常见社区急症处理

社区常见急症处理,洪塘街道社区卫生服务中心 武海军,一、常见社区急症诊治的重要性,能否及时、有效地抢救各种急症及危重病人，反映了该社区全科医师的医疗技术力量和管理水平。现场的识别与急救，转运至医院急诊室前的途中治疗等，对于挽救患者生命极为重要。 院前急救是急救医疗服务体系（EMSS)中的首要环节，关系到急救的成败和病人的预后。 时间就是生命。掌握“黄金五分钟”。,CPR与时间的关系,10分钟,8分钟,6分钟,4分钟,1分钟,CPR 开始时间 成功率,二、常见社区急症类型,溺 水,中 暑,急性心肌梗死,5,2,3,4,1,创 伤,电击伤,3,6,中 风,（一）、创 伤,定义：机械因素引起人体组织或器官的破坏。 根据地点、部位、组织、致伤因素及皮肤完整性进行分析。1、局部表现有肿痛、压痛；2、骨折脱位有畸形、功能障碍。3、严重创伤可能大出血、休克、窒息及意识障碍。,1、创伤类型,按受伤部位分：颅脑创伤、胸部创伤、腹部创伤、手外伤、各部位骨折、关节脱位等；按发生地点分：体育伤、工业伤、交通伤、生活伤等；按组织器官分：软组织损伤、骨关节伤、内脏创伤等；按受伤类型分：骨折、脱位、脑震荡、内脏破裂等；按皮肤完整性分： 闭合性（挤压伤、挫伤、扭伤、冲击伤、闭合性骨折、脱位等）； 开放性（火器伤、撕裂伤、刺伤、擦伤）。,2、创伤的诊断,受伤病史；,局部症状；,全身反应 。,A、初步诊断：,a、,b、,c、,2、创伤的诊断,通气不足；,循环不足；,大量出血 。,B、是否危及生命：呼吸、循环,a、,b、,c、,3、创伤的急救原则,抢救原则：抢救生命、轻重缓急。最重：呼吸道阻塞、心血管损害、出血。较重：脏器损害、腹部创伤、广泛软组织损害。其次：泌尿生殖创伤、面部创伤、骨折、脱位、周围血管、神经、肌腱创伤、软组织创伤等。,4、创伤的急救程序,抢救程序：医生：止血、包扎、固定、转运、维持生命体征。护士：1、监测生命体征（R、BP、HR）； 2、保持静脉通道； 3、配合或遵医嘱执行措施（吸氧、心电氧饱和度监护、用药、心肺复苏等）。,5、创伤的危害,相关链接：中国交通事故死亡人数世界第一， 去年达6.2万人。至2008年止，中国公路交通事故死亡率已经坚持了10年的世界冠军，中国拥有全世界3%的汽车，但是交通事故死亡人数却占到了全球同期的16%。当地时间6月29日，印度新德里郊区发生一起交通事故。 图为另一头受伤的大象。两头大象与卡车相撞，造成一头40岁的雄性大象死亡，,（二）、溺 水,定义：也称淹溺。是人淹没于水中，水充满呼吸道和肺泡引起窒息；吸收到血液循环的水引起血液渗透压改变、电解质紊乱和组织损害；最后造成呼吸停止和心脏停搏而死亡。,1、溺水的分类,Text in here,干性溺水,湿性溺水,溺水分类,2、溺水的机制2.1.干性溺水的机制,干性溺水,反射性心跳骤停,喉头痉挛致窒息,强烈刺激,心肌缺氧,喉头痉挛致窒息,强烈刺激,.,心脏停博,2.2.湿性溺水的机制,屏气,被迫深呼吸,阻碍气体交换,全身缺氧及CO2潴留,.,缺氧,水入呼吸道和肺泡,水入血液循环,2.2.湿性溺水的机制,淡水淹溺（低渗）,海水淹溺（高渗）,急性非心源性肺水肿,高钙血症导致心律失常,1、肺泡塌陷,2、低钠、低氯、低蛋白血症,3、高钾血症,4、肾功能衰竭,高镁血症导致神经抑制、血压下降,3、溺水的临床表现及诊断,昏迷,肺部感染,呼吸心跳停止或室颤,DIC,并发症,皮肤苍白湿冷发绀,临床表现,诊断：1、溺水史； 2、面口腹部体征； 3、神志； 4、血压； 5、心跳。,4、溺水的急诊处理-医生的处理,静脉输液（淡水3%盐水、海水5%葡萄糖）。,清除口腔衣物，打开气道；,倒水处理（小于1分钟）、保暖；,心肺复苏（CPR）；,并发症的防治（脑肺水肿、溶血反应、水电解质紊乱、酸中毒、肾衰竭等）；,医生的处理,转院进行进一步生命支持。,评估、呼120；,4、溺水的急诊处理-护士的处理,协助心肺复苏（CPR）；,清除口腔衣物，打开气道；,保暖、吸氧(酒精湿化）、心电SaO2监护；,查血气分析、电解质、血常规；,遵医嘱建立静脉通道（淡水3%盐水、海水5%葡萄糖）、用药；,护士的处理（单人）,转院进行进一步生命支持。,评估、指导家属呼120；,（三）、电 击 伤,定义：俗称触电。是指一定量的电流或电能量（静电）通过人体引起组织损伤或功能障碍，甚至死亡。