动脉血气分析的临床应用(院讲课稿)

.,动脉血气分析的临床应用,天津医科大学总医院综合ICU科王志强,.,.,动脉血气采集要求：,动脉血(桡动脉、肱动脉、股动脉)隔绝空气海平面大气压(101.3kPa,760mmHg)安静状态下肝素抗凝,.,一人体酸碱的来源：,酸挥发性酸：碳酸。非挥发性酸：固定酸(硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸)，每日约50100mmol/L。碱有机酸盐：蔬菜、水果(柠檬酸盐、苹果酸盐),.,二人体的缓冲系统：H过剩,1.细胞外液缓冲作用：血浆：NaHCO3/H2CO3=HCO3/PCO2、红细胞：KHb/HHb、KHbO2/HhbO2细胞内缓冲作用：3H+K+2Na+交换骨的矿物质、软组织的组织蛋白、肝的缓冲2.肺调节作用：调节CO2呼出量，维持血H2CO3PaCO23.肾调节作用：肾排H+，泌NH3，重吸收HCO3，维持细胞外液HCO3肾小球滤液中HCO3重吸收肾小管酸化肾小管内可滴定酸的形成、排出(结果仍是排出H),.,酸碱平衡的呼吸调节,血液PCO2增高,H2O+CO2H2CO3H+HCO3-,延髓感受器,呼吸运动加快,CO2排出增加,.,动脉血气分析三步法,三步法包括：第一步，病人是否存在酸中毒或碱中毒？第二步，酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？第三步，如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分？,.,具体方法如下：,第一步，看PH值，正常值为7.40.05。PH7.35为酸中毒，PH7.45为碱中毒。第二步，看PH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然)为代谢性，异向改变为呼吸性。第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为405mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.080.02。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg)，那么PH值应该是7.48（增加0.08)；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg)，则PH值应为7.24（降低20.08)。,.,如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。第三步就应比较理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际PH值高于理论PH值，则说明同时有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有0.02的波动。,.,氧合状况的指标,1）PO2PaO2、PO2（动脉血氧分压）是指动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的张力。正常值：波动范围较大，与年龄有关，一般为80100mmHg。临床意义：是判断缺氧和低氧血症的客观指标。当在海平面呼吸空气时，pO2低于正常值就已经提示缺氧，但一般只有当pO260mmHg时，才引起组织缺氧，临床方可诊断为低氧血症。,.,氧合状况的指标,（2）O2SatSaO2、SO2（动脉血氧饱和度）是指动脉血液中Hb在一定氧分压下和氧结合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。正常值：90-100%。临床意义：O2Sat仅仅表示血液中氧与Hb结合的比例，虽然多数情况下也作为缺氧和低氧血症的客观指标，但与pO2不同的是它在某些情况下并不能完全反映机体缺氧的情况，尤其当合并贫血或Hb减低时，此时虽然O2Sat正常，但却可能存在着一定程度的缺氧。,.,氧合状况的指标,（3）O2CTCaO2（动脉血氧含量）是指每100ml血液中实际带氧量的毫升数，包括物理溶解在血液中的氧和以化学结合形式存在的氧。正常值：1821ml/dl，平均19ml/dl。临床意义：O2CT能真实地反映动脉血液中氧的含量，是较可靠的诊断缺氧和低氧血症的客观指标。,.,酸碱平衡指标,1）pH（动脉血酸碱度）是未分离血细胞的血浆中氢离子浓度的负对数。正常值：7.35-7.45，平均7.40。临床意义：pH基本代表细胞外液的情况，是主要的酸碱失衡的诊断指标，对机体的生命活动具有重要意义，尤其是内环境的稳定性。pH直接反映机体的酸碱状况，7.45为碱血症，7.35为酸血症。但pH正常也不能表明机体没有酸碱平衡失调，还需要结合其他指标进行综合分析。,.,酸碱平衡指标,（2）pCO2PaCO2（动脉血二氧化碳分压）是指以物理状态溶解在血浆中的二氧化碳分子所产生的张力。正常值：3545mmHg，平均40mmHg。临床意义；pCO2是主要的呼吸性酸碱平衡失调的指标，常可反映肺泡通气情况。一般情况下，45mmHg是呼吸性酸中毒，而35mmHg是呼吸性碱中毒。