ICU病房管理.

浅谈中小型医院的 ICU病房管理近年来 ,不少中小型医院相继引进了先进的仪器、设备 , 根据医院实际 ,ICU可以隶属于 1 个专业科室或者单列。负建立了重症监护病房。但设备效率的发挥及人员的管理情 责 ICU病房工作的医生要以处理心、脑、肺等脏器功能衰竭况参差不齐 ,管理方式是影响其作用发挥的重要因素。我们 处理和水电解质系乱见长。另有 12 名擅长呼吸机应用的从中小型的实际情况出发 ,浅谈一下对 ICU病房的管理方式 医务人员。护士与床位的比例以12配备。( )和经验。 312 人员管理 在管理上要重点做好以下几点: 1 建立严格的规章制度 ,规范各类急重危症抢救技术操作常规和抢救 设备的引进( )程序; 2 建立设备定期保养及检测制度 ,使各种参数保持准( )设备的引进要根据医院实际情况来定位 ,以满足实际工 确无误; 3 人员培训作为重点 ,可以分步实施 ,但初级培训作需要为原则。特别是设备床边机的配置上 ,不要一律都配 后必须达到以下要求:受训者熟悉一般心电图知识 ,常见心(成各种参数齐全的机型。在实际工作中 ,有些参数 如有创 律紊乱知识 ,血液气体分析、酸碱及水电解质平衡知识 ,掌握)血压监测 的使用率并不高。一般参数齐全的机型数量占到 心肺复苏、体外体内电击除颤、人工呼吸机应用、紧急气管插( )总数的1/4或者1/3为妥。 管等操作技术; 4 对于护理人员的在职培训 ,可以通过分批轮训的方式 ,在相对固定护理人员的基础上 ,分批将其他科 机房定位及基本要求( )室护理人员派到 ICU 病房受训 ,时间不少于 6 个月; 5 ICU机房定位宜置于 ICU 的中间地带。机房要有 1 个独立 病房建立后 ,要求各专业科室紧密合作 ,各种医疗活动要以( ) ( )的区域 ,便于隔离。该区域的要求如下: 1 污染区、过渡区、 患者为中心; 6 建立完整的预防院内感染制度 ,严格执行隔( )清洁区3区划分明显 ,有换鞋、更衣的专门区域; 离制度及无菌操作。2“4 室 1站”要求与病区相同 ,如果归属 1 个病区管理 ,处置室可合4 经济管理用 ,但治疗室必须独立 ,以减少院内感染的发生 ,抢救用具及( )抢救药品必须单独配置; 3 病室面积可根据床位数而定 ,但 随着医院医疗成本核算制度的完善 ,对于医院重点科室每床四周必须可以通过医务人员 ,床边距离以能够容纳呼吸 之一的 ICU病房 ,做好经费及物资的管理十分重要 ,独立单( )机等设备为宜; 4 建立集中供氧、中心吸引系统 ,减少室内 位可以与医院其他科室的核算方式相一致 ,但由于收治患者( )用具; 5 医院双路供电或使用备用发电机保持电路通畅; 病种的非单一性 ,医生操作收入可分别归入各专业科室。由( )6 有净化设备 ,如无条件必须具备有可靠的消毒及温、湿度 此发生的材料及药品收入根据不同情况按比例记入各科室。( )控制装置、供排风设备; 7 如果病房床位较多 ,宜建立 12 但所有的药品及物资必须统管统用。间单病房 ,便于特殊患者的隔离监护 ,其他床位间需配备布 总之 ,中小型医院的 ICU病房管理 ,应以提高医疗质量、帘式分隔。 发挥设备作用、提高人员素质作为总目标 ,发挥设备、人员及管理的最大效能。 人员组成及管理( )2002 - 02 - 13 收稿,责任编辑郭青11 人员组成 ICU 病房必须有独立的医生及护理人员。德国ICU病房的护理管理 笔者赴德国研修护理教育和护理管理，其中，在Dr-Horst-Schmidt医院监护室病房进行6个月的临床研修，对ICU病房的护理管理有了进一步了解，同时也学到了很多新的知识和技术。德国高科技的医疗护理水平和科学的管理方法，值得我们学习和借鉴，护士优良的工作作风和一流的服务态度，实在令人叹服，给人启示。ICU病房护理人员配备特点 1人员配备充足。床位8张，护士24名，包括护士长1名，副护士长2名，床位与护士之比为1：3，护土长也按护士一样排班，基本每班有1名护士长在岗，以监控病房运作及处理紧急问题。 2护士年轻化，且男护士占较大比例。年龄一般在2040岁之间，30岁以下的占 70，男护土占40，年轻的护土精力及体力充沛，反应灵活，接受能力强，适合ICU病房工作量大，病情危，急、变化快的需要。3护士专业化。ICU病房护士70获专科护士资格。他们具有扎实的专业医学知识和熟练的专业技术，对呼吸机使用，心电监护、 CPU监测、气管切开、静脉插管等的配合及护理均通过专业培训，对病人病情变化的观察，处理、急救等应付自如。病房设置特点 1病房设计合理。