顶峰。 静脉给药约2min开始，T1/21.5-2.5h。 维持ICU镇静推荐量：头剂0.03-0.2mg/kgiv (头剂不得超过5 mg ) 0.04-0.2 mg/kg/h。 3、异丙酚、快速短效静脉全麻药，效果快，时效短，苏醒快，无积累。 低剂量产生镇静遗忘作用。 长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高。 重症患者引起小儿乳酸性酸中毒和人心博停止。 静脉注射后约30sec有效果，间歇注射需要每4-5min追加一次。 T1/20.5-1h。 常用镇痛药芬太尼，效果快，镇痛作用强，是吗啡的75-80倍。 大量使用会产生肌肉僵硬。 T1/21.5-6小时吗啡作用时间长，需间歇给药肾功能衰竭时，代谢产物有延迟镇静。 肌肉注射吸收良好，持续15-30min到4h。 温度冷丁作为吗啡的1/10，持续时间为吗啡的1/2-3/4左右。 阿片不良反应，呼吸抑制：低血压：(组胺释放，通过迷走引起心动过速)。 意识状态的抑制：在某些患者中引起幻觉，使躁狂状态恶化，妨碍重症患者的判断。 肠道蠕动，抑制胃和小肠积存，镇静镇痛评价常用，RAMSAY得分1，焦虑，躁动，焦虑2，安静，方向性好的命令3，仅命令反应4，困倦，但物理刺激和大声语言刺激反应5，困倦，物理刺激和大声语言刺激反应迟钝6，无反应， 诉痛程度分类法(VRS )一般将疼痛分为4级： 0级无痛，1级(轻度)疼痛可以忍受，正常生活，睡眠不受干扰，2级(中度)疼痛明显，不能忍受，要求止痛药，睡眠受干扰，3级(重度)疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受干扰，自律数字分级法(NRS )用010的数字表示不同程度的疼痛，0是无痛，10是最剧烈的疼痛，让患者自己加上表示疼痛程度最大的数字。 VRS和NRS这两种方法的相互关系为04，轻度为56，中等程度为710，非常重要。 目视模拟法(VAS-划线法)画横线(一般为10cm )，一方表示无痛，另一方表示最剧烈的疼痛，在患者在线段上表示最疼痛程度的地方画交叉线。 对躁动危重症患者采用镇静治疗时，必须在妥善处理镇痛和可逆性病因的前提下开始，包括烦躁的可逆性因素、疼痛、低氧、低通气、呼吸功能不正常或不适的环境、气管导管隆起和支气管插管、支气管痉挛和气胸、心肌缺血、低血容量、中枢神经系统事件、 药物和酒精的戒断反应，低钠，低钙，低镁，低磷，低血糖和酸中毒，败血症/感染，用药错误和药物副作用。 持续镇静的指针是，反比换气不到2小时需要静脉注射镇静剂，但是即使给予一次镇静治疗动脉血氧饱和也会降低。 St.Louis大学医学院ICU机械通气患者镇静处方1、镇静诱导PRN每5min静推力月西2 mg