体液代谢的基本知识及其失调处理(ppt 83页).ppt

广东省人民医院胃肠外科蔡观福,外科病人的体液失调,主要内容,复习体液代谢的基本知识体液代谢的失调：重点是水钠代谢失调和钾的异常酸碱平衡的失调重点是代谢性酸中毒补液和体液失调处理的基本原则需掌握的基本内容,一、体液代谢的基本知识,人体的体液分布,功能性细胞外液组织液细胞外液(15%)（20%）无功能性细胞外液(1-2%)血浆(5%)细胞内液(40%),细胞内外液的电解质,细胞外液阳离子：Na+等阴离子：Cl-、HCO3-、蛋白质等细胞内液阳离子：K+、Mg2+等阴离子：HPO42-、蛋白质等,功能性细胞外液,迅速地与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡功能性细胞外液占细胞外液的绝大部分在组织细胞间及机体与外界间起沟通作用,无功能性细胞外液,脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液不直接参与体液的交换，维持体液平衡作用较小，称为无功性能细胞外液占体重12，组织间液10变化可明显影响机体功能和体液平衡举例：大量腹水、肠梗阻肠腔内积液,体液平衡及渗透压的调节,体液平衡定义：机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定包括：水平衡、电解质平衡、渗透压平衡和酸碱平衡,渗透压定义：溶质在水中所产生的吸水能力。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比。血浆和组织间液9095的渗透压来源于单价离子血浆蛋白等胶体产生渗透压很小，但其不能自由出入血管壁，故在维持血容量方面起重要作用,血容量及渗透压的调节机制,血浆渗透压2的变化下丘脑垂体后叶ADH系统失水达4%时肾素醛固酮系统一般是先通过下丘脑垂体后叶ADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮作用为主，以首先满足维持血容量。,酸碱平衡的维持,人体PH维持值维持7.40.05，动态平衡主要通过以下调节体液的缓冲系统肺的呼吸肾的排泄功能,血液缓冲系统,碳酸氢盐缓冲系统浓度：HCO3-24mmol/L；H2CO31.2mmol/LHCO3-/H2CO320血液中最重要的缓冲系统占血液缓冲总量的1/2以上易于调节,酸碱平衡的调节,肺：改变肺泡通气量控制挥发酸释放CO2调节H2CO3浓度肾：肾在酸碱平衡的调节中起主要作用近端肾小管的Na-H+交换机制远端肾小管的泌H+和HCO3-重吸收产NH3结合H排出尿的酸化，排H,二、体液代谢的失调,体液代谢失调的类型,容量失调：等渗性容量变化，主要影响细胞外液浓度失调：水分的增加或减少，主要影响钠离子成份失调：主要指钾、钙等失调，常伴随于其它失调三者相互影响,等渗性脱水（急性、混合性）,水钠成比例丢失细胞内、外液均不足,但血清钠、细胞外液渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型早期不影响细胞内液，晚期影响肾素醛固酮系统兴奋,病因,急性体外丢失大量呕吐，肠瘘体液的体内丧失液体丢失在感染灶或软组织内，如肠梗阻、肠腔积液、烧伤、腹膜后感染等,病理,血容量下降肾入球小动脉壁上压力感受器受压肾素醛固酮系统兴奋水钠重吸收尿量血容量,临床表现,轻度缺水：2-3%口渴，脉细中度缺水：4-6%严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压，烦燥。重度缺水：6%极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压，烦燥，谵妄、昏迷。