,.,酸碱平衡指标,（3）HCO3std和HCO3actSB和AB（动脉血标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐）HCO3std是指隔绝空气的全血标本在37OC、pCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下所测得的血浆HCO3含量；而HCO3act是指隔绝空气的全血标本在实际条件下所测得的人体血浆HCO3含量。正常情况下两者是相等的。standard：标准；actual：实际的）正常值：22-27mmol/L，平均24mmol/L。临床意义：HCO3std和HCO3act均代表体内HCO3含量，是主要的碱性指标，酸中毒时减少，碱中毒时增加。两者的区别在于HCO3std不受呼吸因素影响，仅仅反映代谢因素HCO3的储备量，不能反映体内HCO3的真实含量。而HCO3act受呼吸因素影响，反映体内HCO3的真实含量。,.,酸碱平衡指标,4）ctCO2T-CO2（动脉血二氧化碳总量）是指血浆中以化合及游离状态下存在的二氧化碳的总量，其中以结合形式存在的二氧化碳占绝大部分。正常值：2432mmol/L,平均28mmol/L。临床意义：ctCO2也是重要的碱性指标，主要代表HCO3的含量，24mmol/L时提示酸中毒，而32mmol/L时提示碱中毒。,.,酸碱平衡指标,5）BE(B)和BE(ecf)ABE和BE（动脉血标准碱储备或碱剩余和实际碱储备或碱剩余）BE(B)是指在37OC、pCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下，将1L全血或血浆滴定pH至7.40时所需的酸或碱的量；而BE(ecf)是指在实际条件下测定全血或血浆标本时所需的酸或碱的量。正常值：3-3mmol/L。临床意义：BE(B)和BE(ecf)代表体内碱储备的增加或减少，是判断代谢性酸碱失衡的重要指标。如需用碱滴定，说明血液中碱缺失（相当于酸过剩），用负值表示，3mmol/L提示代谢性酸中毒；如需用酸滴定，说明血液中碱过剩，用正值表示，+3mmol/L提示代谢性碱中毒。,.,其他指标,（1）Hct（红细胞压积）：男4249%，女3743%。（2）ctHb(est)（血红蛋白总量）：男1216g/dl，女1115g/dl。（3）Na+（钠离子）、K+（钾离子）、Cl（氯离子）：Na+（135150mmol/L，平均142mmol/L）；K+（3.55.5mmol/L，平均4.04.5mmol/L）；Cl（98108mmol/L，平均103mmol/L）。,.,临床酸碱失衡的分类,呼吸性碱中毒代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒代谢性酸中毒,pH下降,pH增高,HCO3-/H2CO320/1,.,混合型酸碱平衡紊乱,定义：指同一病人有两种或两种以上的单纯型酸碱平衡紊乱同时存在。相加性混合型酸碱平衡紊乱：代谢性和呼吸性异常皆为酸中毒或碱中毒。相消性混合型酸碱平衡紊乱：代谢性和呼吸性异常呈相反方向变化。,.,三重酸碱失调,分型：呼酸+高AG性代酸+代碱呼碱+高AG性代酸+代碱关键点：同一病人不可能既存在呼酸又存在呼碱,.,判断步骤小结,第一步：注意动脉血三个参数，结合临床确定原发失衡第二步：根据原发失衡选用合适公式第三步：将实测值与预计值比较，确定是否存在混合型酸碱失衡第四步：判断是否存在高AG性代酸，并将潜在HCO3代替实测值与预计值比较，揭示代碱并高AG代酸和TADB中代碱的存在。,.,例1.,败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH7.32,PaO280mmHg，PaCO220mmHg,HCO310mmol/L。预计PaCO2=HCO3*1.5+82=232实测PaCO230mmol/L肯定有代酸。根据AG将代谢性酸中毒分为2类：高AG,正常血氯性代谢性酸中毒。高血氯,正常AG性代谢性酸中毒。,.,例4,一名病人血气分析和电解质测定结果为：pH值7.40，PCO240mmHg，HCO324mmol/L，K+3.8mmol/L，Na+140mmol/L，CL90mmol/L。分析：AG=140-(90+24)=2616mmol/L,提示高AG代酸AG=26-16=10mmol/L，潜在HCO3=AG+实测HCO310+24=3427mmol/L,提示代碱。结论：代碱并高AG代酸如不计算潜在HCO3和AG值，必误认为无酸碱失衡。,.,例5,某女，49岁，肝昏迷，右侧胸腔中等量积液，上消化道出血，肝肾综合症患者。PH：7.463,PaCO2：30，HCO3-：20.4，PaO2：48，Na+：136，Cl-：94。分析：肝昏迷及中等量胸腔积液，可使患者过度呼吸，CO2排出过多，PaCO2降低，提示呼喊。依慢性呼碱预计代偿公式：,.,依慢性呼碱预计代偿公式：HCO3-=0.49PaCO21.72=0.49(-10)1.72=-4.91.72=-6.62-3.18预计HCO3-=24HCO3-=24(-6.62-3.18)=17.3820.82AG=Na+(HCO3-Cl-)=136(20.4+94)=21.6,.,AG=实测AG16=21.616=5.6“潜在”HCO3-=实测HCO3-AG=20.45.6=2620.82说明有呼碱型三重酸碱失衡。,.,注意事项,1送血气分析之前，先电话通知检验科作好准备。2采血量不宜过多，