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正确填报首页数据,医教科2017-5-25,正确填报首页数据,首页项目填写要求,首页填报典型问题,案例分析,新形势下首页填报面临的挑战,首页项目填写规范,医疗付费方式健康卡号第N次住院病案号,年龄新生儿情况填写出生地籍贯身份证号职业,婚姻现住址户口地址工作单位及地址联系人“关系”,入院途径转科科别实际住院天数门（急）诊诊断,A,B,C,D,疾病诊断填写顺序,1、主要诊断的概念,主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次,住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。,Thediagnosisestablishedafterstudytobechiefly,responsibleforoccasioningthepatientsepisodeofcare,inhospital.选自澳大利亚国家卫生数据字典,Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsible,foroccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalfor,care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的2012美国ICD-10编码,和报告官方指南,.*.,1、主要诊断的概念,主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次,住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。,Thediagnosisestablishedafterstudytobechiefly,responsibleforoccasioningthepatientsepisodeofcare,inhospital.选自澳大利亚国家卫生数据字典,Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsible,foroccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalfor,care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的2012美国ICD-10编码,和报告官方指南,.*.,1、主要诊断的概念,主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次,住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。,Thediagnosisestablishedafterstudytobechiefly,responsibleforoccasioningthepatientsepisodeofcare,inhospital.选自澳大利亚国家卫生数据字典,Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsible,foroccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalfor,care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的2012美国ICD-10编码,和报告官方指南,.*.,.*.,患者一次住院只能有一个主要诊断,主要诊断是DRGs分组最基础数据,2、主要诊断一般应该是：,1,消耗医疗资源最多,对患者健康危害最大,住院时间最长,2,3,.*.,.*.,主要诊断选择,消耗医疗资源最多的疾病诊断：双膝骨性关节炎左股骨头坏死手术：人工左髋关节置换术主要诊断：左股骨头坏死,.*.,主要诊断选择,对患者健康危害最大的疾病患者因急性穿孔性阑尾炎住院治疗，行阑尾切除术，术后2天出现急性前壁心梗，行PCI治疗，2周后治愈出院（急诊术后和择期手术之前出现的并发症，消耗更大、更严重的允许作为主诊）主要诊断：急性前壁心肌梗死,.*.,主要诊断选择,住院时间最长的疾病患者因急性心肌梗死行PCI治疗1周后出现重症肺炎，引起感染性休克、呼吸衰竭，并行气管插管呼吸机辅助呼吸，2月治愈出院主要诊断：重症肺炎,.