,诊断,病史：有消化液或体液的丧失症状：少尿、皮肤干燥等表现实验室检查:血液浓缩尿比重血气分析判断酸碱中毒,治疗,积极治疗原发疾病大量脱水时（占体重5）：等渗液3000ml生理需要量血容量相对稳定时：上述量的1/2-2/3根据检测调整补液量注意心肺和高氯血症(等渗盐水），补钾,低渗性缺水（慢性、继发性）,缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少早期尿多；血容量时，尿量减少早期ADH分泌减少；后期肾素醛固酮系统兴奋，ADH分泌增加,病因,消化液的持续丢失反复呕吐，长期胃肠减压，钠丢失过多大面积慢性渗液肾排钠过多，用排钠利尿剂未注意补钠。等渗缺水补水过多,病理,细胞外液渗透压ADH肾重吸收尿量（早期）血容量血容量肾素醛固酮兴奋重吸收尿少剌激垂体后叶-ADH,低渗性缺水出现尿先多后少的原因,机体首先的反应是维持机体渗透压而排出多余的水分引起多尿；血容量进一步下降时，机体不再顾及渗透压的维持而拼命保水,以维持有效血容量,排尿减少，故出现尿先多后少，尿比重。,临床表现,轻度缺钠:135mmol/L乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿。中度缺钠:130mmol/L乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿,恶心,呕吐血压下降,视力模糊,站立晕倒重度缺钠:6%，烦躁，甚至昏迷,诊断,病史：临床表现：皮肤弹性减弱、烦躁、昏迷实验室检查：血液浓缩尿比重血Na150mmol/L,治疗,积极治疗原发疾病纠正高渗缺水用5%Glucose及低渗盐液（0.45%NaCl）补液量每丧失体重%，补液400-500ml测血气电解质，尿量40ml/h补钾。补液后还存在酸中毒，用碱性药,水中毒,机体摄入水排除水，水在体内潴留，血浆渗透压下降，循环血量增多，稀释性低钠血症，细胞内外液增加病因：ADH增高、肾功不全、补液过度等临床常有脑水肿症状；慢性者无力、恶心、嗜睡实验室血液稀释；血浆渗透压降低治疗停止摄水、及利尿剂和脱水剂应用,钾的异常,钾是细胞内主要电解质细胞外含钾量比例2，但具重要功能参与代谢、维持细胞内渗透压、维持神经肌肉组织兴奋性、心肌功能等低钾外科常见,低钾血症,血钾3.5mmol/L原因摄入不足：进食不足、补液时补钾不足排出过多：肾性丢失：利尿剂、肾衰多尿期肾外丢失：呕吐、肠瘘、持续胃肠减压向细胞内转移：如：使用胰岛素，碱中毒,病理,代谢性碱中毒钾由胞内移出，H+由细胞外进入细胞内反常性酸性尿肾保钾反应，远曲小管Na+-K+交换减少，Na+-H+交换增多,2Na+1H+,一般细胞:H+入细胞内,胞外碱中毒。,3K+,Na+Na+,远曲肾小管细胞Na+-K+交换，Na+-H+交换，H+入尿液，出现反常性酸性尿。,K+H+,临床表现,症状、体征方面实验室检测心电图,症状、体征,肌无力为最早表现四肢躯干呼吸肠麻痹表现：恶心、呕吐、腹胀肠蠕动消失软瘫、腱反射减退或消失心脏传导阻滞和节律异常,实验室检查,血钾浓度3.5mmol/L可有代谢性碱中毒表现可有反常性酸性尿,心电图,QT间期延长波降低、变平或倒置段降低出现波EKG改变并非每个病人出现,诊断,病史临床表现血清钾5.5mmol/L可确诊心电图有辅助诊断作用,治疗,高血钾是临床急症之一，有心脏骤停危险，应积极治疗停止钾的进入降低血钾浓度,高血钾治疗,促进钾进入细胞内5%NaHCO3溶液输注25%葡萄糖液100200ml（胰岛素1U/5g）促进钾的排泄阳离子交换树脂、导泻药透析：腹膜透析、血液透析预防和对抗心律失常10%葡萄糖酸钙,钙的代谢,维持神经肌肉稳定性99储存于骨骼中，细胞外液占0.1结合钙55；离子钙45，起主要作用受PH值影响PH，离子