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抗菌药物制度修订(xx) 01处方管理办法 一、国家卫生部xx年2月14日发布的处方管理办法，并结合我院的实际情况，修定了石嘴山市第三人民医院（平罗县人民医院）处方管理办法（修订时间xx年8月）。 二、本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。 处方包括医疗机构病区用药医嘱单。 因此病区用药医嘱单也必须按照处方开具标准，正确书写。 本办法适用于全院所有与处方开具、调剂、保管相关的医务人员。 三、处方书写应当符合下列规则 1、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名盖章并注明修改日期。 2、每张处方仅限于一名患者的用药。 3、根据具体情况，西药和中成药可以分别开具处方，中药饮片应当单独开具处方。 4、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品（指具体品种数）。 5、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 6、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 四、处方中各项内容要填写完整，不得缺项。 （一）前记包括费别（医保和非医保）、患者姓名、性别、年龄、科别、开具日期、门诊号或住院病历号、临床诊断等。 1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 3、临床诊断必须用中文名称，特殊情况下，可以使用英文名称。 4、门诊号应按照每日患者的就诊顺序填写。 5、麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，或代办人姓名、身份证明编号。 本院麻醉药品种类有芬太尼注射液、盐酸吗啡注射液、吗啡控释片、盐酸哌替啶注射液、盐酸哌替啶片、瑞芬太尼注射液、舒芬太尼注射液、盐酸麻黄碱注射液等。 本院第一类精神药品有盐酸氯胺酮注射液等。 本院第二类精神药品有地西泮片、地西泮注射液、艾司唑仑片、咪哒唑仑注射液、苯巴比妥注射液、佐匹克隆片、地佐辛注射液等。 （二）正文以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。 1、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 临床常用的西药药品通用名称要依照卫生部xx年3月26日发布的处方常用药品通用名目录。 医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。 医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方（目前尚未公布）。 2、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 3、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。 剂量应当使用法定剂量单位，不得省略剂量单位重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。 4、开具处方时，药品名称后必须写明剂型。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 5、药品规格和数量要分别写清楚，对数量为“1”的可只写规格，对数量为“2”以上的必须写清药品规格和数量。 如“0.5克1支”可省略写为“0.5克”；而“0.5克2支”就不能省略，也不得缩写为“1克”。 （三）后记医师签名并加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名并加盖专用签章。 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 五、处方颜色开具处方时，要按照药品的分类，正确选择处方。 1、普通处方的印刷用纸为白色。 2、急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。 3、儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。 4、麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。 5、第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。 六、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 七、处方开具当日有效。 特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 八、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 九、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。 病历中应当留存下列材料复印件 1、二级以上医院开具的诊断证明； 2、患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件； 3、为患者代办人员身份证明文件。 十、除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。 十一、处方用量 1、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；但是为了方便患者取药和用药安全，应尽可能做到包装完整，因此医师可以开具最小包装量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。 2、为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；口服等其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。 3、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；口服等其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。 4、第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；但是为了方便患者取药和用药安全，应尽可能做到包装完整，因此对包装量不超过20片（粒）的药品，医师可以开具最小包装量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。 5、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；口服等其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。 十二、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。 十三、药师对麻醉药品和第一类精神药品处方，要按年月日逐日编制顺序号。 十四、药师必须认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。 药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。 