替罗非班ppt课件

鲁南恒康（盐酸替罗非班）中高危ACS患者临床应用,1,主要内容,抗血小板与急性冠脉综合征替罗非班药物治疗篇替罗非班用药时机篇关注PCI围手术期鲁南恒康临床应用,2,主要内容,抗血小板与急性冠脉综合征替罗非班药物治疗篇替罗非班用药时机篇关注PCI围手术期鲁南恒康临床应用,3,血小板与血栓的形成,4,ACS的病理生理,不稳定斑块,内皮功能不良,纤维帽变薄,炎症,血管痉挛,血流剪切力,大脂质核心,破裂,血栓,NSTE-ACSSTEMI,5,ACS临床诊断,6,在斑块破裂处纤维蛋白原通过血小板的GPIIb-IIIa受体相互交联,血小板,纤维蛋白原,斑块破裂,GPIIb-IIIa,富含血小板血栓在冠脉内形成部分堵塞,未堵塞管腔,血栓,动脉壁,非ST段抬高ACS病理生理,7,在斑块破裂处纤维蛋白网使聚集的血小板稳定,血小板,红细胞,纤维蛋白网,GPIIb-IIIa,血栓完全堵塞冠脉,ST段抬高MI病理生理,8,血小板在ACS急性期血栓形成中的作用,周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.,9,ACS冠状动脉血栓形成对血小板依赖更高,动脉血栓形成,静脉血栓形成,高流速、高度依赖血小板,低流速、对血小板依赖度很低,周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.,10,抗血小板治疗是ACS的基石,血小板聚集为血栓形成的前提和核心凝血系统激活的前提和核心没有血小板激活，就没有血栓形成抗血小板治疗：是ACS的首要治疗措施之一,11,ACS主要抗血小板药物,COX-1抑制剂：阿司匹林ADPP2Y12受体拮抗剂：氯吡格雷、普拉格雷及替格瑞洛GPb/a受体拮抗剂：阿昔单抗、替罗非班及埃替非巴肽,？,理想的抗血小板药物,1.抗血小板能力更强，起效更快，具有可逆性，停药后血小板功能迅速恢复；2.较现有治疗能降低死亡率、心肌梗死和血栓事件；3.使用氯吡格雷尚不能达到抗血小板作用的一些高危、左主干或三支血管都植入支架、心功能特别差的患者，可能是选择使用的药物。,12,GpIIb/IIIa受体拮抗剂,替罗非班作用于血小板聚集最终途径,13,GPb/a受体拮抗剂,14,替罗非班作用特点,15,16,主要内容,抗血小板与急性冠脉综合征替罗非班药物治疗篇替罗非班用药时机篇关注PCI围手术期鲁南恒康临床应用,CAPCS研究：药物保守治疗低危,2004-2005年，中国18个省51家医院2973例ACS患者，STEMI和NSTE-ACS分别占了43%和57%，超过2/3高危患者采用保守治疗。,高润霖等.中国ACS登记研究CPACS,17,18,EPICOR-Asia：ACS患者药物治疗比例很高,亚洲219家医院，入组患者12941例，STEMI占51.3%，NSTEMI占19.9%，UA占28.8%，中国107家医院参与，入组8229例（占63.6%）,韩雅玲，2014GW-ICC,19,2002年以来登记的6446例NSTE-ACS患者，按TIMI评分分为低危(0-2),中危(3和4)和高危(5-7)三组。再分为介入(n=1693)和非介入(n=4756)两亚组，评价其住院死亡率。,药物治疗的高危ACS患者院内死亡率高,血运重建,非血运重建,J.F.Santosetal.ESC2005,P0.05,20,ACS非血运重建抗血小板中国专家共识,中高危NSTE-ACS患者，尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病者，可在口服抗血小板的基础上，加用替罗非班作为初始治疗。不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPb/a受体拮抗剂，尤其是年龄75岁患者。