,1、电击伤的病因,直接接触,媒介接触,A,B,2、电击伤的发病机理,发病机理,D,神经抑制累及脑干、呼吸停止死亡,A,低频电交流电电烧伤（50-62HZ）肌肉痉挛,C,微电流室颤,B,组织灼伤深达皮下、肌腱、肌肉神经凝固样坏死、血管内血栓,轻度触电（面白、呆滞、心悸、肌痛、抽搐）,严重触电（抽搐、休克、室颤、昏迷、心音消失）,高压电（U1000v)呼吸心跳骤停,并发症（瘫痪、骨折、肾衰等）,灼 伤,临床表现,3、电击伤的临床表现,4、电击伤的诊断,诊断,病 史,临床表现,5、电击伤的治疗-医生的处理,检查患者（呼吸、循环）、呼120,心电监护（心肌溶解）,防治高钾血症（心律失常）,5.1、医生的处理,防治脑水肿、肾衰,脱离电源,心肺复苏,伤口处理（包扎）后转院,5、电击伤的治疗-护士的处理,吸氧、心电监护,遵医嘱用药,协助心肺复苏,5.2、护士的处理 （单人）,接诊、指导家属呼120,建立静脉通道、生化检查,伤口处理（包扎）后转院,吸氧、心电SaO2监护,（四）、中 暑,定义：由于高温、高湿度环境中人的体温调节中枢障碍、汗腺功能衰竭和电解质丢失过多为特征的疾病。,1、分 型,2、病 因,高温环境,暴晒,闷热,大量出汗或无汗,环境温度高,产热增加或散热减少,汗腺功能障碍,3、机 制,适应,Title in here,体温调节,高温影响,中暑机制,产热,散热,4、中暑对人体各系统的影响,心血管系统,中枢神经系统,消化系统,呼吸系统,血液系统,泌尿系统,水电解质紊乱,运动系统,5、临床表现,剧烈运动、肌肉痉挛,老年体弱、头晕心悸、痉挛多汗、呼吸频快,高温昏迷,热痉挛,热衰竭,热射病,低钠,各系统表现,产热过多、散热减少,6、诊 断,临床表现,现在病史,7、治 疗-医生的处理,降温,体外降温,7.1.医生的处理,降 温,脱衣、空调、 吹风、 冰水擦浴,药物降温,体内降温,脱衣、吹风、冰水擦浴,脱衣、吹风、冰水擦浴,无 效,冰水灌肠,速度决定预后 （1小时内39),7、治 疗-医生的处理,降温,低血压,7.2.医生的处理,并发症的治疗,抽 搐,昏 迷,生理盐水、林格氏液,甘露醇、禁用正肾副肾阿拉明,安定,心律失常,心 衰,利多卡因、胺碘酮、酌异丙,洋地黄,其 他,酸中毒、肝肾衰竭、消化道出血、DIC等处理或转院,7、治 疗-护士的处理,接诊,7.3.护士的处理（单人）,降温,吸氧、监护体温尿量,血气、生化,执行口头医嘱,静脉通道（盐水）,对症处理或转院,（五）、急性心肌梗死（AMI）,定义：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死。,1、AMI临床表现,临床表现,梗死先兆,1、原有疼痛加重或频繁；2、休息或用药不缓解；3、突发上腹痛、心律失常；4、一过性ST段改变或 T波高大倒置。,症 状,体 征,1、疼痛：持续性、压榨性、进行性，可放射，伴恐惧或濒死感(30min）；2、可表现为急腹症、牙痛、颈肩痛；3、其他表现：低血压、休克、呕吐、心律失常、心衰、发热等。,1、焦虑；2、皮肤湿冷、出汗；3、奔马律、杂音；4、血压降低。,2、AMI诊断要点（指南）,诊断要点（三点）,非ST段抬高型心梗,缺血性胸痛的临床病史,心肌坏死标志物的动态改变,ECG的典型或动态改变,2、AMI诊断要点,AMI社区诊断要点：1、缺血病史2、临床表现 疼 痛：持续性、压榨性、进行性痛，可放射， 伴恐惧或濒死感； 可表现为急腹症等。 其他表现：低血压、其他系统表现、全身表现；3、ECG （典型或动态改变） ：”红旗飘飘“ 超急性期T波高耸、 急性期ST段弓背抬高、 1-2天内病理性Q波；4、心肌酶谱和肌钙蛋白（社区略）：5、血象改变。,诊断标准必须具备至少两点,3、AMI的处理,医生的处理,心电、血压、血氧监测,绝对卧床、吸氧,镇静（安定10mg）镇痛（吗啡5-10mg、 杜冷丁50-100mg）,硝酸甘油（舌下0.3mg或5mgiv根据血压调整滴速）,防治并发症（低血压dopamine、心衰、心律失常等）,阿司匹林或氯吡格雷（嚼服0.15-0.3g或口服）,评估、呼叫120,医生的处理,4、AMI的处理,接诊,绝对卧床、吸氧、心电血压SaO2监护, ECG、心肌酶谱、生化、血气、,静脉通道（少液体、慢滴速、宁糖勿盐）,对症处理或转院,执行口头医嘱,护士的处理（单人）,评估、呼叫120,（六）、中 风,定义：又称急性脑血管病（CVD；Cerebral vascular disease）、脑血管意外、脑卒中。 是一组突然发生的脑部血液循环障碍、局灶性神经功能缺失为共性的疾病。,1、脑血管病流行病学,中风流行病学特点：中国疾病死亡率排第一。