二次插管ppt课件

.,二次插管,北京安贞医院ICU王华,.,二次插管,气管插管机械通气是生命支持的重要手段。但是随着气管插管留置时间的延长，给患者带来呼吸道压伤、感染、不舒适及管道阻塞、扭曲、脱落机会也随之增加。因此，及早拔管是减轻患者痛苦，减少并发症的重要途径。大多数患者拔管后能顺利康复。而部分患者因各种原因需再次行气管插管。,.,二次插管,常见原因：一.疾病原因1.病情恶化拔管后3小时内是二插的高危期。即使在严格掌握拔管执政的情况下拔管，但随着病情的变化，有下列情况发生仍需紧急插管：,.,二次插管-原因,（1）意识障碍加深，呼吸循环骤停（2）出现舌后坠，喉头水肿或喉痉挛，经处理后SAO2上升不明显。（3）出现严重低氧血症和CO2潴留症状，呼吸困难，喘憋，喉梗阻（4）痰多，咳嗽无力或无咳嗽反射，吸痰后效果差。（5）声带麻痹，双侧喉返神经麻痹引起呼吸道梗阻（6）呼吸肌麻痹，膈肌麻痹法代偿（7）中枢神经系统并发症，拔管后不能保持良好的自主呼吸,.,二次插管-原因,2.呼吸及相关性肺炎（VAP）VAP是指经气管插管，使用机械通气48小时后发生的院内获得性肺炎，是ICU最常发生的院内感染。国外研究发现，肺炎是导致危重患者二插的最常见原因之一。,.,二次插管-原因,二、医源性因素：1.拔管指征掌握不准确主要是对患者麻醉清醒程度的评估，咳痰能力评估及病情变化的预见性不够。2.拔管时机选择不当过早脱机会加重呼吸肌负担导致呼吸肌疲劳而引起呼衰。而延迟脱机又会因长时间使用机械通气导致呼吸肌废用性萎缩，对呼吸机产生依赖。此外，夜间拔管易致迷走神经兴奋诱发拔管时呼吸道反应性增高，导致拔管失败。3.操作不当包括气管插管固定不牢；烦躁患者的镇静和约束措施不到位；进行口腔护理、吸痰、翻身、更换体位等操作时动作不当或用力过猛致导管被牵拉过度而脱出。,.,二次插管-原因,3.患者因素：患者因环境改变和对呼吸机带来的不适常感到紧张、焦虑而不能配合。表现为烦躁不安、不断摇头、咬牙垫、用舌将牙垫顶出导致意外拔管,.,二插指征,1.病人烦躁不安，紫绀，呼吸频率明显增快，有三凹症及鼻煽等呼吸困难的表现2.严重缺氧（高浓度氧吸入状况下），血气不正常：PaCO50mmHg，PaO260mmHg。3.心律失常、心率增快或者减慢，血压偏低且不平稳，低心排等。4.拔管后不能缓解的支气管痉挛或喉头水肿。,.,二插指征,5.X线胸片显示肺内渗出性改变、大面积的肺不张或咳血痰。6.镇静药过量等特殊情况,.,二次插管的配合,1.当病人急需再次插管时，护士应立即打电话通知麻醉科医生，并报告病人的年龄体重。（了解患者首次插管的型号，气管插管外露长度做参考）,.,二次插管的配合,2.备好简易呼吸器及加压面罩、引流器、吸痰管。情况如允许备好呼吸机并设好参数。开始插管前给予面罩加压给氧，维持较好的血氧饱和度。3.接好心电监测以及血氧饱和度监测。,.,二次插管的配合,4.摆好体位将患者平卧于床上，除去枕头，冰袋等物，注意保护好动脉，深静脉、导尿管等防止脱落。5.按医嘱给予肌松剂。一般应用对循环抑制较轻的药物：阿端0.1mg/kg。,.,二次插管的配合,6.医生给病人加压给氧时，为防止胃肠胀气，要轻轻按压病人胃部，但进食后的病人应先下胃管抽吸胃液，排空胃内容物及气体，防止病人呕吐或误吸。7.麻醉医生插管时，注意监测病人的生命体征（心率、血压及末梢饱和度情况），以便及时发现异常及处理。8.插管后，确定插管位置，固定好插管，连接呼吸机。并复查动脉血气。,.,二次插管,插管后观察：1.胸廓随呼吸运动起伏而没有进行性胃膨胀2.呼吸音清，双侧呼吸音对称3.SPO2，血气分析迅速