ICU病房与手术室只有一条通道相隔，方便护士到手术室接送病人，又减少污染，ICU病人病情恶化时方便到手术室抢救。ICXT病房均为单间，病房之间有互通门及带活动窗帘的玻璃窗，使病人既不会互相干扰，又可方便护士观察病情。护士站在病房中央，中央有一台监视全科病人的心电监护仪，而每间病房的心电监护仪同样可显示全科病人的心电情况，现代高科技用于护理管理，大大减轻了医护人员的劳动强度，提高了工作效率。 2病房的设备先进：齐全。病房中央放一张多功能床，床的两旁为可移动的电源插座柱；一边插座柱上配有心电监护仪、人工呼吸机、吸氧装置等，同时还备有简易人工呼吸机，心电监护用物等。另一边插座柱上配有输液泵和输液微泵，配有活动输液架、负压吸痰，中心静脉压测定等装置，仪器可根据病情需要及方便工作而随时移动。病房靠门处设有治疗柜，治疗柜放置急救物品及急救药物，生活护理用品及换药用物，药物及一次性无菌物品等。ICU病房虽小，但病人所有治疗，护理及抢救均可在病房内进行。德国ICU病房的护理管理病房护理管理1 科学的时间管理。病房实施计划排班和按需排班，护士长为了更好地安排职工的工作和度假，每年年底就做好下一年的休假计划。首先，每位职工根据自己的需要填写自己的度假时间，护士长根据总体情况进行调整，在不影响科室工作的情况下，尽量满足职工的愿望。此外，为了方便护士合理安排每天工作，学习和生活，病房实行按需排班制，每位护士提前1周填写下一个月的希望排班表，护士长排班时根据科室工作量、护士在位及人员搭配等情况，尽量满足护士的合理需求，当出现矛盾时，护士都会发扬协作风格，主动给予支持，以满足“按需”。这种有效的时间管理方法，充分体现以人为本的管理思想，深受护士的欢迎，对提高护士的工作积极性和增强科室的凝聚力起到了促进作用。 2实施以病人为中心的整体护理。医院的一切医疗护理都是以方便病人和有利于病人康复为宗旨，病房实行小组责任制护理，每位护士鼬内负责病人的一切治疗、护理、观察病情等。在工作过程中加强与病人沟通，并将心理护理、卫生宣教、出院指导等灵活贯穿在全过程。护士运用护理程序的方法和科学的思维去思考和探索，使其知其然更知其所以然，有利于培养护土的独立工作能力、分析解决问题的能力，扩展专业知识。这种方法充分体现了护理的客观性、独立性、连续性和系统性 3全员参与，实施物品规范化管理。在人员紧、事务繁忙的情况下，科室实行人人参与，对物品进行科学化，标准化，规范化管理。病房的用物均为定点放置，所有药物及用物有标准化基数，每天由护士清点并按要求填写补充单，第二天药房及消毒中心就按所需量准备，并通过自动传送中心传至病房。病房所有物品及药物均分类存于柜内，柜外贴有明显的标签，整齐清洁，一目了然。护士长起到监控作用，通过权力下放，全员参与，增强她们的责任心和彼此的信赖感，工作起来更主动，更能互相合作。护士的工作作风和服务态度 1护士严谨的工作作风护士都很爱岗敬业，她们总是精神饱满，积极热情，充满自信地来迎接每一天。他们工作认真、谨慎、责任心强，ICU病房全是重症病人，一切生活护理均由护士承担，他们对病人从不嫌弃或急躁，而是非常认真，耐心地做好全部生活护理，如喂饭、擦浴、擦大便等，如遇上抢救病人迟下班，护士也毫无怨言。 2护士良好的服务态度。护士良好的服务态度可用“四心”来形容，爱心，细心、耐心和同情心。护士对病人如亲人，真正地急病人所急，痛病人所痛，护士总是以最适度的笑颜、最恰当的语言和最熟练的动作为病人精心护理。手术结束返回一般护理1.病人手术结束返回病室后的即刻护理 病人由手术定返回病房,常需三全合作搬运,由三人站在同一侧,同时托起病人,其中一人将病人头部托住,不使后抑摇摆,以免因体位改变引起血压下降。搬运时要注意动作轻稳，步调一致，不要压迫手术部位，保护好每根引流管和输液管，勿使其滑脱。 病人搬至病床后，根据不同的麻醉方法，给予相应卧位。全麻，去枕平卧，头侧向一边。腰麻，去枕平卧6小时。硬膜外麻醉病人，去枕平卧46小时。 安置病人后，立即测量血压、脉搏、呼吸；以了解过送过程中的生命体征变化，并向医生了解病人手术中情况、麻醉程度、失血量以及输液、输血量，为术后处理，观察病情、书写护士记录提供依据。 手术中所留置的各种导管，如胃管、胸腔引流管、T字管、导尿管、输液管、氧气管等，都应正确衔接，妥善固定，并检查各导管是否通畅，伤口有无渗液、渗血，敷料有无脱落等情况，然后执行医嘱。2.麻醉清醒前的护理 手术完毕，麻醉终止，但麻醉对病人的影响并未完全消除，仍有潜在危险，随时有发生窒息、意外损伤、出血和休克可能。