胆道系统结石的外科治疗.ppt

胆道系统结石的外科治疗,广州中医药大学第二临床医学院外科教研室谭志健,直立是人的标志，但内脏仍然是挂在脊梁上，若人恢复四肢爬行，对内脏有好处，胆道外科的疾病也少了许多,腹部：人体器官集装箱,除了心脏和肺，人体其他的器官大多数集中在腹部。腹部疾病，性命攸关,腹部里到底装了些什么？,胃：人体内的魔术师,小肠：营养的接收者大肠：固体垃圾存放处,肝脏：人体解毒总机关,脾脏：最容易破裂的内脏之一为什么受伤的总是我？,胰腺：人体第二大消化腺也是一个是非之地,肾脏：液体废物处理器,肝脏：胆汁的源泉胆道：静静的河流胆总管：完美的“水利枢纽工程”黄志强,胆道：？,胆道，交通于肝脏、胰管、十二指肠,决不是一条通畅无阻的高速公路,胆道解剖学概要,胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。目前亦分为肝内胆管、肝门部胆管、肝外胆管3部分胆道系统形如一棵大树，亦像流淌汇合的河流肝内胆管（树冠、小溪）肝外胆道（树干、江河）,肝脏是一个“绿色”的能源加工厂,成年人每日分泌胆汁8001000ml其中3/4由肝细胞分泌（肝胆汁）1/4由胆管细胞分泌肝脏分泌胆汁由肝内胆管逐级汇入肝外胆管,肝外胆道肝内胆管汇入肝管（河流主流道）,肝管、胆囊管、胆总管的关系,胆囊通过一条支流（胆囊管）与肝管相通胆囊管与肝管汇接成胆总管,胆囊是一个“湖泊”非消化期，肝胆汁都流入胆囊内储存，浓缩1020倍消化期排入十二指肠胆囊也是一个缓冲区胆道梗阻时以其强大的吸收水分的能力减少胆道压力,胆总管：完美的水利枢纽工程需要了解的概念：胆胰壶腹胆胰壶腹：调控胆汁的排出胆总管也是一条独木桥，每天承受500700ml胆汁的流量在生理状态下，毫无替换、旁道的可能，因此，独木桥一旦堵塞，后果非常严重。,需要了解的概念：胆囊三角,胆囊三角：善变的区域胆道外科多事之区,胆道解剖大体回顾,胆汁的生理功能,1、胆汁的组成：胆色素、胆固醇、胆汁酸身体中尚未有哪一种液体在生物、物理、化学特性上像胆汁那样复杂和难以捉摸。黄志强胆色素，最主要为胆红素胆色素决定胆汁的外表，胆盐（胆汁酸阳离子）决定胆汁内在的物理化学特性。胆固醇：与胆囊结石、动脉硬化等疾病有关，但也人体生存和健康所必需的成分。胆汁中胆盐的浓度升高，可以防止胆固醇沉淀成石的作用。,胆为“中精之腑”附于肝，与肝脏相表里，有“亦藏”、“亦泻”的特点，以通降下行为顺。多由于肝胆气滞，湿热壅阻，影响肝脏的疏泄和胆腑的通降机能而发病。与饮食不节、情志失调、外邪入侵、虫积以及瘀血阻滞等因素有关。,亦有从“补虚”论治久病者围手术期（术前调理，术后健脾补土）,概念,1、胆道感染是泛指胆道系统的急性或慢性感染。2、胆石病是胆道疾病中最常见的胆石症，一般分为胆固醇结石及胆色素结石两种胆固醇结石发病部位多在胆囊胆色素结石多在肝胆管。,胆囊结石,结石的形态,胆囊的变化,肝内胆囊胆囊移位肝左侧移位,症状特点,一、腹痛胆石症发作时多有典型的胆绞痛：上腹部或右上腹阵发性痉挛性疼痛，常向右肩部或肩胛部放射。合并胆道感染时腹痛呈持续性伴阵发加剧。,(1)胆囊结石6080的病人可无症状。部分出现间歇右上腹隐痛。胆囊颈部结石极易引起急性梗阻性胆囊炎，除出现剧烈胆绞痛外，还有发热、恶寒等症状，甚至腹膜刺激征。,急性期，胆囊壁明显增厚，常表现为剧烈的疼痛,(2)胆总管结石胆石阻塞胆总管合并感染时，可同时出腹痛、高热与黄疸三联征。黄疸的深浅随结石嵌顿的程度而异，多呈波动性升降。,(3)肝内胆管结石发作时常有患侧肝区持续性闷胀痛或叩周痛，可伴发热、寒战或黄疸。需行CT检查和胆总管梗阻相鉴别,胆总管结石,二、胃肠道症状急性发作时，继腹痛后常有呕吐、恶心。,三、发热与寒战可出现不同程度的发热梗阻性坏疽性胆囊炎可有寒战及高热而出现腹痛、寒战高热和黄疸三联征严重病变为急性梗阻性化脓性胆管炎，典型者除上述三联征外，还可出现血压降低(四联征)，如再出现神志障碍则称为Reynald五联征。,四、黄疸胆囊结石一般不出现黄疸，在并发急性胆囊炎过程中约有14病人可出现轻度黄疸。胆总管结石时，约70以上病人可出现黄疸，黄疸呈波动性。,体征,胆管梗阻时巩膜与皮肤有黄染。胆囊结石多局限于右上腹胆囊区压痛胆管结石的压痛多在剑突下偏右侧。