*.,主要诊断选择,由于症状、体征或异常结果住院（1）病因明确病因诊断发热系统性红斑狼疮蛋白尿肾病综合征（2）病因不明确症状、体征或异常结果为诊断发热、蛋白尿,.*.,主要诊断选择,当两个疾病或一个疾病有相关的并发症，有合并诊断选择合并诊断肾衰竭、高血压性肾病-高血压肾病伴有肾衰竭慢性胆囊炎、胆总管结石-慢性胆囊炎伴有胆总管结石急性化脓性胆囊炎、胆囊结石-胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎肝硬化失代偿期、食管静脉曲张出血-肝硬化伴食管静脉曲张出血2型糖尿病、高渗性昏迷、酮症酸中毒-2型糖尿病性高渗性昏迷伴酮症酸中毒,.*.,主要诊断选择,多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断脾破裂、小肠破裂、骨盆骨折中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断可卡因中毒、可卡因依赖综合征,.*.,主要诊断选择,对恶性肿瘤进行治疗-恶性肿瘤主要诊断膀胱癌不能写膀胱肿瘤膀胱占位对恶性肿瘤进行外科手术-恶性肿瘤主要诊断住院目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度-恶性肿瘤主要诊断针对继发恶性肿瘤治疗时-继发部位恶性肿瘤为主要诊断治疗恶性肿瘤所造成并发症-并发症即为主要诊断,.*.,主要诊断选择,多个诊断的综合编码糖尿病HIV病多发损伤,.*.,主要诊断选择,糖尿病多并发症诊断：2型糖尿病肾病2型糖尿病眼病2型糖尿病神经病变主要诊断：2型糖尿病伴有多个并发症E11.7,.*.,主要诊断选择,HIV病诊断：非霍奇金淋巴瘤巨细胞病毒感染艾滋病主要诊断：艾滋病导致非霍奇金淋巴瘤伴有巨细胞病毒感染B22.7,.*.,主要诊断选择,多处损伤诊断：颅脑损伤硬膜外血肿骨盆骨折腰椎骨折创伤性休克急诊入院2天，抢救无效死亡主要诊断：多发伤T06.8（多部位的特指损伤）,.*.,主要诊断选择,与主要手术操作疾病一致诊断：高血压3级肾动脉狭窄冠状动脉粥样硬化性心脏病高脂血症手术：肾动脉支架植入主要诊断：肾性高血压,.*.,主要诊断选择,例：患者男，77岁，患高血压，因“发现右腮腺无痛性肿物1年余”入院，行“腮腺浅叶肿物切除+邻近组织瓣转移修复术”疾病部位：右侧腮腺区肿物术后病理：多形性腺瘤内癌主要诊断：右侧腮腺癌其它诊断：高血压病理诊断：多形性腺瘤内癌,例：患者缘于三年前无明显诱因出现口齿不清等偏瘫症状后卧床，导致臀部及双下肢皮肤溃烂，褥疮创面占总面积5%，入院后在全麻下行臀部/骶尾部及左下肢扩创术+清创缝合术+自体皮肤移植术。,主要诊断：III级褥疮其他诊断：脑梗死后遗症,主要治疗疾病为主要诊断,主要诊断选择,例：患者因肺癌于2014-06-09在我院行“右肺中上叶切除+心包部分切除术”。本次入院后完善相关情况，行第一轮力扑素240mgdl+奈达铂120mgdl方案化疗。,主要诊断的选择,主要诊断：肺癌化疗,住院主要目的为主要诊断,手术及操作,包括外科手术内科非手术性诊断和治疗性操作实验室检查及少量对标本诊断性操作顺序主要手术其它手术治疗性操作诊断性操作,手术及操作选择原则,填写顺序首先选择主要手术或操作：与主要诊断相对应其他手术及操作手术优先，依日期顺序逐一填写操作在后，依日期顺序逐一填写,操作选择原则,填写的顺序手术操作分类与疾病分类一样，同样有主次之分，即也有主要编码与次要编码治疗性操作优先先写与主要诊断相对应治疗性操作（特别是有创治疗性操作）依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作诊断性操作在后选择重要诊断性操作（特别是有创诊断性操作）优先填写依日期顺序逐一填写诊断性操作,手术及操作名称应包括,腹腔镜下单侧腹股沟斜疝无张力修补术肺癌切除术,手术及操作,解剖部位对编码的影响,解剖部位-手术操作核心成份例：肺癌切除术肺病损切除32.23-开放，32.25-胸腔镜的肺节段切除术32.39-开放，32.30-胸腔镜的肺叶切除术32.49-开放，32.41-胸腔镜的全肺切除伴淋巴结清扫32.59-开放，32.50-胸腔镜的，另编淋巴结清扫例：肝癌切除术肝病损切除50.29肝叶切除50.3全肝切除50.4肝移植50.5另编,与供者有关的活体移植（有亲缘关系）00.91与供者无关的活体移植（无亲缘关系）00.92从尸体移植00.93,术式对编码的影响,术式-手术操作核心成份它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类例：眼睑清创缝合术包括：单纯缝合术、修补术和重建术睑缘缝合术08.5202睑缘板