因此，如何做好麻醉清醒前护理非常重要 保持呼吸道通畅：全身麻醉后或其他麻醉中辅助药物应用过多，或者用量过大，均会导致病人延期苏醒。对麻醉尚未清醒的病人，应去枕平卧，将头转向一侧。防止哎叶物吸入气管引起吸入性肺炎。如有呕吐应及时吸出口腔内及气管内分泌物，并置入口咽通气导管，维持呼吸道通畅。 避免意外损伤：麻醉清醒前病人常有躁动不安应适当加以约束或加床挡保护。严防引流管脱出或敷料被拉扯等情况发生。右通过观察病人的瞳孔、神经反射、脉搏、呼吸等来估计麻醉深度。反之，瞳孔较大或正常，睫反射存在，眼球转动灵活，脉搏略速，呼吸浅速不规则，表示病人即将苏醒。此时护士要加强巡视警惕病人躁动，特别注意病人安全，防止附床，麻醉后病人还须观察膀胱充盈情况，膀胱过分胀满也会引起躁动不安，应予留置导尿。 注意保暖：手术结束返回病床，病人均有颤抖怕冷，要注意保暖，可增加棉被。在为病人做晨、晚间护理时，要防止病人受冷感冒，做好保肯和避免对流风。冬季可给热水袋温度一般不超过50，且要用热水袋套保护，热水袋不可直接接触病人皮肤，以免起病人烫伤。麻醉清醒后护理 护理人员应指导病人在床上作泞呼吸运动和四肢屈伸活动。每2小时协助病人翻身，更换卧位。痰液多的病人在协助翻身同时拍击前部鼓励作有效咳嗽，使支气管内的痰液易于咳出。也可用超声雾化，使痰液稀薄后更易咳出。ICU病房消毒隔离制度 ICU病房消毒隔离制度 室温宜保持在2022为宜，湿度应保持在5xxxx6xxxx为好，要有监测温湿度的装置。ICU房间应定期消毒处理，室内空气培养要求细菌总数在20xxxx每立方米（20xxxx/m3）以下。 控制出入人员的数量，减少其流通量。 开门窗换气，一般每日2xxxx，每次2030min。 紫外线照射、84消毒液，可配成1:500的溶液进行喷雾。 严格洗手制度任何正常人皮肤上都有细菌存在，其中有少数致病菌，如金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌等，在正常人皮肤上不致引起感染，若一旦转移到人体易感部位，如伤口、肺部或泌尿生殖器等部位，尤其是在重症患者极易引起感染。为减少人与人之间的传播，防止交叉感染的发生在接触两个患者和两邻床之间，为病人作查体前，各种技术操作及无菌操作前，处理尿壶、便盆后，进入或离开ICU时，均应认真进行手的清洗，必须要在清洗后用7xxxx的酒精溶液进行擦拭消毒。 ICU内墙壁、天花板，应保持无尘和清洗，每日应清洁处理，可用含氯消毒液500mg/L彻底擦洗一次。门窗、床柜、病床及各种装备仪器表面每日需用500mg/L84消毒液擦拭。各种各式的抹布分开使用，分类放置，每人每桌一块，定期消毒。地面可用500mg/L的84消毒液清洁处理，每日应不少于xxxx。 查看全文。 严格隔离制度转送进入ICU与进手术室一样，应当使用清洁车或活动床。严格掌握患者进入ICU的分房标准，为了预防交叉感染和防止其散布，进入ICU的患者一定要分房治疗，如患者本人无感染但需要肾透析者，宜住单房间。有潜在感染病例如气管切开、进行机械通气治疗的患者须住单房间。有传染病患者、器官移植后免疫力低下的患者以及有明显感染者如开放性化脓或引流的脓胸病人等均需住隔离房间。隔离房间应在位于通气道的末端或ICU之外。 ICU内的机械通气应定时按说明更换通气机的细菌滤过器，以及每24h换一次通气的管道和连接器，为预防院内感染的主要措施。雾化吸入器在使用前后应适当消毒处理。ICU内使用雾化吸入器管道一般都是用1000mg/L的84消毒液浸泡消毒或清洗后熏蒸消毒。ICU内使用的外科器械必须彻底灭菌。 进入ICU要求更换衣鞋，戴帽子和口罩，外出时必须加隔离衣，更换外出鞋。所用衣、帽、口罩应每天换洗，以保持清洁。 ICU病人入室制度1)转入、收入中心ICU的病人，原则上需根据中心ICU的收治标准，经值班医师会诊同意后入室，中心ICU收治范围分两大类：A、各种危重的急性可逆性疾病病人，需进行生命支持者，如各种休克、循环衰竭和心搏、呼吸骤停，各种原因引起的急性呼吸功能不全和呼吸衰竭急性发作；心肺复苏后需脑复苏的病人、溺水、电击伤复苏后的病；人意外事故和严重创伤病人、各种类型的中毒病人、多系统器官衰竭、昏迷及各种代谢性疾病危象、严重酸碱内环境失衡患者等；B、重大手术后需要密切监护和复苏的病人。如心血管手术后，需行呼吸循环支持者；高龄伴有并发症患者术后监护等。 （2） 明确为脑死亡者，癌症晚期病人和急性传染病所致MSOF患者不应收中心ICU，脑血管意外所致的昏迷和呼吸循环功能衰竭者，一般不收入中心ICU。 （3） 从院内其他科室经会诊后转入的患者，应由原科室的医护人员陪送入中心ICU，且做好交接班，中心ICU需预先做好抢救准备。 （4） 手术病人多半从手术室送入ICU，应由医生护士护送，ICU医护人员应详细了解病情，手术情况及麻醉情况。 （5） 在急诊科经会诊后直接送入ICU者及院外会诊后转入ICU的患者，一般情况下必须在住院处按规定交纳住院押金后才能入院，有特殊情况押金不够者，必须请示院领导。危重病人应先行抢救，再补办入院手续。 （6） 所有入中心ICU的病人急救后生命体征平稳，病人转危为安后，由中心ICU经管医生及科主任决定，转回相应科室继续康复治疗，少数病人也可直接出院。 （7） 病员转科或出院应由经管医生视病情决定，并请示主治医师或科主任后，提前一日开出医嘱，由医护人员整理病历，办理转科或出院手续。ICU入室宣教：ICU科为医疗加强科，是为了各种手术病人顺利度过围手术期，并对危重患者进行“集中强化”治疗而成立的。ICU拥有医院里最先进的监护、治疗设备及具备良好思想品德和专业技术的医护人员，并有一批经过严格训练的护工，将24小时为患者进行优质护理，且不需要家属操劳。要求家属自觉遵守探视时间，每天上午10：3011：00，下午16：3017：00，每次一人进入探视，限制探视时间和人数是因为ICU患者病情危重，机体抵抗力低下，容易并发感染，加重原发病，限制病室内人员流动可减少病室空气污染的机会，预防患者发生感染。有利于保持病室安静，患者得以更好地休息。便于医护人员集中治疗和护理，提高工作效率。患者情绪需要保持平稳，减少由于情绪激动可导致的危险性。在ICU内不能大声喧哗，保持安静。入ICU的患者病情变化快，为了能及时与家属取得关系，嘱咐家属留下联系电话，但在ICU内不能使用移动电话，以免干扰监测及治疗仪器，给患者带来危害。知道中心静脉置管吗？中心静脉导管（Central Venous Catheters,CVCs）系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管。由于管口周围血液量比末梢静脉大，液体易输注，刺激性药物对血管壁不会造成损害。临床应用需要监测中心静脉压的病人，如心脏瓣膜置换术后患者、冠心病人、休克病人等，监测中心静脉压，可及时调节补液量，控制体液平衡，使多系统器官衰竭发生率及病死率明显下降10%以下。需要行静脉营养支持疗法（TPN）的病人，如慢性消耗病人、营养不良患者、需要进行手术老年患者等。需长期补液的病人，应用中心静脉导管，可减轻病人反复穿刺的痛苦，对周围静脉塌陷、脆弱，穿刺条件不佳者更为适用。脑部疾病病人需要频繁输入脱水药物及肿瘤病人行静脉化疗时，由于脱水药物和化疗药物对血管刺激性大，应用中心静脉导管输液，由于中心静脉血流量大，药物可迅速被稀释，减轻了对局部及血管的刺激，从而避免了药物性静脉炎和药液渗漏引起的局部组织坏死。必要时可进行静脉采血。知道中心静脉置管吗？中心静脉导管（Central Venous Catheters,CVCs）系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管。由于管口周围血液量比末梢静脉大，液体易输注，刺激性药物对血管壁不会造成损害。临床应用需要监测中心静脉压的病人，如心脏瓣膜置换术后患者、冠心病人、休克病人等，监测中心静脉压，可及时调节补液量，控制体液平衡，使多系统器官衰竭发生率及病死率明显下降10%以下。需要行静脉营养支持疗法（TPN）的病人，如慢性消耗病人、营养不良患者、需要进行手术老年患者等。需长期补液的病人，应用中心静脉导管，可减轻病人反复穿刺的痛苦，对周围静脉塌陷、脆弱，穿刺条件不佳者更为适用。脑部疾病病人需要频繁输入脱水药物及肿瘤病人行静脉化疗时，由于脱水药物和化疗药物对血管刺激性大，应用中心静脉导管输液，由于中心静脉血流量大，药物可迅速被稀释，减轻了对局部及血管的刺激，从而避免了药物性静脉炎和药液渗漏引起的局部组织坏死。必要时可进行静脉采血。知道中心静脉置管吗？中心静脉导管（Central Venous Catheters,CVCs）系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管。由于管口周围血液量比末梢静脉大，液体易输注，刺激性药物对血管壁不会造成损害。临床应用需要监测中心静脉压的病人，如心脏瓣膜置换术后患者、冠心病人、休克病人等，监测中心静脉压，可及时调节补液量，控制体液平衡，使多系统器官衰竭发生率及病死率明显下降10%以下。需要行静脉营养支持疗法（TPN）的病人，如慢性消耗病人、营养不良患者、需要进行手术老年患者等。