（医学课件）流行性出血热

肾综合征出血热Hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,1,病毒性出血热viralhemorrhagicfever广泛流行于亚欧尤我国Europe,FarEast,China自然疫源性疾病(鼠传)Zoonosis,spreadbyrodents包括：我国的流行性出血热、俄罗斯的出血性肾炎，朝鲜出血热，欧州的流行性肾病和南斯拉夫的流行性肾炎等。1982年WHO：统称为肾综合征出血热。,概述,2,临床主要表现：发热、充血出血、低血压休克及急性肾功能衰竭。典型病例呈五期经过，基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害，肾的病变最显著。,3,一、病原学,病原体：汉坦病毒属于布尼亚病毒科（Bunyaviridae）汉坦病毒属（Hantavirusgenus,HV负性单链RNA病毒。10个血清型，我国主要为汉坦病毒（型）、汉城病毒（型）。对热、酸、消毒剂、紫外线敏感。,4,病毒一般生物学特性,形态学呈圆形或椭圆形有双层包膜，外膜有纤突直径78210nm，平均122nm毒粒由三部分构成核壳体囊膜短丛状纤突。,5,二、流行病学,宿主动物和传染源有66种脊椎动物，我国53种，鼠猫狗免。黑线姬鼠农村野鼠型出血热；褐家鼠家鼠型出血热；大林姬鼠林区。人不是主要传染源。,6,Reservdirs,流行性出血热的主要宿主动物,黑线姬鼠,褐家鼠,7,、传播途径transmission,动物源性rodentperson呼吸道airbornetransmissionbydustparticlesinfectedwithrodentsecretions(Lab.Biosafety)消化道fecal-oralroute接触rodent-humancontact虫媒传播blood-suckingarthropods垂直传播verticaltransmission,8,、易感性crowdsusceptibility,人群普遍易感bothsexesandallagegroupsareinvolved隐性感染率：2.5%-4.3%covertinfectionrates:2.5%-4.3%,9,流行特征epidemicfeatures,地区性regionaldistributionChina,Russia,KoreaandFinlandrural,associatedwithforestryoragriculturalpursuits季节性seasonalityfallpeakwithApodemus(Nov.toJan.,latefall)springpeakwithRattus(Mar.toMay,earlysummer)周期性periodicityseveralyearsinserologicgroup人群分布occupationalexposureyoungmalefarmersandworkersdependonlyonrodent-humancontactopportunities,10,野鼠型家鼠型传染源黑线姬鼠，大林姬鼠褐家鼠发病地区农村，林区，垦区城镇及郊区流行类型散发为主，局部点状可爆发，亦有点状发病季节秋末冬初，初夏35月（111，57）为小高峰病情典型，较重轻，不典型病死率高（310%）低（0.33.5%）隐性感染低，抗体滴度低高，滴度高,11,HFRS的世界分布图,12,中国的HFRS疫情分布,13,人群分布：我省以3050岁青壮年为主，64.8%，农民81.69%，男女1：0.4，巨，绍，台，宁，丽占全省总数的75.74%，开化，龙泉，新昌，诸几，嵊州，缙云发病率10/10万,14,浙江省：86年13200例27.04/10万死亡99年2230例4.99/10万16例（0.72%）00年1507例3.36/10万9例（0.60%）,15,三、发病机制pathogenesis,病毒血症期与相应的中毒症状不同的血清型所引起临床症状轻重不同几乎所有脏器均能检出EHFV抗原人骨髓细胞和血管内皮细胞体外感染出现病变,、病毒直接作用virusdirectinvasion病毒主要在血管内皮细胞内复制,16,发病机制pathogenesis,免疫复合物引起损伤：型变态反应其它免疫反应：、型变态反应,、免疫作用immune-mediatedorigin,、各种细胞因子和介质作用,IL-1、TNF、TXB2、AT-II,17,呼吸道、消化道、接触、虫媒、母婴,人（青壮年）,全身性、广泛性、小血管病变,脆性增加、麻痹性扩张、通透性增加,血浆外渗,血液浓缩、有效血容量减少,血压下降,病毒血症,充血,出血,肾血流量减少,肾小球滤过率下降,原发性休克,急性肾衰,病毒,发热,病毒直接作用，免疫损伤，细胞因子,水肿,HFRS病理变化与临床表现关系,18,休克机制shockpathogenesis,原发性休克primaryshock(3-7d)1.