发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高 中国脑血管病防治指南国内完成的7 城市和21 省农村神经疾病流行病学调查结果显示，我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和时点患病率分别为219/10 万、116/10 万和719/10 万；农村地区分别为185/10 万、142/10 万和394/10 万。 据此估算，全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人（县市级人口数）；存活的患者数（包括已痊愈者）600700 万（中等城市人口数）。 目前，全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100 亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近200 亿元人民币 。 相关链接：根据宁波市2010年第六次全国人口普查主要 数据公报，全市常住人口为760.57万（副省级）。,2、脑血管病分类,短暂性发作（24hs）持久性发作（24hs）,急性脑血管病（出血性、缺血性）慢性脑血管病,CVD分类,3、常见急性脑血管病诊断要点（1）,1、短暂性脑缺血发作（TIA）：最危险的中风先兆（1）突然发病：（2）局灶症状：（3）持续短暂：一般1015 分钟，多在1 小时内，最长不超过 24 小时；（4）恢复完全：不遗留神经功能缺损体征；（5）反复发作：2、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞（脑血栓形成）：（1）安静发病：（2）局灶症状：（3）病情进展：一般3-5天 ，极少超过1周；（4）表现丰富：”三偏“、失语、Hornors征、交叉瘫、四肢瘫、眩晕、癫痫等；（5）CT或MRI：3、脑栓塞：房颤多见（1）体位改变时发病：发病速度在所有类型中最快，以秒计算。（2）局灶症状：（3）病情进展：一般3-5天 ，极少超过1周；（4）表现丰富：意识渐变、”三偏“、失语、Hornors征、交叉瘫、四肢瘫、眩晕、癫痫等；（5）CT或MRI：多大面积脑梗塞，国外报道一周后几乎100%表现为出血性脑梗塞。4、腔隙性脑梗塞：（1）安静发病：或无意中发现（2）局灶症状：（3）病情进展：一般3-5天 ，极少超过1周；（4）表现丰富：纯运动型、纯感觉型、运动-感觉型、共济失调性、手笨挫-构音不良综合征；（5）CT或MRI：,3、常见急性脑血管病诊断要点（2）,5、脑出血：（1）突然发病：活动或情绪激动（2）表现严重：血压高、头痛、呕吐、进展迅速直至昏迷、可高热、 最快2小时后死亡（3）局灶症状：丰富多彩而严重（4）多高血压：（5）CT或MRI ：CT首选（6）CSF：血性6、蛛网膜下腔出血（SAH）：（1）急骤发病：以分钟计算（2）局灶症状：少（3）一过性意识障碍：（4）脑膜刺激征：（5）CT或MRI或DSA：CT首选、DSA鉴别血管瘤血管畸形（5）CSF：血性 同济医院杨明山教授总结：突发的剧烈头痛、可伴有恶心呕吐； 脑膜刺激征阳性； 血性脑脊液7、高血压脑病：必须有“抽搐或谵妄”,3、常见急性脑血管病诊断要点（3）,急性脑血管病社区诊断要点：1、常有高血压、动脉硬化或心脏病史；2、40岁以上多发；3、常突然起病；4、神经系统定位体征；（失语、 80%偏瘫、偏盲、偏身感觉异常、脑膜刺激征等）5、可有头痛、呕吐、意识障碍；6、既往可有TIA病史；7、CSF、影像诊断略。（为确诊依据，但脑干腔隙性脑梗塞MRI可发现不出）,4、急性脑血管病的急诊处理（3）,绝对卧床,保持呼吸道通畅防止呕吐后窒息（头偏向一侧）,调整血压收缩压160-180mmHg,控制颅内压（Mannitol,Lasix等),对症、支持治疗转院,医生的处理,评估、呼叫120,4、急性脑血管病的急诊处理（3）,绝对卧床,吸氧、保持呼吸道通畅（头抬高30度、偏向一侧）,建立静脉通道（如无禁忌脱水药要快速）,对症、支持治疗转院,护士的处理,评估、呼叫120,心电血氧监护、随时观察神志及瞳孔变化,共 勉（急诊抢救的一点体会）,积极主动、行动迅速。 接诊主动，行动处理上迅速及时。既是保护自己，也是尊重患者和家属。纠纷往往因为医务人员的态度而被患者的悲伤情绪转嫁，更多时候不是医疗技术本身。“怕”只能让自己更加后怕，迎难而上反而是解决问题的法宝。团结协作、共同进退 别把对待患者和家属的心理状态转移到对待自己