层缝合术08.7101睑缘全层缝合术08.7301,入路对编码的影响,例1：腹股沟疝修补术入路：开腹和腔镜下开腹：腹股沟斜疝无张力修补术（单侧）53.0402腹股沟直疝无张力修补术（单侧）53.0302腔镜下：腹股沟斜疝无张力修补术（单侧）17.1201腹股沟直疝无张力修补术（单侧）17.1101例2：颈椎融合术入路：前入路、后入路、后外侧入路,虹膜切除术单独性虹膜切除术12.14虹膜切除伴有囊切除术13.65虹膜切除伴有巩膜的热烙术12.62,单独性或复合性手术,胃镜操作胃镜检查44.13胃镜活组织检查44.14胃镜下胃息肉切除43.41,手术及操作目的,手术及操作注意事项,心脏支架（正确编码）,1、冠状动脉血管成形术（球囊扩张）2、冠状动脉造影：单导管或双导管3、那根血管、几支血管4、几枚支架、什么支架,手术及操作编码注意事项,“融合五步曲”融合部位：不同椎体的融合编码不同手术入路：相同椎体入路不同编码不同手术植入物：有脊柱融合装置需编码84.51融合椎骨数量：编码81.6281.64附加手术：脊柱融合术的附加手术也需编码,脊柱融合术的编码原则,1、切除椎间盘2、融合脊椎3、融合椎体的个数4、植入椎体脊椎融合术装置5、植入脊柱椎弓根动力稳定装置6、骨切除术7、椎板切开减压,首页填报常见错误,填报要求如实、全面填写首页各项内容杜绝遗漏信息及错报例子.pdf,.*.,.*.,.*.,.*.,.*.,首页填报常见错误,填报要求如实、全面填写首页各项内容杜绝遗漏信息及错报例子.pdf,新形势下首页填报面临的挑战,目前江西省卫计委医管局、人保局医保中心采用DRGs工具，对各级定点医疗机构的综合水平、运行绩效进行考评，并将考评结果作为年底费用总清算的依据。为了适应国家医改最新政策，同时利用DRGs工具促进我院质量管理、经济管理、信息管理等学科协调发展，不久将来，我院必然也要开展诊断相关分组（DRGs）项目工作。,前,言,DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因,为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。,主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组,结果，继而对医院绩效评估造成很大影响。,同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组。,诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）,是DRGs分组的主要依据。,.*.,新形势下首页填报面临的挑战,为什么首页诊疗信息重要,例一,主要诊断I21.1心肌梗塞,DRGF60B,价格2900,例二,主要诊断I21.1心肌梗塞,其他诊断肺炎,心衰,脓毒症,DRGF60A,价格4400,例三,主要诊断I21.1心肌梗塞,其他诊断肺炎,心衰,败血症,操作PCI术，心脏导管,DRGF24A，价格7800,额外的机械通气10天，总价格18300,DGR在德国,.*.,新形势下首页填报面临的挑战,病案首页涉及的人员：,1.出入院处：患者基本信息、费用信息,2.临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）,3.编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版,.*.,4.计算机程序：开发商、信息中心,对于出入院处的要求,加强收费员学习培训，责任到人,速度与准确性兼顾，在源头上“一次就把事情做好”,高标准，严要求,.*.,录入患者基本信息：,对于医师的要求：,主要诊断及主要手术和操作-选择,其他诊断及手术、操作-填全,.*.,诊疗信息-填全,对于编码员的要求（Translator,翻译）,主要诊断及主要手术、操作的判定,对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解,丰富的编码知识、经验,了解相关的临床知识，通读病历,（疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依,据）,.*.,对于信息部门的要求,完善首页管理系统程序,扩展诊断、手术和操作的录入、上报条目,使用规范的字典库（ICD-10临床版、ICD-9临床,版、收费分类等）,按照相关接口要求和标准，准确上报首页数据,.*.,新形势下首页填报面临的挑战,住院病案首页提供的信息，已经成为医院进行医疗质量监管和分析的数据来源、支撑医院信息系统的重要