血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降substantialcapillaryleakageleadstoextravasationofplasmaandhypovolemicshockcharacterizes2.血液浓缩-血粘度升高-DIC，有效血容量不足anelevatedhematocritcharacterizesandhemoconcentrationleadstodisseminatedintravascularcoagution,19,休克机制shockpathogenesis,继发性休克seconaryshock(afteroliguricphase)1.大出血uncontrolledhemorrhage2.水盐失衡disturbancesofhydro-dielectric3.继发感染secondaryinfection,20,出血机制bleedingpathogenesis,1.血管受损vasculardamage2.血小板质与量异常thrombocytopenia3.凝血机制异常consumptioncoagulopathy(DIC),21,22,出血的机制,发热期皮肤出血点：毛细血管受损、血小板减少、血小板功能异常低血压休克至多尿早期：DIC血小板减少、血小板功能异常肝素类物质增多尿毒症,22,急性肾功能衰竭机制acuterenalfailurepathogenesis,肾血流不足insufficientbloodsupply肾免疫损伤immunedamage肾间质水肿和出血interstitialedema&hemorrhage肾缺血性坏死necrosisR-A-A-S激活disorderofR-A-A-S肾小管管腔阻塞renaltubulesblock,23,2病理解剖pathology（1）血管基本病变是小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死。（2）肾病变最显著，充血，水肿，出血，变性。（3）心右心房内膜下广泛出血。（4）脑垂体及其他脏器脑垂体肿大，充血、出血、坏死。后腹膜、肝、胰、脑实质、肺、肠亦有病变。,24,肾组织病理图像,LM448,（A）肾小球普通呈凝固性坏死，上皮细胞与管壁基底膜分离；（B）坏死的上皮细胞核破碎，溶解消失，细胞结构和细胞境界模糊不清。,同上图，示肾小球坏死残留少量血管襻支架，呈空网样结构，鲍曼氏囊破坏。,25,脑组织病理,流行性出血热患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）,EHF患者死亡后尸检脑图像,26,肺组织病理,EHF患者死亡后的肺组织病理图像,流行性出血热患者，女，27岁，发病一周后死于肾衰竭。死后尸检肺组织以10福尔马林固定，石蜡切片，HE染色。,（A）肺水肿，肺泡扩大；（B）细支气管壁粘膜上皮细胞坏死脱落掉入管腔；（C）肺泡壁上皮细胞部分坏死。,LM175,27,肺组织病理,EHF患者死亡后的肺组织病理图像,流行性出血热患者，女，35岁，发病一周后死亡。尸检肺组织以10福尔马林固定，石蜡切片，HE染色,（A）肺水肿，肺泡扩大，充满水肿液；（B）肺出血，肺泡内充满红细胞；（C）肺泡壁呈凝固性坏死；（D）肺泡壁及肺泡腔内有嗜中性白细胞浸润,LM175,28,肺组织病理,肺泡壁毛细血管扩张充血（a)；肺泡及细支气管出血充满细细胞（bc)；邻近肺泡呈代偿性肺气肿，肺泡腔扩大，泡壁变薄或断裂(d)；细支气管悻周围有少数淋巴细胞浸润。,流行性出血热病毒感染黑线姬鼠14天后的肺组织石蜡切片，HE染色,LM175,29,四、临床表现,潜伏期446天，一般12周，典型临床表现分为5期，轻型可有越期，重型可有叠期。,30,四、临床表现clinicalcourse,典型病例五期经过发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期非典型和轻型病例：越期现象重症病例：重叠现象,31,、发热期febtilephase,3-7d,一般小于10天，发热头痛象感冒，颈红脸红蛋白尿，腋下粘膜出血点，热退病重尿量少。全身中毒症状：体温、热程与病情成正比，重症热退病重poorprognosiswithtemperaturefalls。中毒症状表现为：“三痛”与全身痛，消化道症状亦可有腹痛，神经系统嗜睡，烦躁，谵妄，抽搐等表现。headache,ocularandbackpain,generalizedmyalgia，消化道症状、呼吸道症状、精神神经症状symptomsinalimentaryandrespiratorytract,mentaldisorder,32,毛细血管损害：“三红”及酒醉貌、粘膜充血erythematousspreadingtoface,neckandupperthorax，出血倾向、DIC及充血、渗出水肿petechiae(softpalate,axillaryfolds,thoraxandback)重者洒醉貌。