需长期补液的病人，应用中心静脉导管，可减轻病人反复穿刺的痛苦，对周围静脉塌陷、脆弱，穿刺条件不佳者更为适用。脑部疾病病人需要频繁输入脱水药物及肿瘤病人行静脉化疗时，由于脱水药物和化疗药物对血管刺激性大，应用中心静脉导管输液，由于中心静脉血流量大，药物可迅速被稀释，减轻了对局部及血管的刺激，从而避免了药物性静脉炎和药液渗漏引起的局部组织坏死。必要时可进行静脉采血。一、收治病人范围 ICU病室收治什么样的病种、来源及其管理等，是危重病医学领域中一尚有争议的问题，尚需在临床实践中进一步探索和完善。所有需要监测及脏器功能支持设备、随时有危及生命可能的病人均为ICU收治对象。主要包括：1、心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，度房室传导阻滞、严重心律失常。2、各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）。3、呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肺水肿、肺梗塞、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、重症肌无力。4、肝、肾功能衰竭，消化道大出血。5、严重创伤、重大手术一、危重病人的转入 危重病人转入ICU，一般由ICU医生、护士及病人家属陪同，ICU护士应了解病人的诊断、病情、转入治疗目的，并准备相应的床单位。病人入室即进行基本的交接班体检，包括： 1、意识状态、瞳孔直径及光反射、肢体活动状况等。2血压、脉搏、心电图、周围循环、皮肤色泽、温度及完整度。3呼吸状态、吸入氧条件、呼吸频率、血液气体分析。4血糖及电解质最近一次检查结果，现有静脉通路及输入液体种类。滴入速度、治疗药物。5各种引流（尿管、胃管、胸腹腔引流管等）是否通畅、量及颜色，注意单位时间内的明显改变。6体温、药物过敏史、专科护理要求。7向病人介绍主管医生及护士。 根据病情需要准备所需记录单：护理记录单、护理病历、输液单及有关脏器功能监测表格等，并将上述入室检查逐一做详细记录。其记录可作为以后病情分析的基础资料。安置妥病人后，与家属交谈：ICU病室监护特点、控视制度、留下联系电话及住址。病情十分危重、变化急剧者，请家属在病室外等候，便于随时取得联系。二、填写护理病历时的病史采取及护理体检 从病人及其家属那里尽可能采取详细的病史，进行全面的护理体检。包括基本生命体征、意识状态、呼吸功能、饮食习惯及营养、四肢活动情况，自理生活能力、皮肤、排泄等。应注意其生活习惯、外因刺激及病人的心理状态，了解其对疾病的治疗信心及护理要求，最后填写护理病历首页。三、基础监护要求 凡住ICU病室病人，均给予持续的心电图、心率、呼吸频率监测；给氧治疗；保证两条有效的静脉通路；留置导尿管记录每小时尿量并维持各引流管通畅；记录24h内液体及电解质出入平衡情况。四、医嘱 ICU病人因来自各专科，必有专科问题存在，原病室医生可对专科问题提供治疗方案及建议。但是，为了避免ICU病室内医嘱混乱，原病室医嘱在ICU无效。 因病人可能有多脏器功能障碍，ICU专职医生根据病人病情、权衡各脏器功能状况，参考原专科意见开出医嘱。其内容要求有系统性、逻辑性，以免遗漏。病人病情有变化时，可随时更改。 医嘱由主管护士填写在治疗卡上，不必因监护内容及药物种类、给药途径不同而分设各卡，最好集中在一张卡片上，以强调对病人的整体认识和护理。 静脉输液单因1天内液体种类可有很大变化，内容复杂，并要计算液体及电解质平衡，应另行开出，并使其尽量有保留价值，以作为今后病例分析及研究使用。五、基础护理要求 凡入ICU病室内的病人均为普通病室内的一级生活护理。为危重病人做好基础护理是防止各种并发症、决定总体治疗成功与否的基本条件。要求所有护理表格书写要有科学性、系统性及逻辑性，内容要完整，用词要准确，要有可靠的参考价值。ICU护士一律在病人床头交接班，因仪器使用条件及治疗用药繁杂多变，交班必须详细、完整，对病情发展要有概括性总结及提示预后，以引为注意。六、转运病人 基于个体病人对于监测护理的要求不同，在本病室内倒床或向外转运病人是经常做的工作。转运中，最好保持持续的心电监护。病人携带的小型监护信号发射机，一般至少在30m距离内能使床边监护仪接收到信号，以便及时发现问题和急救。在转运中，保障良好的通气状态是最重要的工作，呼吸功能不全病人，医护人员可使用麻醉机、呼吸器辅助通气。