kdigo贫血指南

,KDIGO慢性肾脏病贫血临床实践指南,李林解放军肾脏病研究所上海长征医院肾脏病医院,Hb141312111098,199719981999200020012002200320042005200620102011,KDOQI1997,EBPG1999,CSN-Canada1999,CARI2000,CVD,NoCVD,KDOQI2001,UK2002,CARI2003,CVD,NoCVD,EBPG2004,KDOQI20062007,肾性贫血治疗的临床实践指南,Locatellietal.NephrolDialTransplant2004;19(Suppl2):1-43NKF-KDOQI.AJKD2001;37(Suppl1):S182-238;NKF-KDOQI.AJKD2006;47(Suppl3):S11-145CARI..au/dialysis_bht_updating.php,2005RenalA/Standards/RenalStandards_2002b.pdf,2002CSN.http:/csnscn.ca/local/files/guidelines/CSN-Guidelines-1999.pdf,1999,UKNICE2006,中国共识2010,KDIGO2011,慢性肾脏病贫血指南,贫血的诊断和评估铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血,贫血检测的频率,1.1-1.2CKD患者以下情况检测Hb（未分级）,贫血的诊断（未分级）,1.3.1成人CKD患者：男性：Hb13.0g/dL女性：Hb12.0g/dL1.3.2儿童CKD患者：0.54.99岁：Hb11.0g/dL511.99岁：Hb11.5g/dl时，优势大于风险ESA维持时Hb11.5g/dl，仍有部分患者需要准备承担风险强有力的证据证实Hb13g/dl时风险多于优势,ESA的维持治疗,3.7.1所有CKD儿童患者，建议根据患者情况选择ESA初始治疗的Hb浓度，包括考虑其潜在优势（例如：改善生活质量、入学/成绩、避免输血）和潜在风险3.7.2所有接受ESA治疗的儿童CKD患者，建议Hb目标浓度介于11.0-12.0g/dL（110-120g/L）。,ESA的维持治疗,意见声明缺乏临床试验证据受到成人临床试验结果的影响注意事项：参照成人的数据并不合适（生活质量、生长发育、精神心理发展的不同）,ESA的剂量,3.8.1推荐根据患者Hb浓度、体重和临床情况决定ESA初始治疗的剂量。3.8.2推荐根据患者Hb浓度、Hb浓度变化速度、目前ESA剂量和临床情况调节ESA剂量,ESA的剂量,3.8.3必需下调Hb浓度时，建议减少ESA剂量而非停用ESA。3.8.4以下情况时需重新评估ESA剂量：患者存在ESA相关副作用患者合并急性或进展性疾病，可能导致ESA无反应,ESA的剂量,ESA治疗的目标是Hb浓度增加1-2g/dL/m常规初始剂量epoetin：20-50IU/Kg每周三次darbepoetin：0.45ug/Kg每周一次或0.75ug/Kg每两周一次,ESA的用药方法,3.9.1对于CKD5HD和血滤患者，建议选择静脉或皮下注射ESA。3.9.2CKD非透析和CKD5PD患者，建议皮下注射ESA。3.10建议根据CKD分期、治疗策略、有效性、患者耐受性和喜好、ESA类型，决定ESA治疗的频率。,ESA的用法,门诊和腹透患者：皮下注射短效ESA：皮下注射优于静脉注射长效ESA：皮下注射与静脉注射相当CKD5HD患者一般更倾向于选择静脉注射,ESA的类型,3.11.1推荐根据药代动力学、安全性、临床疗效、费用和可获得性，来选择ESA的类型。3.11.2建议只使用由独立的监管机构批准的ESAs，包括其生物仿制品。,ESA的类型,无证据显示任何品牌的ESA对患者预后的影响有差异生物仿制品与原始的ESA不同，可能与安全性降低有关（抗体形成）管理机构开展生物仿制品的特殊登记,监测频率,3.12.1ESA治疗初始阶段，至少每月监测Hb浓度3.12.2CKD非透析患者，ESA治疗维持阶段至少每3个月监测Hb浓度一次。,监测频率,3.12.3CKD5D患者，ESA治疗维持阶段至少每月一次监测Hb浓度。