随着炎症加重，可出现腹肌紧张与反跳痛。莫菲氏征在急性胆囊炎时多呈样阳性。,常见并发症,1、胆囊穿孔2、胆管炎3、胆管出血4、急性胰腺炎5、肝脓肿等。,一、血常规检查：并感染时白细胞计数可增加，中性粒细胞升高。二、血液捡查：梗阻明显时血清胆红素升高，以结合胆红素为主。,实验室和其他检查,三、B超扫描能显示肝内、外胆管、胆囊有无扩张、扩大和有无结石等。,四、ERCP检查可对一般X线检查无阳性发现的胆石病例、肝外或肝内梗阻性黄疸、胆管肿瘤、胰腺肿瘤等提供诊断或鉴别诊断依据。,五、PTC检查经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)可清晰地显示各级胆管，有助于判定梗阻性黄疸特别是肝外阻塞的部位及原因。PTCD的治疗意义,胆囊坏疽,PTCD的治疗意义,六、CT,胆囊的大小、形态；胆囊和胆管结石；梗阻性和非梗阻性黄疸的鉴别；胆道及其邻近器官的肿瘤和转移，显示邻近器官和组织的疾病等,CT的表现：阳性结石,阴性结石,胆总管结石，肝内胆管结石,诊断要点,1主要症状右上腹部疼痛，或连及肩背部，疼痛发作同时伴恶心、呕吐、发热、寒战、黄疸等。2体征右上腹压痛及叩击痛，有时可扪及肿大的胆囊。墨菲征阳性。3实验室检查急性期实验检查如上述。4B超、CT，或ERCP、PTC可显示肝内或肝外胆管有无扩张、胆囊有无扩大和有无结石。,PTCD和ERCP是诊断手段亦是治疗手段胆道梗阻并感染，术前PTCD引流降低胆道压力挽救肝功能，变急诊手术为择期手术，显著降低术后并发症胆总管下段结石并梗阻性黄疸部分可由ERCP取石完成。,鉴别诊断,1胃、十二指肠溃疡合并穿孔腹部X线检查和腹腔穿刺明确的诊断。2急性胰腺炎血、尿淀粉酶、B超、CT是胆道系统疾病常规的检查项目之一，相当部分胆石症、胆道感染合并胰腺炎。,胆囊管狭窄,胆囊癌,中医治疗,内治法:胆道感染、胆石症临床表现繁多，辨证以辨虚实为要点。发作期多起病较急，病性相对较重，治疗以祛邪为主，常予清热利胆、通里攻下法治疗。缓解期常虚实夹杂，治以疏调为主，清补兼施。,分型论治,1.肝郁气滞治法：疏肝利胆，行气止痛。方药：四逆散加味。2.肝胆湿热治法：疏肝利胆，清热利湿。方药：四逆散合茵陈蒿汤加减。3毒热内蕴治法：清热解毒，通里攻下。方药：大承气汤合茵陈蒿汤加减。4肝阴不足治法：养阴柔肝，酸甘利胆。方药：一贯煎加减。,其他疗法,1.四黄水蜜外敷。2.针刺。3.耳针,西医治疗,一、一般治疗1、注意休息2、饮食：进食流质或半流质，忌油腻及辛辣刺激性食物，严重病例禁食，病情稳定后，可给予清淡流质饮食，以后逐渐过渡到正常的普通饮食。3、支持疗法：静脉补充液体和营养，维持水和电解质、酸碱平衡。,二、胃肠减压严重病例胃肠减压，以减少对胆汁分泌的刺激，有利胆汁的引流和排出，减轻胆绞痛及呕吐等。,三、抗感染治疗选用在胆汁中浓度较高抗生素，如氨苄青霉素、先锋铋、甲硝唑等，或根据胆汁培养药敏结果选择抗生素。,四、解痉治疗可选用阿托品五、溶石治疗服鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸。六、内镜疗石使用内镜行十二指肠乳头肌切开取石，适用于胆总管结石。,七、手术治疗,手术适应征,胆总管结石伴严重梗阻、感染、中毒性休克；长期反复发作的梗阻和感染经非手术治疗无效者伴胆囊严重并发症者，包括较大胆囊结石症状发作频繁、胆囊管结石嵌顿并感染、急性化脓性坏疽性胆囊炎或穿孔伴急性腹膜炎。急性阻塞性化脓性胆管炎常伴中毒性休克，病性凶险，常需急诊手术。,手术方式,1胆囊切除术2胆总管切开探查取石及引流术3.高位胆管切开取石，纠正狭窄4胆肠吻合内引流术，5肝叶肝段切除术,腹腔镜胆囊摘除术,胆道镜在手术中的应用,肝脏外科技术在胆道外科的应用,肝外科技术应用带来胆道外科技术的革命。目前部分肝切除是治疗肝内胆管结石疗效最确切的方法。,肝叶肝段切除,典型病例介绍,病例二,胆道外科，依然困惑重重,1.肝内胆管结石的复发问题2.结石的预防问题3.肝右叶胆管结石问题4.胆道再次手术问题肝右叶胆管结石，一个没有解决的问题黄志强,胆道再次手术,中西医结合思路,指导思想根据中医重整体，西医重局部；中医重辨证，西医重辨病