药师调剂处方时必须做到“四查十对”查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 十五、药师对处方用药适宜性必须进行审核，审核内容包括 1、按照药品说明书规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 2、处方用药与临床诊断的相符性； 3、剂量、用法的正确性； 4、选用剂型与给药途径的合理性； 5、是否有重复给药现象； 6、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； 7、其它用药不适宜情况。 十六、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。 药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师。 各调剂部门的负责药师对每日审核、筛查出的不合格处方必须登记记录，报告质控办。 十七、医院建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。 02药品处方资格认定制度 一、医务部根据相关法律法规对临床医师的药品处方权进行认定。 并将本人签名式样和专用签章药房留样。 1.取得执业医师资格的本人提出申请并由科室主任同意，医务部审核合格后，组织进行处方权限的考核。 2.考核合格后，并将本人签名式样和专用签章药房留样。 二、凡具有执业医师资格的进修学习人员的药品处方权及有效期限由医务部认定，并将本人签名式样和专用签章药房留样。 三、经市级以上卫生主管部门或授权的医院医务部门考核合格的本院执业医师具有麻醉药品、第一精神药品处方权。 四、通过本院医务部培训并考核合格的执业医师均具有第二类精神药品处方权。 五、抗菌药物处方权医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。 特殊使用级抗菌药物处方权由副主任及以上医师开具，限制使用抗菌药物由主治医师及以上开具。 03处方调剂管理制度 一、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。 二、药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。 药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。 三、具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。 四、药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。 五、药师应当按照操作规程调剂处方药品认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。 六、药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。 七、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。 八、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。 药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。 九、药师调剂处方时必须做到“四查十对”查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 十、药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。 十一、药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。 十二、药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。 04抗菌药物临床应用管理办法 一、抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物安全、有效、经济使用为目的，对医院抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展的各种监督管理、教育培训、技术支持与持续改进工作。 二、抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。 三、制定抗菌药物临床应用管理实施细则，对临床应用的抗菌药物实行分级管理，建立抗菌药物临床应用评估与持续改进制度。 临床医师应用抗菌药物时需按平罗县人民医院抗菌药物分级管理办法有关规定，严格按照处方权限应用抗菌药物。 四、抓好抗菌药物临床应用相关学科的建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。 五、建立并完善抗菌药物管理组织。 在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。 日常工作由医务部负责。 六、临床医师应严格按照平罗县人民医院抗菌药物临床应用基本原则、平罗县人民医院抗菌药物管理实施方案有关规定，合理应用抗菌药物。 七、按照卫生和计划生育委员会及区级抗菌药物临床应用监测网有关要求，开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。 对本院抗菌药物使用的趋势进行分析研究，对抗菌药物不合理使用现象应当及时采取有效的干预措施。 八、按照卫生部及省级细菌耐药监测网有关要求，开展细菌耐药监测工作，对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 九、按照平罗县人民医院药品用量动态监测和超常预警制度对抗菌药物用量进行动态监测及超常预警，对符合停用条件的抗菌药物进行停用。 十、充分发挥医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物管理工作组的作用，对全院抗菌药物的合理应用进行管理与督查；组织抗菌药物合理应用的培训、教育与考核；每季度对医院抗菌药物的应用情况进行分析、研究、总结，对抗菌药物的合理应用及停用提出建议。 十一、建立抗菌药物临床应用逐级排序、公示和诫勉谈话制度。 对医院、科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排序，并按照排序结果分别召集排名靠前的科室负责人和医师进行诫勉谈话，对排名情况和相关数据进行公示。 05抗菌药物临床应用基本原则(见xx版抗菌药物临床应用指导原则)05抗菌药物临床应用基本原则(见xx版抗菌药物临床应用指导原则)06抗菌药物分级管理办法 一、抗菌药物分级原则抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。 （一）非限制使用级抗菌药物。 经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 （二）限制使用级抗菌药物。 与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。 （三）特殊使用级抗菌药物。 具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的抗菌药物。 二、抗菌药物分级使用管理（一）抗菌药物选用原则 1、临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。 2、预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。 （二）抗菌药物处方权的获得及处方权限医务部按规定的培训内容对我院执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理知识的培训。 