3.12.4ESA治疗阶段，每三个月评估铁状态（TSAT和铁蛋白）一次，包括已接受铁剂治疗的患者是否继续铁剂治疗。,监测频率,初始治疗期间应充分监测Hb监测频率影响剂量调整的准确性支持缩短监测间期的因素：Hb浓度不稳定或不在目标范围内的患者HD患者支持延长监测间期的因素：Hb浓度稳定或达标腹透或非透析患者希望减少化验费用或不便,ESA治疗反应低下,3.13.1定义：若给予根据体重计算的合适剂量治疗一个月后，Hb浓度与基线相比未增加。3.13.2ESA反应低下患者，建议避免反复增加ESA剂量，不超过根据体重计算的初始剂量的两倍。,获得性ESA反应低下,3.14.1定义：稳定剂量的ESA治疗后，为维持稳定的Hb水平需要两次增加ESA剂量，且增加量超过原稳定剂量的50%。3.14.2建议避免反复增加ESA剂量，不超过稳定剂量的两倍。,ESA治疗反应低下的处理,需评估患者是原发或获得性ESA反应低下，及治疗导致ESA反应低下的特殊原因。纠正可治疗因素后仍持续反应低下的患者，建议个体化方案治疗，考虑相对风险和优势:Hb水平的下降如必须维持Hb水平，需考虑ESA剂量后继续治疗输血治疗,ESA治疗反应低下,相对ESA抵抗常见反应低下患者一般接受更高剂量的ESA反应低下与心血管风险和死亡率相关合并疾病vsESA毒性由于ESA毒性的可能性和疗效有限，故避免使用高剂量的ESA,辅助治疗,3.16.1不推荐使用雄激素辅助ESA治疗。3.16.2不建议使用维生素C、维生素D、维生素E、叶酸、左旋卡尼丁和己酮可可豆碱辅助ESA治疗。,辅助治疗,雄激素辅助ESA治疗，对Hb浓度或临床预后存在已知风险和不确定的优势维生素C可能导致ESA剂量的增加和限制ESA的应用（特别是功能性铁缺乏和ESA反应低下），但其安全性研究尚未建立其他辅助制剂目前无可靠证据,纯红细胞再生障碍性贫血的评估,3.17.1患者接受ESA治疗超过4周，发生以下情况时需探究是否存在抗体介导的PRCAHb浓度突然快速下降，下降速率每周0.5-1.0g/dL（5-10g/L）或每12周需要输血一次血小板和白细胞计数正常绝对网织红细胞计数少于10000/uL3.17.2患者出现抗体介导的PRCA时，推荐停止ESA治疗,慢性肾脏病贫血指南,贫血的诊断和评估铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血,输注红细胞治疗慢性贫血,4.1处理慢性贫血时，推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少输血相关风险。4.1.1适合器官移植的患者，特别推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少受者致敏的风险。,输血治疗,治疗需根据患者的特征权衡输血和ESA治疗的优势和风险（长期治疗）输血治疗对适合肾移植的患者有严重的潜在风险：输血治疗增加同种致敏反应的风险，对等待时间和移植效果均有负面影响,输血的非感染风险,输血相关感染疾病的发病率,同种致敏作用和迟发型TP,PRA0%：中位等待时间2.5yPRA1-19%：中位等待时间2.9yPRA20-79%：中位等待时间4.3yPRA80%：2005年统计的患者无法计算中位等待时间USRDS2010,减少输血后致敏反应的策略,洗涤红细胞vs.非洗涤红细胞：无差异供体特异和DR同型输血：疗效不肯定白细胞过滤：未减少致敏反应,输注红细胞治疗慢性贫血,4.2处理慢性贫血，建议以下情况时患者输注红细胞的优势可能多于风险：ESA治疗无效（例如：血红蛋白病、骨髓衰竭、ESA抵抗）ESA治疗的风险多于优势（例如：既往或现有恶性肿瘤、既往中风史）,输注红细胞治疗慢性贫血,4.2.1建议合并非急性贫血的CKD患者，不应根据主观的Hb阈值，而应该根据贫血症状决定是否输血治疗。,贫血的紧急治疗,4.3出现急性临床症状时，输注红细胞的优势多于风险，包括以下情况：需要快速纠正贫血来稳定患者病情（例如：急性出血、不稳定冠状动脉心脏病）需要术前快速纠正Hb浓度,出血时输注红细胞,急性快速失血，未及时控制的出血估计血液丢失超过血容量的30%40%，同时出现严重的失血状态估计血液丢失超过血容量25%30%合并低容量状态合并共患因素时，更少的血液丢失也可能需要输血,围手术期的输血治疗,健康人Hb10g/dL，无输血指证Hb7g/dL