GPb/a受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用，可以选择普通肝素或低分子肝素。出血危险较高的患者慎用或禁忌，应用GPb/a受体拮抗剂期间，检测血红蛋白和血小板计数。,2011年ACS非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识,国内指南和专家共识推荐,早期选择保守治疗的NSTE-ACS患者，如再次出现缺血症状、心力衰竭或严重心律失常，应当行冠脉造影检查（A）。行诊断性冠脉造影之前应当在阿司匹林和抗凝治疗的基础上加用GPb/a受体拮抗剂（依替巴肽或替罗非班）（aC）。,2012年中华医学会NSTE-ACS诊断和治疗指南,2013年替罗非班在冠状动脉粥样硬化心脏病治疗的中国专家共识,早期保守治疗的UA/NSTEMI患者，尽管给予氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗仍然有缺血症状复发，可在诊断性造影前给予替罗非班。,21,P=0.01,2Days,7Days,P=0.006,P=0.03,30Days,2.6,0.9,8.3,4.9,11.9,8.7,0,5,10,15,H(n=797),死亡/心梗(%),66%,43%,30%,PRISM-PLUS：替罗非班显著降低死亡/心梗发生率,T+H(n=773）,1570例采用药物保守治疗的NSTE-ACS患者，阿司匹林治疗基础上，随机分为肝素组和替罗非班联合肝素组，替罗非班联合肝素组能明显降低2天、7天和30天的死亡及心梗发生率，同时不增加出血风险。,NEnglJMed.1998;338:1488-1497.,22,PRISM-PLUS：联合肝素不会增加出血几率,23,96例NSTE-ACS老年患者，年龄61-85岁，阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素基础上，分为恒康组和对照组，恒康用法用量为：负荷量0.2g/kg/min，30min，维持0.05g/kg/min72h，能明显降低7天和30天的终点事件，同时不增加出血风险。,恒康明显降低NSTE-ACS患者终点事件,顽固性心绞痛/心梗/死亡（%）,临床心血管病杂志，2014，30（1）:31-34.,P0.05,恒康组,对照组,24,25,随机、平行对照试验,替罗非班联合瑞替普酶提高溶栓再通率,中国急救医学，2012，9（32）：786-789中国新药杂志，2013，13（13）：1552-1555,26,替罗非班联合瑞替普酶提高溶栓再通率,P=0.001,P=0.001,P=0.002,P=0.009,联合组,瑞替普酶组,N=62,N=61,27,替罗非班联合半剂量瑞替普酶溶栓治疗临床再通时间明显缩短，平均再通时间为43min，瑞替普酶组为77min。60-90min冠脉造影TIMI3级和TIMI2-3级联合组明显高于瑞替普酶组。两组轻中度出血无差异，住院期间死亡、心源性休克、心衰或肺水肿、室颤、房扑房颤、-度房室传导阻滞、心脏破裂及补救性PCI等临床事件无差异。,替罗非班联合瑞替普酶降低临床事件,P0.029,主要内容,抗血小板与急性冠脉综合征替罗非班药物治疗篇替罗非班用药时机篇关注PCI围手术期鲁南恒康临床应用,28,China-Peace研究：症状发作到入院时间较长,中国Peace回顾性AMI研究，162家医院（城市地区58家三级医院和5家二级医院及农村地区的99家县级医院），选取2001年、2006年及2011年3年期间13815份研究病例，症状发作到入院时间如图所示，单位（h）。