钙PH，离子钙,低钙血症,血钙浓度2mmol/L病因：胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰、消化道瘘、甲状旁腺损伤症状：神经肌肉兴奋性增高症状易激动、口周指尖麻木及针刺感手足抽搐、肌肉痛腱反射亢进治疗原发病治疗、补钙及维生素D、纠正碱中毒,高钙血症,血钙浓度升高病因：甲状旁腺功能亢进症（增生和腺瘤）肿瘤骨转移症状：无特异性疲乏、恶心、呕吐、肌痛、口渴、多尿等病理性骨折治疗：低钙饮食、原发病治疗、并发症治疗等,三、酸碱平衡的失调,人体调节酸碱平衡的体系,缓冲体系有碳酸氢盐系统、磷酸氢盐系统、血红蛋白系统等多个缓冲对；以碳酸氢盐系统最重要。正常时HCO-3：H2CO3=20：1发挥作用迅速,缓冲能力强肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用肾：最重要，发挥根本性的调节作用（泌H+、NH3、排酸保碱）三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡,部分血液酸碱正常值,代谢性酸中毒,概念,原发改变为血中NaHCO3减少。酸性物质产生或集聚、或HCO3-丢失过多引起，常伴有血钾升高。是外科最常见的酸碱平衡失调,病因,碱性物质丢失过多消化液丢失：腹泻、肠瘘、胆胰瘘等药物：碳酸酐酶抑制剂肾功能不全排H吸HCO-3酸性物质过多有机酸形成过多休克糖尿病性酸中毒使用酸性药物过多，如NH4Cl、盐酸等,病理,酸中毒肺代偿（HHCO-3H2CO3）Pco2排出CO2呼吸深快肾小管上皮细胞（H+NH3NH4+）NH4+H排出,临床表现,轻度无明显症状重者最明显的是呼吸深快、有酮味可有眩晕、嗜睡、昏迷甚至休克,诊断,病史临床表现血气分析PH，HCO-3，CO2CP,治疗原则,病因治疗代谢性酸中毒治疗的关键纠酸治疗轻度不需补碱，边治疗边纠酸边观察合并电解质紊乱的治疗,治疗,轻度（HCO-31618mmol/L)消除病因、适当补液可自行纠正，不用碱性药在估计输给NaHCO3及量时，有公式可以计算：HCO3-需要量（mmol）=HCO3-正常值（mmol）HCO3-测得值（mmol）体重（kg）0.4,重度（HCO-37.65）迅速中和过量的HCO-3用0.1mmol/L的稀盐酸100ml加入1000ml盐水中,中心静脉滴入纠正不宜过于迅速46小时后复查低钾等的治疗,四、处理水电解质和酸碱平衡失调的基本原则,临床处理,病史掌握和体征观察实验室检查：血气分析、电解质等短期内复查确定体液失调类型和程度原发病治疗体液失调治疗注意轻重缓急原则,补液计算的构成,1、补充每日需要量：不能进食的病人，每日仍然有体液排出及热量消耗，由此可以导致缺水、缺钠、缺钾和饥饿性酮症酸中毒。每日应补充当日需要量，包括水约20002500ml（3040ml/kg），内含葡萄糖100150g以上，以节约蛋白质分解代谢，避免过量脂肪燃烧时可能发生的酮症酸中毒；NaCl45g，KCl34g。,2、对发热、大量出汗和已作气管切开的病人，应增加补给量。一般体温每升高1，从皮肤丧失低渗体液约35ml/kg。中重度出汗的病人，丧失体液约5001000ml，其中含NaCl1.252.5g，气管切开的病人，每日自呼吸蒸发的水分比正常约多23倍，计1000ml左右。,补液计算的构成,3、手术前后的补液：手术前、如果病人的情况良好，施行的是择期性或限期性手术、小型手术、不必补液；但大型手术需于手术当日清晨开始补液。除补给当日需要量外，还要加补手术野蒸发、体温升高、人工呼吸等额外丧失量。手术后，在胃肠功能恢复之前，需补液数日。手术时，由于细胞的破坏，钾由细胞内不断移出，血清K+高，不宜在手术后最初12日内补钾，但对手术后3日以上不能进食者，每日应