1、执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。 2、中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。 3、临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。 临床使用特殊使用级抗菌药物时，应当经我院抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意签字后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。 门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。 特殊使用级抗菌药物会诊人员，由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性专业的副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗菌药物专业的临床药师担任。 4、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并应做好相关记录。 （三）临床各科室应根据医院抗菌药物分级管理办法，制定本科室的分级管理措施，责任落实到每一位医师。 三、抗菌药物分级管理目录我院抗菌药物分级管理目录根据卫生部公布的目录制定。 (xx年抗菌药物临床应用管理实施方案)07抗菌药物临床使用管理实施细则 一、抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物安全、有效、经济使用为目的，对医疗机构抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展的各种监督管理、教育培训、技术支持与持续改进工作。 二、组织机构及职责为加强抗菌药物临床应用管理，在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成，日常工作由医务部门负责。 抗菌药物管理工作组组成组长王久林副组长杨生堂成员王金立、孙建勤、侯刚、乔阳、童锋、马小花、邵艳珍、王睿芳、张淑萍、熊陈、俞翠玲、曹东、田兴珍、魏亚宁、王军秘书侯刚、王睿芳抗菌药物管理工作组职责（一）贯彻执行抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。 制定我院抗菌药物管理制度，并监督实施。 （二）制订我院抗菌药物供应目录、抗菌药物临床应用相关文件并组织实施。 （三）对我院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据，提出干预和改进措施；（四）对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。 三、各部门职责（一）医务部 1、负责并组织专家对抗菌药物合理应用的会诊指导与监督管理工作。 2、组织对全院医务人员抗菌药物合理应用相关知识的学习、培训和考核。 3、组织检查和评价临床抗菌药物的使用情况。 （二）药剂科 1、积极配合临床和各职能科室做好抗菌药物临床应用和管理工作。 2、及时为临床医务人员提供抗菌药物临床应用和管理的有关信息。 3、提供医院单品种用药总量监控公示情况、医师用药情况、医师合理用药评价的相关数据及分析报告。 4、设置抗感染专业临床药师，组织临床药师参与临床合理使用抗菌药物的相关工作，对抗菌药物临床应用情况提出书面反馈意见。 5、每月（季）负责对以下工作内容上报工作 （1）全院抗菌药物临床使用情况分析； （2）门诊处方使用抗菌药物的点评及情况分析； （3）住院用药医嘱中使用抗菌药物的点评及情况分析；（三）检验科 1、每月将各临床科室标本送检率、院内感染的病原菌分布及药敏情况报送医务部、医院感染管理科、药学部。 2、对住院病人的细菌培养及耐药情况按月、季做详细监测分析，并将常见致病菌（如革兰阴性杆菌中包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，革兰阳性球菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌等）的耐药情况及时报告给医务部、医院感染管理科。 （四）医院感染管理科 1、定期到检验科了解细菌培养情况，及时了解医院感染动向，并将耐药菌情况及时向临床医生反馈。 2、每季度将医院病原学监测和耐药情况进行分类、统计、分析，并根据病原菌变迁、耐药现象与抗菌药物应用情况，提出对抗菌药物应用品种的干预措施。 （五）临床科室各临床科室成立由科主任负责的抗菌药物管理小组，科主任及医疗组长定期检查本科、本组使用菌药物的医嘱，及时发现抗菌药物使用不合理之处，予以指导和组织整改。 临床科室抗菌药物管理小组每月要对本科室20%医师应用抗菌药物的病历进行评价。 汇总被评价医师抗菌药物应用合理率，经科主任审核签字后，在次月的10日前，送交医务部备案。 四、加强抗菌药物遴选、购用的管理（一）严格执行处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、中国国家处方集临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购的管理。 （二）抗菌药物由药学部统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部采购供应的抗菌药物。 （三）按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。 优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。 （四）医院定期对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。 严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素类（含复方制剂）抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。 （五）建立抗菌药物遴选制度。 1、根据临床需要，需变更已列入医院采购目录以内抗菌药物品种、品规和生产企业者，由临床科室提交申请报告，经药学部提出意见后，报医院抗菌药物管理工作组审议。 抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。 但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。 2、因临床特殊需要，需长期应用的抗菌药物品种、规格超出医院抗菌药物采购供应目录者，由抗菌药物管理工作组进行论证、报药事管理与药物治疗学委员会审核同意，并向卫生厅提出申请，经卫生厅核准同意后，按遴选程序引进。 3、因特殊感染患者治疗需要而临时使用医院采购目录以外抗菌药物的，启动临时采购程序。 临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部临时一次性购入使用。 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序次数不超过5次。 如果超过5次，要讨论是否列入医院抗菌药物采购目录内。 但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。 严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。 