,P=0.29,JingL,et.Lancet,2014,7,24.,29,30,EPICOR-Asia：患者症状发作到导管进入时间较长,EPICOR-Asia研究，从ACS症状发作到导管进入时间极为漫长，即使不用转院的病人，STEMI长达13.2h，NSTEMI为64.3h，UA为74h。院前抗血小板药物使用情况：阿司匹林（STEMI/NSTEMI/UA分别为7.9、5.9、1.6）氯吡格雷（STEMI/NSTEMI/UA分别为6.8、4.6、1.0）,韩雅玲，2014GW-ICC,31,中国心脏大会，（CHC2014）,CAMI研究：STEMI入院到急诊再灌注时间达标很低,中国109家医院参与，截止到2014年3月底16023例ACS患者，其中73.5%为STEMI，42.6%的STEMI进行急诊PCI治疗，10.3%进行了溶栓治疗。在接受再灌注治疗的STEMI中，入院到接受急诊PCI治疗（D2B）中位时间为165min，入院到溶栓（D2N）中位时间为130min，满足指南D2B90min和D2N30min的比例为24.3%和19.6%。,STEMI患者入院到再灌注时间指南达标率,替罗非班为挽救患者赢得了时间,中国ACS救治现状之一：就诊延迟，错失再灌注治疗的最佳时机比例较高。更高要求：现在不单单关注D2B时间，更多是FMC2B时间，对医疗体系提出了更高要求。抗血小板药物起效时间：起效时间的缩短对于挽救患者生命有着同样重要的作用，时间缩短意味着能够更好的保留心脏的功能，更能够缩短展开介入手术所需要的时间。,注：1.三种口服药物的起效时间为血小板抑制率达到50%的时间2.替罗非班5min血小板抑制率达到93%,32,NSTE-ACS患者用药时机指南推荐,33,34,上游应用替罗非班明显改善心肌灌注,随机、标签公开、单中心研究，93例高危、24-48h内行PCI的NSTE-ACS患者，阿司匹林和氯吡格雷基础上随机分为造影前替罗非班组、晚期替罗非班组及晚期阿昔单抗组，造影前替罗非班组可以改善其心肌灌注水平，减少有害心肌损害标记物释放，降低心肌损害程度，给高危患者带来更大获益。晚期替罗非班组获得和阿昔单抗相类似临床效果。,LeonardoBolognese,MD,etal.JACC,2006,47(3):522-28.,35,PCI的中高危NSTE-ACS尽早应用更多获益,随机、标签公开、多中心研究，286例初始选择PCI的中、高危NSTE-ACS患者，阿司匹林、氯吡格雷基础上，分为早期应用组（N=141例，造影前4h）和晚期应用组（造影结束、PCI前后出现血栓时），早期应用组能明显改善PCI术前TIMI血流分级，降低PCI术中血栓风险和PCI术后CK-MB升高幅度。,DayiHuetal.ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2013)40,289294,STEMI患者用药时机推荐,36,37,院前应用组明显降低30天复合终点事件,P=0.02,ON-Time2试验，984例直接PCI的STEMI患者，阿司匹林和氯吡格雷基础上，随机分配到院前高剂量替罗非班组（491例）或者安慰剂组（493例），安慰剂组补救性使用替罗非班。,VantHofAWetal.Lancet.2008;372(9638):537-546.,早期应用明显降低7天和1个月MACE,P=0.034,随机、标签公开的单中心研究，660例直接PCI的STEMI患者，阿司匹林和氯吡格雷基础上分为急诊室替罗非班组和补救性替罗非班组。,YuSongetal,JournalofInterventionalCardiology,2013,26(4):332-339,38,39,早期应用组并不增加出血风险,桡动脉组明显降低住院期间严重出血,P=0.04,股动脉组：严重出血有9例，2例颅内出血，7例穿刺部位出血，其中7例中有6例出现股动脉血肿伴有严重血红蛋白降低，有1例腹膜后出血。