但往往由于转运途中的空间限制给工作带来不便，一般常携带氧气袋或筒易呼吸气囊通过接在病人身上的鼻导管或面罩供氧，从而保障有效通气的进行。注意维持某些与生命紧密相关的治疗，如血管活性药物的应用等。正在输入的液体及包扎好的各种引流管随病人一并转运，全过程力求稳、快，准备工作要十分充分。ICU医师必读ICU医师必读之一镇静镇痛1、镇痛 危重病人疼痛包括身体与精神两方面，都需要充分镇痛。 （1）阿片类止痛剂 需要静脉应用阿片类止痛剂，首选芬太尼，氢吗啡酮和吗啡。 定期或持续输入阿片类药物优于“按需”（PCA），PCA应用需要患者的充分理解和掌握操作方法。 用于急性疼痛快速止痛，首选芬太尼。 血流动力学不稳定或肾功能不全，首选芬太尼或氢吗啡酮。 间断治疗首选吗啡和氢吗啡酮，因为其作用时间长。吗啡，芬太尼药效吗啡芬太尼负荷量515mg50150ug持续量16mg/h30100ug/h起效1020min12min持续4h1h（2）非阿片类止痛剂 NSAID或对乙酰氨基酚适用于某些情况的阿片类药物辅助。 NSAID治疗时密切监测肾功能及胃肠道出血，肠内途径首选。 2、镇静 镇静必须在提供充分的镇痛，去除可逆性诱因后开始。 用于急性躁动快速镇静，首选咪达唑仑或安定。 需要快速苏醒时首选异丙酚。 咪达唑仑建议短期使用，持续输入超过4872小时其苏醒和拔管时间无法预测。 间断静脉给药或持续输入可考虑劳拉西泮。 逐渐减少剂量或每日中断给药。 持续输入异丙酚48小时后应监测甘油三酯浓度，相应热卡记入营养支持。 镇静，镇痛大剂量或持续7天以上应逐渐减少剂量，以预防戒断。常用镇静药物比较安定劳拉西泮咪达唑仑异丙酚负荷量0.10.2mg/kg0.04mg/kg0.0250.1mg/kg 0.251mg/kg间隔34h612h14h轻度镇静0.030.04mg/kg/h13mg/kg/h深度镇静0.060.15mg/kg/h36mg/kg/h起效13min515min12min1min唤醒不定10min3、谵妄 首选氟哌啶醇。 应用氟哌啶醇治疗时，应当监测患者的心电图变化（QT间期延长和心律失常）ICU医师必读之二血液系统1、肝素抗凝肝素抗凝方案初始剂量80 ug/kg推注，18 ug/kg/小时APTT35秒（1.2对照）80 ug/kg推注，4 ug/kg/小时APTT3545秒（1.21.5对照）40 ug/kg推注，2 ug/kg/小时APTT4670秒（1.22.3对照）不变APTT7190秒（90秒（3对照）停止注射1小时，然后每小时减少3 ug/kg 2、血制品 成分输血及血浆衍生物的适应症名称成分适应症作用全血RBC（Hct约等于40%）、血浆，白细胞，血小板补充红细胞及血浆容量、白细胞，血小板无功能1u可增加Hb1g/dl或Hct3% 红细胞RBC（Hct约等于75%）补充红细胞1u可增加Hb1g/dl或Hct3%去白红细胞WBC5106补充红细胞避免发热，白细胞免疫以及CMV感染1u可增加Hb1g/dl或Hct3%洗涤红细胞RBC（Hct约等于75%）、WBC5.51010/u血小板减少引起的出血1u增加血小板计数5000新鲜冰冻血浆血浆、凝血因子、补体凝血因子减少引起的出血1020ml/kg（成人46u）增加凝血因子20%冷沉淀纤维蛋白原，因子，纤维蛋白原，因子缺乏血友病1u增加纤维蛋白原5mg/dl凝血因子的体外活性因子凝血所需最低浓度外源性半衰期外源性活性4度保存稳定性100150mg/dl36天50%稳定40u/dl(40%) 25天4080%稳定1025u/dl(1525%)1536小时80%不稳定520u/dl(1525%)27小时7080%稳定1040u/dl(1040%)812小时6080%不稳定1040%1824小时4050%稳定1020%1.52天50%稳定1530%34天90100%稳定稳定15%610天5100%稳定vWF2550%35小时不稳定3、PT，APTT与凝血路径 4、输血反应 严重的输血反应必须及时通知血库，保留血样，输血袋，管路。 （1）溶血反应 急性，延迟性； 肾脏，循环支持是治疗关键。（2）变态反应 荨麻疹，过敏反应； 大多较轻，苯海拉明可用于预防和治疗。（3）非溶血性发热 多数不引起严重后果，但需要与急性溶血鉴别； 事先给予扑热息痛，去白细胞制品可减少发生。 