漪涟波，金鱼眼。抓痕样出血点。早期肾损：尿检蛋白尿、管型、血尿，少尿倾向，肾区扣痛。renalfunctiondeteriorates，,33,流行性出血热患者，男34岁，发病后第二天，左眼球结膜明显出血。,眼结膜出血,发热期,34,流行性出血热患者，女，31岁，发病后第四天，面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（所示）,胸壁皮肤呈搔抓出血,发热期,35,36,肾综合征出血热病人酒醉貌,37,低血压休克期hypotensivephase：第46病日，迟者第89日，一般持续13天，长者6日以上。发热期末或热退时发生。除休克症状外，其他症状加重，顽固性休克时可出现DIC，ARDS，脑水肿，广泛出血，急性肾衰。,38,3.少尿期oliguricphase：发生于第58病日，短者1日，一般25日，长者10日以上。2000ml,氮质血症未改善，症状仍重），多尿后期（3000ml,氮质血症，症状好转，一般40008000ml,少数15000ml以上，易继发休克，水电紊乱）。尿量回升突然增多，轻症，5001000ml后不回升，肾损重，预后差。,42,5.恢复期convalescentphase：尿量恢复至2000以下，精神、食欲基本复常。后遗症：高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体功能减退,43,入院定度（轻、中、重）,出院分型（轻、中、重、危重与非典型）,分型依据体温、中毒症状、出血、休克与肾功能损害程度,44,T中毒症状少尿无尿休克尿蛋白不典型5d2d难治性各种严重并发症,45,五、实验室检查,血常规检查：与病情相关。第3日起WBC1530109/L，亦有50100109/L，类白血病反应。初期增多，45日后，M增多，出现异淋。PLT第2日起下降。,46,异型淋巴细胞,47,2尿常规：第2日起有蛋白尿，一日内变化大，故逢尿必查。第4日有3+4+，部分有膜状物。可有管型和RBC。膜状物为大量蛋白和脱落上皮、凝血块的凝聚物。粪常规：（）或黑便。,48,3生化检查：BUN、Cr增高，代酸呼碱多见，血钾发热休克期低，少尿期高，多尿期又低。血钠氯钙降低。4凝血功能：PLT少，功能下降。可出现DIC,49,5免疫学检查：特异抗体IgM1：20,IgG1:40为阳性。1周后4倍以上增高有意义。特异性强，敏感性高。6其他：ALT增高，EKG异常等。,50,六、并发症,腔道出血：常见大呕血，便血，咯血致继发休克。腹腔、鼻腔、阴道出血亦常见。中枢合并症：脑炎、脑膜炎，脑水肿，颅内出血，蛛网膜下腔出血。,51,肺水肿：ARDS和心衰性肺水肿。其他：继发支气管炎、肺炎，尿感，自发性肾破裂，心肌及肝脏损害。,52,七、诊断与鉴别诊断,初步诊断：流行病学：流行季节，野外作业留宿史，与鼠类接触史临床表现：-发热后症状加重-三症状、三痛、三红（酒醉貌）-出血-肾脏损害-五期经过实验室检查：血WBC，异淋，血小板，蛋白尿，尿中膜状物等确定诊断：初步诊断+免疫学检查阳性结果,53,鉴别诊断：发热期与上感及流感，败血症、胃肠炎、菌痢；休克期与流脑，出血时与钩体，PLT减少疾病；少尿与其他原因肾衰，腹痛与急腹症，腹水。,54,八、治疗,强调综合治疗。三早一就（发现，休息，治疗，就近）。早期抗病毒及免疫调节，中晚期对症治疗，把好三关（休克，出血，肾衰）。,55,发热期治疗：（）抗病毒4日内可给病毒唑（ribavirin）针，1g+10%GS500mlivgttqd35d。（）改善中毒症予一般治疗及对症治疗，不能用强而大量的退热药。中毒症状明显时可用Dxm510mg。（）液体治疗液量为尿量（大汗、吐泻）+1000ml平衡盐和葡萄糖液。补充VitC，发热后期可给20%甘露醇125250ml，以提高渗透压，减轻外渗和组织水肿。（）抗DIC低右，丹参，肝素。,56,低血压休克期治疗：以补充血容量为主。（）补血容量早期、快速、适量为原则，争取4小时内稳定血压。晶胶结合。平衡盐液，低右，血浆，白蛋白，不宜用全血。（）纠酸补充5%碳酸氢钠溶液。（）血管活性药及皮质素应用补液、纠酸后血红蛋白已复常，强心等后，血压仍不稳，可给多巴胺1020mg,山莨菪碱（654-2）1020mg,，Dxm1020mgivgtt。,57,补扩容、纠酸、血管活性药与激素,液体疗法,早期、快速和适量,累积外渗液量的估算,继续外渗的计算,晶三胶一、胶不过千,58,少尿期治疗稳、促、导、（放）、透（1）稳定内环境：要与肾前性少尿鉴别，尿比重1.2，尿钠10:1，可补电解质液5001000ml(小心),或甘露醇100125ml,看尿量有否增加。3小时内尿量少于100ml,为真少尿，应严格控制液量。器质性少尿补液量为前日出量+500700ml。除补碱外，主要补高渗葡萄糖。同时