五、严格落实抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物临床应用管理办法的规定，制定我院的抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。 按照抗菌药物临床应用指导原则，制定使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。 全院临床医师经过抗菌药物临床应用培训考核合格后，医院根据其职称和工作需要授予相应级别的抗菌药物处方权。 医院对抗菌药物实行三级管理非限制使用抗菌药物、限制使用抗菌药物、特殊使用抗菌药物。 非限制使用抗菌药物由住院医师及以上专业技术职务任职资格的人员根据诊断和患者病情开具处方；限制使用抗菌药物由主治医师及以上专业技术职务任职资格的人员开具并有相关医疗文书记录和签名；特殊使用抗菌药物临床应用应具有严格临床用药指征或确凿依据，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具，并有相关医疗文书记录和签名，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并应做好相关记录。 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染/肝病科、呼吸内科、重症医学科等专业具有高级专业技术职务任职资格的医师和临床药师担任。 委员会抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具，并有相关医疗文书记录和签名，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并应做好相关记录。 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染/肝病科、呼吸内科、重症医学科等专业具有高级专业技术职务任职资格的医师和临床药师担任。 六、加强氟喹诺酮类药物的临床应用管理（一）须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征。 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。 （二）外科围手术期预防用药应严格控制使用。 （三）对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 七、加强对执业医师和药师进行规范化管理相关文件要求内容和抗菌药物使用知识的培训。 执业医师经考核合格后方能取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后方能取得抗菌药物调剂资格。 抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核内容应至少包括（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、中国国家处方集、抗菌药物临床应用指导原则（xx年版）等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床使用及管理制度；（三）抗菌药物临床应用指导原则；（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（五）抗菌药物不良反应的防治。 十三、加强临床药师制试点工作临床药师要根据卫生部相关文件要求参加临床科室日常性医疗查房和会诊工作，参与临床药物治疗和围手术期的抗菌药物预防性应用指导，审核用药医嘱或处方，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。 十四、利用医院信息化建设平台，加强抗菌药物应用信息化管理积极利用我院电子病历和HIS系统电子医嘱，促进我院抗菌药物合理使用的信息化管理。 实施特殊使用级抗菌药物处方或医嘱审核监测、抗菌药物用药医嘱时限监控系统等手段，加强对抗菌药物应用的监管。 十五、建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度根据卫计委相关文件要求，对临床科室抗菌药物的使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室负责人进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。 08围手术期预防应用抗菌药物管理规定 一、外科手术预防用药的目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 二、外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 （一）清洁手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。 手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药 1、手术范围大、时间长、污染机会增加； 2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； 3、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； 4、高龄或免疫缺陷者等高危人群。 （二）清洁-污染手术上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 （三）污染手术 1、由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。 此类手术需预防用抗菌药物。 2、术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 三、外科预防用抗菌药物的选择抗菌药物的选择视预防目的而定。 （一）预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。 预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本院细菌耐药状况选用品种，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。 （二）预防性应用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 （三）手术时预防用抗菌药物的选择，可参照卫生部公布的常见手术预防用抗菌药物表（附件），也可根据医院的实际情况适当调整。 四、外科预防用抗菌药物的给药方法接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药或麻醉诱导时开始给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。 如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可手术中给予第2剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。 接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术可依据患者情况酌量延长。 对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 五、围手术期预防用抗菌药物合理性评价（一）抽查方法:每月抽查出院病历每个科室5份，对抗菌药物的使用情况进行点评。 （二）检查项目:预防用抗菌药物有无指征、抗菌药物种类的选择、用药时间、用药疗程、给药剂量和给药途径是否恰当、药物更换有无依据，联合应用有无明确指征等项目进行检查，按照卫生部抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物临床应用指导原则（xx年版）、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知及区卫生厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知的有关要求判定合理性。 （三）评价标准:参照抗菌药物临床应用指导原则（xx年版）常见手术预防用抗菌药物表09抗菌药物处方专项点评制度 一、抽样方法医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评工作。 每月选择全院部分具有抗菌药物处方权医师（数量不低于25%）重点进行检查。 每名医师的处方或医嘱不少于50份，重点抽呼吸内科、重症医学科、外科等临床科室以及I类切口手术和介入医学科医师处方。 二、点评内容（一）病区医嘱抗菌药物专项点评 1、临床科室抗菌药物管理小组每月要对本科室20%医师应用抗菌药物的病历进行评价，汇总被评价医师抗菌药物应用合理率。 2、医务部组织相关人员对各科室上报的数据进行抽查，结果报抗菌药物管理工作组。 （二）门诊处方抗菌药物专项点评处方点评小组对5%的具有抗菌药物处方权医师所开具的门诊处方进行点评，每名医师不少于50份处方（如不足50份，按实际份数计算），填写门诊处方抗菌药物合理性评价表（附件三），统计相关医师的抗菌药物使用合格率，按月汇总点评结果后上交医务部。 三、监督管理根据处方点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报、问责，对其所在科室的科主任提出警告，并将点评结果纳入科室医疗质量、绩效考核以及职称晋升、评优选先体系中。 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人绩效中扣除）；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权并处以超常处方药费罚款（从责任人绩效中扣除）。 10细菌耐药性监测管理办法 一、各临床科室要重视病原微生物检测和药敏试验的送检工作。 严格按照抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物临床应用指导原则（xx年版）要求，根据药敏试验结果和细菌耐药情况，选用抗菌药物。 各临床科室标本送检率应为100%。 二、检验科要对患感染性疾病患者的标本进行病原菌的分离、鉴定及药敏试验，并及时报告细菌培养、药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。 三、加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，发现1例，及时书面通知医院感染科和医务部。 发生多重耐药菌感染的暴发时，感染科应当按照医院感染管理办法的规定进行报告 四、医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物合理应用专家委员会根据细菌耐药情况对相关抗菌药品品种进行重点监控，必要时对医院抗菌药物分级目录进行调整，保证患者用药安全、有效、经济。 五、逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报本院医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 六、违反本规定的科室和当事人，将根据医院有关规定处理。 11抗菌药物采购供应目录调整办法 一、严格控制抗菌药物品规数量抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。 二、抗菌药物品种清退原则（一）存在安全隐患、疗效不确定、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。 （二）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物品种。 （三）纳入基本药物使用和管理但未中标的抗菌药物品种。 （四）临床上用量较少的抗菌药物品种。 三、抗菌药物品种遴选原则（一）优先选用安全、有效、经济、临床需要且广泛应用的抗菌药物品种。 （二）优先选用抗菌药物临床应用指导原则（xx年版）文件中关于外科围手术期推荐使用的抗菌药物品种。 （三）优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。 四、抗菌药物遴选程序（一）抗菌药物品种的遴选 1、选择临床应用抗菌药物较广的科室（呼吸科、重症医学科、普外科、骨外科、胸外科、妇产科、小儿内科）的相关专家组成专家组，根据抗菌药物清退、遴选原则及卫计委规定的品种分布要求，结合医院临床用药实际，初步拟定入围抗菌药物品种。 2、药事管理与药物治疗学委员会委员及抗菌药物管理工作组成员对临床专家初步拟定的抗菌药物品种进行讨论，进行必要的增减，确定35个抗菌药物品种，列入我院抗菌药物采购供应目录。 （二）抗菌药物品规的选择 1、列入我院抗菌药物采购供应目录的品种且符合“一品双规”者，原有生产厂家自然保留。 2、列入我院抗菌药物采购供应目录的品种，超出“一品双规”者，由药事管理与药物治疗学委员会委员及抗菌药物管理工作组成员对不同生产厂家的品规逐个审核，综合考虑质量层次、规格及临床用量等因素，在医院纪检部门的监督下，对不同厂家的品规进行投票确定我院继续保留的品规。 五、对我院确定的抗菌药物采购供应目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）按照规定向省卫计委备案。 12抗菌药物新药遴选和定期评估制度 一、遴选原则（一）抗菌药物遴选应优先选择安全、有效、经济、临床需要的抗菌药物品种。 （二）抗菌药物遴选应优先选择国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的品种。 二、遴选程序（一）根据临床需要，需变更已列入医院采购目录以内抗菌药物品种、品规和生产企业者，由临床科室提交申请报告，经药学部提出意见后，报医院抗菌药物管理工作组审议。 抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。 但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。 （二）因临床特殊需要，需长期应用的抗菌药物品种、规格超出医院抗菌药物采购供应目录者，由抗菌药物管理工作组进行论证、报药事管理与药物治疗学委员会审核同意，并向卫生厅提出申请，经卫生厅核准同意后，按遴选程序引进。 （三）因特殊感染患者治疗需要而临时使用医院采购目录以外抗菌药物的，启动临时采购程序。 临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部临时一次性购入使用。 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序次数不超过5次。 如果超过5次，要讨论是否列入医院抗菌药物采购目录内。 但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。 三、监测与评估（一）充分利用医院网络系统、抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，加强抗菌药物临床应用监测。 （二）结合处方点评，每季度分析我院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现下列情况之一时，临床科室、药剂科、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见 1、使用量异常增长且存