5、输血指征以往有明确心肌梗塞，心绞痛发作史或当前有明确心肌缺血表现：Hb9g/dl 急性出血：Hct30% 其他病人：Hb7.5g（1）红细胞 /dl（2）血小板 慢性血小板减少（5000）+有活动性出血 急性血小板减少（5000）+有活动性出血 急性血小板减少（10000）+需要手术 急性血小板减少（500010000）+需要有创操作 急性/慢性血小板减少（10000）+化疗（3）FFP PT及/或PTT对照1.5倍+出血 治疗血小板减少性紫癜 治疗AT3缺乏 华法令作用的快速逆转 C1酯酶抑制因子缺乏 （4）冷沉淀 纤维蛋白原400ml/24小时者次日查一次 CVVH应用抗凝隔天一次 肝硬化失代偿期每周至少查两次凝血功能 手术操作前需要查凝血功能（如气管切开，急诊手术等），尿标本 （3）生化全套病情稳定者每周日，周四检查一次 脓毒症，重症感染，或肝，肾功能不全者至少隔天查一次 肾功能衰竭或CVVH治疗患者肾功能至少每日一次 （4）全胸片人工辅助呼吸（包括有创，无创）者至少隔天查一次 以明确存在肺部病变转入者在病情稳定前每天查一次 COPD但病情稳定（呼吸节律平稳，体温正常，痰液性状无明显改变，三项均符合）每周日，周四查一次 （5）血气分析 新转入患者前三天至少每天查一次 机械通气开始三天内至少每天查一次 其他根据需要随时检查 （6）痰培养 转入大于三天至少每天查一次 COPD但病情稳定者每周日，周四查一次 明确存在肺部病变者在病情稳定前隔天查一次 新发现发热后连查三天 （7）乳酸菌 任何血流动力学不稳定而原因不明 持续的代谢性酸中毒 休克原因明确但缺少有创监测或复苏效果不肯定时 乳酸水平应动态观察，因此需要多次复查，间隔时间依具体情况定，可能需要38.5 血培养2次（不同部位） 血常规1次 全胸片1次 （2）是否存在可能感染源（如胸，腹部外伤，手术等） 是：感染部位体液培养+抗生素调整 无：T39 48小时内连续发热 出现感染表现 中心静脉管留置48小时：拔除+培养 尿常规异常：中段尿培养 腹泻：大便常规 抗生素调整 考虑药物如加强物理降温（全身酒精檫浴，冷水檫浴或冰，解热镇痛药，特殊情况下考虑激素） 4、药物浓度监测 万古霉素-用药开始72小时后ICU医师必读之四电解质调整1、血钾（1）氯化钾的配制及输注要求氯化钾的最大输注速率最大输注速率配制要求20 mEq+50 ml NS 1.5 g+50 ml NS中心静脉20 mEq/hr 1.5 g/hr30 mEq+50 ml NS 2.2 g+50 ml NS40 mEq+100 ml NS 3 g+100 ml NS外周静脉10 mEq/hr 0.75 g/hr1040 mEq+250 ml NS 1.53 g+250 ml NS（2）补钾要求经中心静脉补钾时应每小时复查血钾，有心脏疾病患者血钾水平不宜低于4.2 mmol/l。肾功能正常：UO25 ml/小时，肌酐正常。肾功能正常的补钾标准血钾补钾其他4.1 mEq/L不补钾3.94.1 mEq/L10 mEq KCL IV/1h0.75 g KCL IV/1h3.63.9 mEq/L20 mEq KCL IV/1h1.5 g KCL IV/1h3.13.5 mEq/L30 mEq KCL IV/1.5h2.2 g KCL IV/1.5h2.53.0 mEq/L40 mEq KCL IV/2h3 g KCL IV/2h5.0 mEq/L停止所有补钾肾功能障碍：UO4.1mEq/L不补钾3.94.1mEq/L5mEq KCL IV/1h0.3 g KCL IV/1h3.63.9mEq/L10 mEq KCL IV/1h0.75 g KCL IV/1h3.13.5mEq/L15mEq KCL IV/1.5h1.0 g KCL IV/1.5h2.53.0mEq/L20 mEq KCL IV/2h1.5 g KCL IV/2h5.0mEq/L停止所有补钾口服补钾标准血钾补钾其他4.3 mEq/L不补钾4.24.3 mEq/L20 mEq KCL po1.5 g KCL po3.84.1 mEq/L40 mEq KCL po3 g KCL po3.43.7 mEq/L40 mEq KCL po q2h23 g KCL po q2h22.83.3 mEq/L40 mEq KCL po q2h33 g KCL po q2h35.0 mEq/L停止所有补钾（3）高钾血症的处理立即停止补钾。静注钙剂：选用5%的CaCl2 510 ml 静注25分钟，立即起效。5%碳酸氢钠：510分钟起效，持续约2小时。50%葡萄糖100200 ml加胰岛素（4g糖加IU正规胰岛素）静脉滴注1530分钟以上，30分钟起效，持续约46小时。利尿剂：速尿4080 mg/kg，缓慢静注。阳离子交换树脂保留灌肠。透析或血液滤过。