桡动脉组：穿刺部位没有出现严重出血，仅有2例其他部位的严重出血。,2006年-2012年瑞金医院612例直接PCI的STEMI患者的纵向研究，分为桡动脉穿刺组（n=298）和股动脉穿刺组（n=314），阿司匹林和氯吡格雷各300mg，急诊室给予替罗非班10ug/kg，维持量0.15ug/kg/m，普通肝素，APTT维持正常值2-3倍。,ChineseMedicalJournal2013;126(6):1063-1068,40,41,桡动脉组明显降低30天MACE,P=0.038,股动脉组：MACE31例，严重出血11例，较住院期间的9例增加2例股动脉血肿并伴有严重血红蛋白降低，其中5例因严重出血死亡。桡动脉组：MACE16例，严重出血仍为2例。桡动脉组30天的MACE获益主要源于股动脉组因严重出血出现的5例死亡。,结论：对于直接PCI的STEMI患者，早期应用替罗非班联合桡动脉穿刺较股动脉穿刺能降低严重出血事件，并且能降低30天MACE。,主要内容,抗血小板与急性冠脉综合征替罗非班药物治疗篇替罗非班用药时机篇关注PCI围手术期鲁南恒康临床应用,42,PCI(经皮冠状动脉介入治疗术),PCI已成为ACS治疗的重要手段发展迅速：卫生部数据，2011年全国PCI数量33万例，年增长率17%成功与风险并存PCI本身在解除冠脉狭窄的同时，球囊扩张和支架植入会挤压斑块，损伤血管内皮，激活血小板，导致血栓形成，增加围术期MACE，影响患者预后。,43,44,PCI围术期存在的问题和风险,慢血流/无复流急性/亚急性血栓MACE事件阿司匹林/氯吡格雷抵抗,PCI术后冠脉造影显示：无复流发生率为0.614%，一旦发生，会引起严重的后果：血压下降、心律失常，甚至室速、室颤，导致严重心血管事件。处理原则：预防重于治疗。,冠状动脉腔内成形术，李占全、吕树铮主编，2009.8,慢血流和无复流,45,46,PCI围术期发生率约为09.6%主要原因与患者临床状况、冠状动脉病变及PCI操作有关,PCI围术期急性和亚急性血栓,2009年经皮冠状动脉介入治疗指南,急性支架内血栓，PCI术后24h内,亚急性支架内血栓，PCI术后24h-30天,晚期支架内血栓，PCI术后30天-1年,47,行PCI的STEMI患者欧美指南推荐,48,行PCI的NSTE-ACS患者欧美指南推荐,49,早期介入治疗的UA/NSTEMI患者，如仅给予阿司匹林和抗凝治疗，建议在PCI前或PCI中选择替罗非班作为联合治疗；如果患者已接受双联抗血小板治疗，但存在下列高危因素，如肌钙蛋白阳性、糖尿病以及明显ST段下降，并且出血危险不高，可给予替罗非班。,替罗非班在ACS治疗的中国专家共识,STEMI患者接受直接PCI的患者，无论是否植入支架，出现下列情况建议给予替罗非班：血栓负荷重、血流慢、无复流或未接受足量有效双联抗血小板治疗；如无禁忌症，接受直接PCI的STEMI患者可常规给予替罗非班；,NSTE-ACS患者,STEMI患者,50,恒康有效预防PCI术中无复流,306例PCI患者，术前分为阿司匹林联合氯吡格雷标准抗血小板组（N=152）和阿司匹林、氯吡格雷联合恒康组，0.45ug/kg/miv30min，维持量：0.1ug/kg/miv24-72h。三联抗血小板可有效提高患者血管的TIMI2，3级血流，而且PCI术后达到TIMI3级血流者增多，在PCI术中出现无复流的机会明显减少，出血事件两组无差异。,双联组,三联组,51,恒康明显减少支架内血栓发生,支架内血栓（n）,P18y；纳入93例对阿司匹林、147例对氯吡格雷和23例对上述两种药物反应欠佳的患者，分为替罗非班组和安慰剂组。,Circulation2009；119:3215-3222,60,主要内容,抗血小板与急性冠脉综合征替罗非班药物治疗篇替罗非班用药时机篇关注PCI围手术期鲁南恒康临床应用,处方资料,商品名：鲁南恒康规格：盐酸替罗非班注射液(50ml:12.5mg)国家医保乙类,61,ACS,PCI术中,PCI术后,AMI、中/高危UA、NSTEMI,血栓负荷较重者慢血流、无血流者斑块负荷重，预扩后远端栓塞风险高者溃疡或瘤样扩张病变者,血栓形成风险高者：植入多枚支架、糖尿病、多支病变、长支架血小板增高症或者血小板功能亢进者,PCI术前,PCI术前及早强化抗血小板治疗，改善靶血管血流和心肌灌注，有利于减少PCI术后MACECABG术前2-4h停用,ACS应用范围,62,药代动力学特点,血浆蛋白结合率65%；稳态分布容积22-42L；T1/2约1.5-2.5h，需持续静滴维持疗效；持续静滴给药，1h达稳态；静脉注射5min，血小板抑制率90%；主要以原型经肾脏或胆汁（有肝肠循环）排泄，尿、粪排泄率分别为66%与23%；不同性别、种族，药动学未见明显差异。,63,恒康制备与合成已获国家专利,64,采用真空冷冻干燥技术，可有效避免药物在高温下降解，质量更加稳定,恒康冻干粉针工艺先进,65,66,内控标准高于国家要求,欣维宁：替罗非班氯化钠注射液（100ml:5mg）辅料：以氯化钠为等渗调节剂，柠檬酸缓冲盐为PH调节剂。缺点：稳定性差，PH值不稳定，溶液中易产生不溶性微粒等缺点，对患者的用药带来安全隐患。尤其是溶液中易产生的不溶性微粒，其进入毛细血管后会引起栓塞、肉芽肿等，严重威胁着人们的健康，因此国外注射液说明书中提到在使用时不要剧烈振摇，以免产生不溶性微粒。不方便运输和储存。,鲁南恒康：注射用盐酸替罗非班（12.5mg）优势：解决了手性中间体的消旋难题，确保了最终产物的光学纯度；原料药光学纯度99.5%以上，原料药异构体杂质少。冻干粉针低温、真空、质量稳定，便于运输和储存。,国内同类竞争品种,67,恒康配置及用法用量,配制方法：注射液用法：250ml大输液抽出50ml，将药物注入大输液用法用量ACS药物治疗者（NSTEMI/UA）负荷量：0.4ug/kg/min，30min（0.48Kg=ml）维持量：0.1ug/kg/min，48108hs（0.12Kg=ml）ACS介入治疗者（NSTEMI/UA/STEMI）负荷量：10ug/kg，静脉推注3min（0.2Kg=ml）维持量：0.15ug/kg/min，静脉泵入36h（0.18Kg=ml）,68,替罗非班中国专家共识推荐用法用量,静脉内给药：PCI患者：建议起始推注剂量10-25g/kg（3min内），维持滴速0.075-0.15g/kg/min，通常维持36h，可适当延长。非PCI患者：起始30min，滴注速度0.4g/kg/min，维持滴速0.10g/kg/min，维持48-108h。,冠脉内给药：PCI术中冠脉内推注10-25g/kg，可分次推注；维持滴速0.075-0.15g/kg/min，通常维持36h或适当延长。,69,GPIIb/IIIa受体拮抗剂冠脉内给药荟萃分析,20个随机对照试验，2494例STEMI患者，IC联合IV给药组1258例，单一IV给药组1236例。联合给药组在PCI术后TIMI3级血流、PCI术后TMP3级、ST段完全回落、1个月MACE、梗死面积变化均优于单一IV给药（P均0.05）。,25个随机对照研究，2516例患者，IC给予替罗非班与IV相比，Meta分析结果显示:IC组显著增加PCI术后TIMI3级血流比率（P=0.0001）；PCI术后1周心脏超声评价两组LVEF，IC组较IV组平均增加2.69（P=0.04）；IC组更能有效降低