2、血钠（1）血钠调整血钠变化=（输注Na-血清Na）/（体液总量+1）公式中所计算结果实际意义是输液1L后相应的钠浓度变化。体液总量根据患者体重进行估计，一般儿童为体重的60%，成人50%60%，老年人为45%50%常用输液制剂的Na浓度及细胞补液分布输液种类Na（mmol/l）细胞外液分布（%）5%葡萄糖0400.2%氯化钠34550.45%氯化钠7773乳酸林格氏液130970.9%氯化钠1541003%氯化钠5131005%氯化钠855100（2）高钠血症高钠血症的治疗包括两方面：一是治疗导致水分丢失的原发病，二是纠正高渗状态。需要注意的是当患者血容量下降时首先应补充等张的晶体液以纠正循环功能障碍。在高钠血症纠正过程中应注意血清Na降低不宜过快。在发生高钠血症的数分钟内，脑细胞即可因水向胞外的移动而缩小，同时胞内渗透压升高，随着胞外其他电解质进入胞内，数小时后脑组织体积可部分恢复。其后的细胞内有机物质的聚集可以进一步提高胞内渗透压，脑组织体积恢复，这一过程需要数天的代偿时间。此时如过快的降低血清Na浓度，由于细胞内仍处于高渗状态，胞外水份进入细胞内的速度超过细胞内电解质及有机物质排出速度可导致脑水肿。出现昏迷，抽搐甚至死亡。急性高钠血症（起病数小时内）可以稍快但不宜超过每小时1mmol/l的下降速度。而对于发生较长或病史不清楚的患者血清钠降低速度最高不能超过每小时0.5mmol/l，一般控制在每天下降10mmol/l左右，治疗目标为降低至145mmol/l（3）低钠血症院内发生的低钠血症很大程度上是可以避免的，最多见原因是由于摄取入水量超过机体排除量而导致，因此对住院患者应谨慎使用各类低张性液体。低钠血症并非总会导致血浆下降，因为影响渗透压的因素除了钠离子还包括葡萄糖，尿素，乙醇等其他有机溶质。细胞膜对这些溶质的通透性是不一样的，如葡萄糖不能自由透过细胞膜，而尿素则可以通过，由于习惯上用“张力”指代溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，因此低钠血症又以此分为低张性和非低张性低钠血症。低张性低钠血症中稀释性低钠血症最常见，多因水潴留引起，严重时可引起脑水肿。高张性低钠血症时水由胞内向胞外移动，如当严重高血糖或甘露醇输入时，此时尽管血清钠浓度下降但血浆渗透压升高，同时伴细胞的脱水。因而又被称为转移性低钠血症。低钠血症治疗中最重要的是避免纠正过快导致的渗透性脱髓鞘作用，多发生于纠正速度超过12mmol/l/天，少数即使在910mmol/l/天也有可能发生，因此纠正最高速度不宜超过8mmol/l/天，严重者在最初几个小时内可以达到12 mmol/l/天，一旦临床表现缓解或血清达到125130 mmol/l应立即停止快速纠正。1）低张性低钠血症有神经系统症状低血容量时则首先应给予等张性的生理盐水。尿液浓缩（渗透压200mOsm/l）且无低血容量表现限制水摄取入给予高张性的盐水，同时加用速尿以避免容量负荷过重。存在甲状腺功能低下及肾上腺皮质功能不全给予适当的激素补充。尿液稀释（透压200mOsm/l，而症状不严重）限水及密切观察症状严重（如癫痫发作或昏迷）时给予高张性盐水无神经系统症状限制水摄入是主要的治疗手段（最大限度1.2 mEq/l不补充1.82.0 mEq/l2 g MgSO4 IV1hr1.51.7 mEq/l4 g MgSO4 IV2hr2hr，同时通知上级医师4、钙钙离子补充方法血钙离子浓度补充方法6.07.5 g/dl检查游离钙游离钙6.0 g/dl不补充游离钙30分钟4.15.9 g/dl葡萄糖酸钙2 g IV30分钟4 g/dl葡萄糖酸钙2g IV30分钟 通知上级医师ICU医师必读之五呼吸管理1、氧疗氧疗的作用为纠正低氧血症。ICU的病人在首次进行氧疗时应给予高浓度的吸氧，随后根据氧饱和度及血气分析监测调整。很多时候通常过度强调了高浓度吸氧中枢呼吸驱动以及肺功能的不利影响，但作为ICU医师应当时刻记住：缺氧要比CO2蓄积更危险。对于缺氧的病人，纠正氧债，防止心跳骤停要比预防氧中毒更为迫切。面罩吸氧要比鼻导管更可靠，但后者更易耐受。目前所用的吸氧面罩大多是低流速供氧，吸氧浓度不恒定，最大可靠达60%，接有储氧袋时超过60%。常用吸氧浓度计算公式：吸氧浓度=氧流量4+21%。这一公式并不准确，准确的计算公式是：吸氧浓度=100%氧浓度+21%（病人吸气流速-氧流量） 病人吸气流速100由上可见越是呼吸急促其吸入氧浓度越低。2、机械通气机械通气治疗的指征应用通气治疗最主要的指征是病人自主呼吸不足以维持生命，但呼吸系统障碍并非唯一的适用指征